KASUS DENGAN HIV/AIDS

Kunjungan : 10 Janunari 2020 Pukul : 09:00 Wib

Tn.Y umur 19 tahun di rawat di Rumah Sakit karena diare sejak 1 bulan yang lalu di karenakan
tak sembuh-sembuh meskipun sudah berobat ke dokter. Keringatan pada malam hari, dan kadang
demam dan tubuh terasa lemah. Tn.Y adalah seorang mahasiswa, yang memiliki pergaulan yang
sangat bebas. Hasil foto thorax di temukan pleural effusi kanan, hasil laboratorium sebagai
berikut : Hb 11 gr/dL, leukosit 20.000/Ul, trombosit 160.000/UL, konjungtiva anemis. TTV :
TD=90/60mmHg, S=38ºC, N=110x/menit, RR=16x/menit. Diagnosa medis HIV Positif.
 FORMAT PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Tn. Y
Umur : 28 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat : Jl. Jati
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SMA
MRS : 10 Januari 2020
Tanggal pengkajian: 10 Januari 2020
DX Medis : HIV/AIDS

2. Keluhan umum
 Saat MRS : klien dibawa ke RS dengan keluhan diare, dan demam
 Saat Pengkajian: klien mengatakan badannya terasa lemas dan tidak mampu melakukan
aktivitasnya.

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak tanggal 9 Desember 2019, klien mengalami diare hebat sekitar 12-13x/hari, tidak
nafsu makan, dan kesulitan menelan. Klien juga mengalami demam sejak tanggal 7
Desember 2019 dan dibawa ke Rumah Sakit pada pukul 09:00 WIB. Pada saat pengkajian
klien berkata dengan siuara lirih dan mengeluh badan terasa lemas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

Dalam 1 bulan terakhir Tn. Y sering mengalami diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit
perut, penyebabnya tidak diketahui dengan faktor yang memperberat adalah bergerak
sehingga usaha yang dilakukan adalah diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke
puskesmas untik mendapatkan perawatan. Dari riwayat 1 bulan terakhir Tn. Y pernah 3-4
kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien juga mengatakan
pada masa mudanya dia pernah mengonsumsi obat-obatan terlarang.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari riwayat penyakit keluarga tidak didapat anggota keluarga yang mengalami kelainan,
penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan Tn. Y.
6. Riwayat Psikososial
Persepsi Klien Terhadap Masalah:
Tn. Y mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang mengkhawatirkan, klien
mengatakan pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga dikucilkan oleh
keluarganya, klien mengatakanj pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri.

7. Pola Kesehatan Sehari-hari

a) Pola Nutrisi dan Metabolisme
 Di Rumah : makan 3x/hari, minum 7-8x/hari, ditambah kopi tiap pagi
 Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien menunjukkan gejala anoreksia dan kesulitan
menelan, makan 2x/hari tidak habis, minum 5-6 x/hari.

b) Pola Eliminasi
1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari
 Di Rumah : klien devekasi 12-13 x/hari dengan konsistensi cair, warna kuning
kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah.
 Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena baru datang

2) Kebiasaan Miksi
 Di Rumah : Tn. Y miksi 3-4 x/hari warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan BAK
tidak terdapat darah pada urin. Selama sakit BAK 3-4 x/hari.
 Di Rumah Sakit : klien BAK tanpa alat bantu ataupun kateter

c) Pola Tidur dan Istirahat

 Di Rumah : 6 jam/hari
 Di Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit

d) Pola Aktifitas
 Di Rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan tidak
memiliki kebiasaan olaraga
 Di Rumah Sakit : klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengangkat beban
berat, klien mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu.
 e) Pola Reproduksi dan Seksual
Tn. Y usia 28 th, memiliki 2 orang anak dan klien melakukan hubungan seksual
menggunakan kondom tapi tidak konsisten.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah, terpasang infus RL
Keadaan sakit : klien sering mengeluh lemas
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 110 x/m
Respirasi : 16 x/m
Suhu : 38℃
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 52 kg

b. Review of System (ROS)

a) Kepala : Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, tidak terlihat bayangan pembuluh darah, tidak terdapat luka, tumor,
edema, terlihat ada ketombe, dan bau.
 Mata : tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan penurunan
penglihatan, konjungtiva anemis.
 Hidung : ada sekret tidak ada lesi
 Mulut : terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membrane mukosa kering, lidah ada
bercak-bercak keputihan dan halitosis
 Telinga : tidak ada nyeri tekan

b) Leher : trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis,
tidak ada nyeri tekan.

c) Thoraks : bentuk simetris, tidak terdapat masa, tidak ada otot bantu nafas
 Paru-paru : bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, ekspansi kanan
dan kiri sama, perkusi paru didapat suara sonor jantung redup

d) Ketiak dan Payudara: tidak didapat pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada
benjolan, putting dan areola baik

e) Abdomen : bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada tanda
pembesaran hepar, tidak didapati asites, dan hasil perkusi di dapat suara timpani
 f) Genetalia : Tn. Y adalah laki-laki
 Penis : klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada batang penis
terdapat jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi.
 Skrotum : tidak ada lesi, tidak ada jamur, tidak ada tanda herpes
 Uretra : tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi

g) Anus dan Rektum: tidak ada abses, ada hemoroid, rectum di dapati sedikkit berlendir

h) Ekstremitas : kekuatan otot menurun, tidak terdapat oedema, tidak ada fraktur, tidak
tampak tanda atropi

i) Integument: warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area,
turgor buruk, terdapat tanda sianosis

9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan hematologi/darah
 Hb : 11 g/Dl
 Leukosit: 20.000 /Ul
 Trombosit : 160.000 /UL
ASUHAN KEBIDAN PADA TN. Y USIA 28 TAHUN PENDERITA HIV/AIDS POSITIF

S O A P
- Tn. Y mengatakan - K/U : Tn. Y umur 28 - Komunikasi dengan pasien
diare sejak 1 bulan Lemah tahun dengan berjalan dengan baik
yang lalu - TTV = diagnosa medis - Menjelaskan pada pasien
- Keringatan di malam TD: 90/60 HIV Positif dan keluarga mengenai
hari mmHg keadaannya saat ini
- Kadang demam dan N: 110 x/menit - Memberitahukan hasil dari
tubuh terasa lemah S: 38ºC pemeriksaan
R: 16 x/menit - Melakukan pendekatan
- Pemeriksaan pada pasien dan
Fisik: memberikan dukungan
- Mata : psikologis pada pasien
Konjungtiva - Menganjurkan pasien untuk
anemis melakukan kolaborasi
- Pemeriksaan dengan Dokter jika
Penunjang kondisi pasien semakin
Laboratorium : parah
- Hb =11 gr/dL - Mengajarkan pasien prilaku
- Leukosit=20.000 yang mendukung
/Ul kesembuhannya. Contoh
- Trombosit=160.0 seperti kontrol dan minum
00/UL obat teratur, konsumsi
nutrisi seimbang, istirahat
dan aktifitas teratur serta
menghindari
mengkonsumsi atau
melakukan tindakan yang
menambah parah sakitnya.
- Membantu pasien untuk
menghilangkan rasa
kecemasannya dengan
memberi dorongan pada
keluarga pasien untuk
terus mendukung
kesembuhan pasien.
 IMPLEMENTASI
Waktu Kegiatan
 09:00 Wib Melakukan informed consent denga pasien
 09:20 Wib Menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga dan tindakan
apa yang di lakukan.
 09:50 Wib Memberitahukan hasil pemeriksaan TTV : TD=90/60 mmHg,
S=38ºC, Nadi=110x/menit, RR=16x/menit dan hasil rontgen
terdapat pleural effusi kanan, leukosit=20.000/Ul , dan
Trombosit 16.000/UL, serta konjungtiva anemis.
 10:20 Wib Memberikan dukungan secara psikologis pada pasien
 10:40 Wib Menghubungi dokter yang bertugas menangani pasien
 10:50 Wib Memberikan obat pada pasien
 11:10 Wib Menjelaskan makanan yang bernutrisi untuk di konsumsi pasien
 11:30 Wib Menyarankan pasien untuk istirahat dan beraktifitas teratur
 12:00 Wib Memberikan dukungan positif pada pasien dan keluarga agar
dapat mengurangi sedikit kecemasakan pada pasien dan keluarga.
 FORMAT PENGKAJIAN

A. Pengkajian

10. Identitas Klien

Nama :…………………..
Umur :…………………..
Ruang :…………………..
Agama :…………………..
Pekerjaan :…………………..
Alamat :…………………..
Suku/Bangsa :…………………..
Pendidikan :…………………..
MRS :…………………..
Tanggal pengkajian :…………………..
DX Medis :…………………..

11. Keluhan umum

Saat MRS :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Saat Pengkajian :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

12. Riwayat Penyakit Sekarang:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

13. Riwayat Penyakit Dahulu:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

14. Riwayat Kesehatan Keluarga:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

15. Riwayat Psikososial

Persepsi Klien Terhadap Masalah:……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
16. Pola Kesehatan Sehari-hari
f) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Di Rumah : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...

Di Rumah Sakit :
……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..

g) Pola Eliminasi
3) Kebiasaan Devikasi Sehari-hari
Di Rumah : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

Di Rumah Sakit : ………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

4) Kebiasaan Miksi
Di Rumah : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..

Di Rumah Sakit : ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..

h) Pola Tidur dan Istirahat

Di Rumah :……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Di Rumah Sakit :
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

i) Pola Aktifitas
Di Rumah :……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Di Rumah Sakit :
…………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………

j) Pola Reproduksi dan Seksual

Di Rumah :…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
.

Di Rumah Sakit :
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

17. Pemeriksaan Fisik

c. Keadaan umum :…………
Keadaan sakit :…………
Tekanan darah :…………
Nadi :…………
Respirasi :…………
Suhu :…………
Tinggi badan :………….
Berat badan :………….

d. Review of System (ROS)

j) Kepala :…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…
 Mata :……………………………………………………………..
 Hidung :……………………………………………………………..
 Mulut :
……………………………………………………………...
 Telinga :……………………………………………………………..

k) Leher :…………………………………………………………….

l) Thoraks :…………………………………………………………….

 Paru-paru :……………………………………………………………..
 Jantung :……………………………………………………………..
 m) Ketiak dan Payudara:
………………………………………………………

n) Abdomen :…………………………………………………………….

o) Genetalia :…………………………………………………………….

 Penis :…………………………………………………………….
 Skrotum :…………………………………………………………….
 Uretra :…………………………………………………………….

p) Anus dan Rektum:…………………………………………………………

q) Ekstriemitas :……………………………………………………………

r) Integument :……………………………………………………………

18. Pemeriksaan Penunjang:……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………