Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan
Barang

- Metoda Pengadaan Langsung -

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
 DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
KN.01.03/ULP/4125/11/2018

Tanggal 21 November 2018

untuk

Pengadaan Alat Kesehatan

(Major Surgery Instrument Set untuk Bedah Plastik)

Pejabat Pengadaan Alat Kesehatan

RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

Tahun Anggaran: 2018

 BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

A.UMUM
1. Lingkup 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pekerjaan Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

Dana sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Laranga Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini

n Korupsi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
Kolusi, tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
dan a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
Nepotisme bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
(KKN) penyedia yang bertentangan dengan Dokumen
serta Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
Penipuan b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

4. Laranga 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan

n perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
Pertentan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
gan 4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
Kepenting pada angka 4.1 antara lain meliputi:
an a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau
PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi 5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
Dokumen a. Undangan Pengadaan Langsung
Pengadaa b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
n c. Lembar Data Pengadaan;
d. Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e. Daftar Kuantitas dan Harga;
f. Bentuk Dokumen Penawaran:
 g. Pakta Integritas
h. Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah
Kerja (SPK);
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
6. Dokume 6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran
n Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Penawar Harga, sebanyak 2 (Dua) rangkap.
an
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a. Surat Penawaran, yang didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya
tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/ karyawan perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur
utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar;
atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.

b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan

perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);

6.3 Dokumen Penawaran Teknis:

a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan
 yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;

6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:

a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan
pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran;

D. PENYIAP 6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus

AN diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
DOKUMEN sebagaimana ketentuan 6.2.
KUALIFIKA
SI
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

7. Penyam Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran

paian kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam
Dokumen Undangan Pengadaan Langsung
Penawara
n

F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN

NEGOSIASI
8. Pembuk 8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat
aan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan
Penawara Langsung.
n
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;

9. Evaluasi 9.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda

Penawara evaluasi gugur.
n dan
Kualifikasi 9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran
yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga

9.3 Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon

pemenang
9.3.1 Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana
ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana
tercantum
dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal- hal yang kurang jelas dan meragukan;
a. Apabila tidak ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di
spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di
spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan
terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar yang
memuat
 identitas barang ( jenis, tipe dan merek)
sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam
hal
serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
4) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan teknis,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.

9.5 Evaluasi Harga

a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga
satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum
dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah
dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran
tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang
hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga
satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam
evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan
penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain

9.6 Evaluasi Kualifikasi

a.Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form
Isian Kualifikasi
b.Evaluasi Kualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan
 keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan. Penyedia dapat
mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu)
bulan sebelum tanggal mulai emasukan
Dokumen Kualifikasi
5) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai
c. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain
10. Klarifika 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan
si dan negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
Negosia harga yang wajar serta dapat
si dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan dilakukan
Pengadaan Langsung ulang mengundang penyedia
lain.
11. Pe 11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
mbuata penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan
n Berita harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
Acara Pengadaan.
 Hasil 11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
Pengada a. Nama dan alamat penyedia;
an b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
Langsun negosiasi;
g c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
(BAHPL) d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal
ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.

F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand 12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil
atanga Pengadaan
n-an Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk
SPK menerbitkan
SPK.

12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang

meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.

12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,

yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri
dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada
bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.

12.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas

nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada
angka 6.2
 BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

LEMBAR DATA PENGADAAN

A. LINGKUP 1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan

PEKERJAAN Alat Kesehatan

2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru

Dr. Ario
Wirawan Salatiga

3. Website : www.rspaw.or.id

4. Nama paket pekerjaan : Pengadaan Alkes

(Major Surgery Instrument Set bedah
plastik)

5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan Alkes

(Major Surgery Instrument Set bedah
plastik)
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 15
(lima belas) hari kalender.

B. SUMBER Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

DANA DIPA tahun anggaran 2018

C. MASA
Masa berlaku surat penawaran:
BERLAKUNYA
PENAWARAN 30 (tiga puluh) hari kalender

D. DOKUMEN Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak

PENAWARAN ada

E. SYARAT Memiliki Ijin Usaha di bidang Perdagangan Alat

PENYEDIA kesehatan/Kedokteran dan Memiliki IPAK (Ijin
Penyalur Alat Kesehatan)
 BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

NO NAMA BARANG   SPESIFIKASI YANG DIMINTA JUMLAH SATUAN

           
MAJOR SURGERY INSTRUMENT
1. SET        
  UNTUK BEDAH PLASTIK        
  Terdiri dari : BT750R TUFFIER SPATULA MALL17/25MM 1 PC
    BH170R LERICHE DELICATE FORCEPS STR 1X2150MM 4 PC
    BH119R MICRO-HALSTED FCPS DEL CVD 1X2125MM 4 PC
    BJ300R MIKULICZ PERITONEUM FORCEPS CVD.140MM 4 PC
    MD077 HASSON S RETRACTOR SET OF TWO 13MM 2 SZ
    BT019R BABY-ROUX RETRACTOR 135MM 2 PC
    BT114R HOOK 4-PRONG SHARP SM-CVD 165MM 2 PC
    BT117R HOOK 2-PRONG BLUNT SM-CVD 165MM 2 PC
    BB084R SCALPEL HANDLE #4 135MM 1 PC
    BB073R SCALPEL HANDLE #3 125MM 1 PC
    BH444R ROCHESTER-PEAN FORCEPS STR 185MM 4 PC
    BH166R CRILE FORCEPS STR 160MM 2 PC
    BH110R HALSTED-MOSQUITO FORCEPS DELSTR125MM 2 PC
    BN004R DIRECTOR W/TONGUE STR 145MM 2 PC
    BF047R GROSS FORCEPS W/RCHT CVD 200MM 1 PC
    BT025R PARKER RETRAC.22X15/22X15-18X15/18X15MM 1 SZ
    BT320R LANGENBECK RETRACTOROPEN28X10MM210MM 2 PC
    FB411R DE'BAKEY ATR.FCPS 1.5MM STR150MM 2 PC
    BD520R MICRO-ADSON TISSUE FORCEPS 1X2 150MM 2 PC
    BD512R ADSON TS FCPS FEN-HDL SER 1X2T.120MM 2 PC
    BD222R ADSON FORCEPS SERR 120MM 2 PC
    BD029R TISSUE FORCEPS SERR 160MM 2 PC
    BD539R TISSUE FORCEPS STR 1X2 160MM 2 PC
    BM012R TC HALSEY NEEDLE HOLDER SERR 130MM 1 PC
    BM016R TC CRILE-WOOD NDL HLDRSTRSERR 145MM 1 PC
    BF431R BACKHAUS TOWEL CLAMP 90MM 1 PC
    BJ012R BABY-MIXTER FORCEPS HEAVY-CVD180MM 1 PC
    BJ013R BABY-ADSON FORCEPS RT-ANG 140MM 1 PC
    JG522R LABORATORY DISH 0.16 L 2 PC
    JG508R KIDNEY TRAY 275MM 750ML 1 PC
    OA312R DESMARRES RETRACTOR 11X14MM140MM 2 PC
    OA313R DESMARRES RETRACTOR 12X16MM 140MM 2 PC
    BJ300R MIKULICZ PERITONEUM FORCEPS CVD.140MM 4 PC
    BH109R MICRO-HALSTED FORCEPS DEL CVD 125MM 8 PC
    BM219R CRILE-MURRAY NEEDLE HOLDER SERR 150MM 1 PC
    BD560R STANDARD TISSUE FORCEPS 1X2 180MM 2 PC
    BH447R ROCHESTER-PEAN FORCEPS CVD 200MM 4 PC
    OM671R YANKAUER SUCT TUBEW/BORNG4.8MM285MM 2 PC
    BT020R FARABEUF RTRCTRS25X10/32X12-22X10/28X12 2 SZ
    BF431R BACKHAUS TOWEL CLAMP 90MM 6 PC
    OM104R MCIVOR FRAME F/TONGUE DEPRESSOR 2 PC
    BB084R SCALPEL HANDLE #4 135MM 1 PC
    JK442 BOTTOM FOR 1/1 CONTAINER HEIGHT:135MM 2 PC
    JH223R BASKET WIDE PERFORATION 540X253X76MM 2 PC
    JP101 PRIMELINE PRO 1/1 LID RED 1 PC
           
 BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Harga Harga
NO NAMA BARANG   SPESIFIKASI YANG DIMINTA JUMLAH SATUAN Satuan Total
           
MAJOR SURGERY
1. INSTRUMENT SET        
UNTUK BEDAH
  PLASTIK        
TUFFIER SPATULA
  Terdiri dari : BT750R MALL17/25MM 1 PC
LERICHE DELICATE FORCEPS
    BH170R STR 1X2150MM 4 PC
MICRO-HALSTED FCPS DEL
    BH119R CVD 1X2125MM 4 PC
MIKULICZ PERITONEUM
    BJ300R FORCEPS CVD.140MM 4 PC
HASSON S RETRACTOR SET
    MD077 OF TWO 13MM 2 SZ
BABY-ROUX RETRACTOR
    BT019R 135MM 2 PC
HOOK 4-PRONG SHARP SM-
    BT114R CVD 165MM 2 PC
HOOK 2-PRONG BLUNT SM-
    BT117R CVD 165MM 2 PC
    BB084R SCALPEL HANDLE #4 135MM 1 PC
    BB073R SCALPEL HANDLE #3 125MM 1 PC
ROCHESTER-PEAN FORCEPS
    BH444R STR 185MM 4 PC
    BH166R CRILE FORCEPS STR 160MM 2 PC
HALSTED-MOSQUITO
    BH110R FORCEPS DELSTR125MM 2 PC
DIRECTOR W/TONGUE STR
    BN004R 145MM 2 PC
GROSS FORCEPS W/RCHT
    BF047R CVD 200MM 1 PC
PARKER
RETRAC.22X15/22X15-
    BT025R 18X15/18X15MM 1 SZ
    BT320R LANGENBECK 2 PC
RETRACTOROPEN28X10MM21
 0MM
DE'BAKEY ATR.FCPS 1.5MM
    FB411R STR150MM 2 PC
MICRO-ADSON TISSUE
    BD520R FORCEPS 1X2 150MM 2 PC
ADSON TS FCPS FEN-HDL
    BD512R SER 1X2T.120MM 2 PC
ADSON FORCEPS SERR
    BD222R 120MM 2 PC
TISSUE FORCEPS SERR
    BD029R 160MM 2 PC
TISSUE FORCEPS STR 1X2
    BD539R 160MM 2 PC
TC HALSEY NEEDLE HOLDER
    BM012R SERR 130MM 1 PC
TC CRILE-WOOD NDL
    BM016R HLDRSTRSERR 145MM 1 PC
BACKHAUS TOWEL CLAMP
    BF431R 90MM 1 PC
BABY-MIXTER FORCEPS
    BJ012R HEAVY-CVD180MM 1 PC
BABY-ADSON FORCEPS RT-
    BJ013R ANG 140MM 1 PC
    JG522R LABORATORY DISH 0.16 L 2 PC
    JG508R KIDNEY TRAY 275MM 750ML 1 PC
DESMARRES RETRACTOR
    OA312R 11X14MM140MM 2 PC
DESMARRES RETRACTOR
    OA313R 12X16MM 140MM 2 PC
MIKULICZ PERITONEUM
    BJ300R FORCEPS CVD.140MM 4 PC
MICRO-HALSTED FORCEPS
    BH109R DEL CVD 125MM 8 PC
CRILE-MURRAY NEEDLE
    BM219R HOLDER SERR 150MM 1 PC
STANDARD TISSUE FORCEPS
    BD560R 1X2 180MM 2 PC
ROCHESTER-PEAN FORCEPS
    BH447R CVD 200MM 4 PC
YANKAUER SUCT
    OM671R TUBEW/BORNG4.8MM285MM 2 PC
FARABEUF
RTRCTRS25X10/32X12-
    BT020R 22X10/28X12 2 SZ
BACKHAUS TOWEL CLAMP
    BF431R 90MM 6 PC
MCIVOR FRAME F/TONGUE
    OM104R DEPRESSOR 2 PC
    BB084R SCALPEL HANDLE #4 135MM 1 PC
BOTTOM FOR 1/1 CONTAINER
    JK442 HEIGHT:135MM 2 PC
BASKET WIDE PERFORATION
    JH223R 540X253X76MM 2 PC
    JP101 PRIMELINE PRO 1/1 LID RED 1 PC
           
 BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA

CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Pengadaan Alkes ( Major Surgery Instrument Set
untuk Bedah Plastik )
pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

di
jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal :Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alkes (Major Surgery

Instrument Set untuk Bedah Plastik)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor
KN.01.03/ULP/4144/11/2018 tanggal 22 November 2018 setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Alkes (Major
Surgery Instrument Set untuk Bedah Plastik) sebesar Rp_____________
(___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama 15 (lima belas) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30(tiga puluh) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua)

rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
 ..........................
Jabatan

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

CONTOH

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Alkes (Major Surgery Instrument Set untuk Bedah
Plastik)
pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

Di jln. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pengadaan

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor____________:

tanggal ________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Pengadaan __ _______________ Sebesar Rp.________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama 15 (lima belas ) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua)

rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.
 Penyedia

..........................
Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang

untuk sesuai dan cantumkan nama]
dan atas
nama

dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
 

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

 
 
[Nama Penyedia] 

[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
 BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak : ____________________[diisi nama badan

untuk usaha]
dan atas
nama

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA [bagi
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai
berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
 
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

 1.Nama Badan Usaha :  __________

2.Status :   Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :  __________

No. Telepon :  __________

3.
No. Fax :  __________

E-Mail :  __________

Alamat Kantor Cabang :

 __________
No. Telepon :  __________
4.
No. Fax :  __________
 __________
E-Mail :
 
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
 a. Nomor :  __________
 b. Tanggal :  __________
 c. Nama Notaris :  __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk
PT)
2.Perubahan Terakhir Akta Pendirian   
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
 a. Nomor :  __________
 b. Tanggal :  __________
 c. Nama Notaris :  __________

C. Pengurus Badan Usaha

No.  Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
        

D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha : __________

E.  Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
 No.  Nama No. Identitas Alamat  Persentase

       
 
2. Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

:
terakhir):
: No. ________tanggal ______
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4) PPN

d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai

: No. ________tanggal ______
pengganti huruf b dan c)]

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

[apabila diperlukan]
No Nam Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan Pengalam  Profesi Tahun
a lahir Pendidika dalam an Kerja / Sertifik
 pekerja keahlia at/
n (tahun)
an n Ijazah 

1 2 3 4 5 6 7 8

             

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Me
Kapasit
Jenis rk Bukti
as atau Tahun Kondi Lokasi
Fasilitas/Peral Jumla da Status
No. output pembuat si Sekara
atan/ h n Kepemil
pada an (%) ng
Perlengkapan tip ikan
saat ini
e
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun

terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan
yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi
Tanggal Selesai
Tugas/Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Pembuat
Berdasarkan
Nama Komitmen
 No. Paket Lokasi
Pekerjaan Alama
No/ BA
t/ Kontra
Nama Tangg Nilai Serah
Telepo k
al Terima
n

1 2 3 4 5 6 7 8 9

               
  

J. Data Pengalaman Perusahaan

 (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam
Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

Pemberi
Tanggal
Bidang Tugas/
Selesai
Pekerjaa Pejabat Kontrak
Pekerjaan
Nama n Pembuat
Berdasarkan
Paket Lok Komitmen
 No.
Pekerja asi
an Alamat BA
No/
Nam / Kontra Serah
Tangg Nilai
a Telepo k Terim
al
n a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

               

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
  
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
 
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]
 
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]