PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Jl. PB. Sudirman, Denpasar

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Diagnosa Medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal :

A. Identitas Pasien
Nama (Inisial) :
Usia :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
No. Rekam medis :
Ruangan :

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit sekarang:
Sumber informasi :
C. Hasil Laboratorium/Penunjang Lainnya
D. Site Marking
E. Jenis Set Operasi
1.
PRE OPERATIF

A. Pengkajian
Waktu tiba :

Pengkajian Analisa Data Diagnosa

Keperawatan
2. Bio-fisik
a. Breathing
 spontan  dibantu
RR :……. x/mnt
Saturasi O2… %
Lainnya :
b. Blood
TD……./……mmHg
Nadi……..x/mnt
Suhu………0C
Jumlah Perdarahan ……cc
 Canula intra vena
Lainnya :
c. Brain
Kesadaran
 Composmentis
 Apatis
  Delirium
 Somnolen
 Stupor
 Koma
GCS :
Lainnya :
d. Bladder
Dower kateter :
 Ya Tidak
Jumlah urin ………..cc
Lainnya :
e. Bowel
BB………kg
TB ……. Cm
IMT
Keluhan :
 Puasa
 Mual muntah
 Distensi
 Sulit menelan
Lainnya :
f. Bone
 Integritas Kulit :
 Utuh  Tidak utuh
Lokasi :
Tulang
 Patah :
Terbuka Tertutup
 Tidak patah
Lainnya :
Status nyeri:
3. Psikologis
Status emosi :
 Cemas
 Tenang
Lainnya :
4. Sosial-Budaya
Hubungan dengan keluarga :
Kepercayaan pasien :
5. Data pengkajian tambahan
lainnya

B. Rencana Asuhan Keperawatan Pre Operatif

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
C. Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan Pre Operatif

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
INTRAOPERATIF

A. Pengkajian
1. Waktu
 masuk OK :
 keluar OK :
2. Anastesi
 Waktu mulai :
 Waktu selesai :
 Jenis anastesi :
 GA
 RA
 LA
 Blok Fleksus
3. Nama tindakan operasi :
4. Waktu mulai tindakan :
5. Waktu selesai tindakan :
 Pengkajian Analisa Data Diagnosa
Keperawatan
1. Breathing
 spontan  dibantu
RR :……. x/mnt
Saturasi O2… %
Lainnya :
2. Blood
TD……./……mmHg
Nadi……..x/mnt
Suhu………0C
Jumlah Perdarahan ……cc
 Canula intra vena
Lainnya :
3. Brain
Kesadaran
 Composmentis
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Stupor
 Koma
GCS :
 Lainnya :
4. Bladder
Dower kateter :
 Ya Tidak
Jumlah urin ………..cc
Lainnya :
5. Bowel
BB………kg
TB ……. Cm
IMT
Keluhan :
 Puasa
 Mual muntah
 Distensi
 Sulit menelan
Lainnya :
6. Bone
Integritas Kulit :
 Utuh  Tidak utuh
Lokasi :
Tulang
 Patah :
 Terbuka Tertutup
 Tidak patah
Lainnya :
Status nyeri:

6. Data pengkajian tambahan

lainnya
7. Set operasi tambahan yang
digunakan
8. Jenis-jenis alat dalam set
tersebut beserta jumlahnya
No. Jenis Set Bedah Nama Alat Jumlah
Penghitungan Penggunaan Kasa atau Alat Tambahan Lainnya

Jenis Penghitungan Penambahan selama Total Penghitungan Penambahan Total Penghitungan Ket
yang awal operasi kedua kedua terakhir
dihitung
B. Rencana Asuhan Keperawatan Intraoperatif

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

C. Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan Intraoperatif

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
POSTOPERATIF
A. Pengkajian
1. Waktu masuk ruang pemulihan
 Tanggal :
 Pukul :
2. Waktu keluar ruang pemulihan
 Tanggal :
 Pukul :
3. Status anastesi :

Pengkajian Analisa Data Diagnosa

Keperawatan
7. Breathing
 spontan  dibantu
RR :……. x/mnt
Saturasi O2… %
Lainnya :
8. Blood
TD……./……mmHg
Nadi……..x/mnt
Suhu………0C
Jumlah Perdarahan ……cc
 Canula intra vena
Lainnya :
9. Brain
Kesadaran
 Composmentis
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Stupor
 Koma
GCS :
Lainnya :
10. Bladder
Dower kateter :
 Ya Tidak
Jumlah urin ………..cc
Lainnya :
11. Bowel
BB………kg
TB ……. Cm
IMT
Keluhan :
 Puasa
 Mual muntah
  Distensi
 Sulit menelan
Lainnya :
12. Bone
Integritas Kulit :
 Utuh  Tidak utuh
Lokasi :
Tulang
 Patah :
Terbuka Tertutup
 Tidak patah
Lainnya :
Status nyeri:

9. Data pengkajian tambahan

lainnya

B. Rencana Asuhan Keperawatan Postoperatif

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

C. Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan Postoperatif

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
 Denpasar,…………… ……2020

Mengetahui, Mengetahui,
Pembimbing CT Pembimbing CI Mahasiswa

(……………………………………………) (………………………………………………) (…………………………………)