STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA : IHSANUL PIKRI

NIM : 201910641011021
TEMPAT PRAKTIK : RSI AISYIYAH MALANG
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan : 25 OKTOBER 2019

Kondisi/ Kasus : Spondyloathrosis Cervicalis

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. U K
Umur : 76 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kaliurang, lowokwaru Malang
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS
-
B. CATATAN KLINIS
Foto rontgen (+) Penurunan Joint space dan pengapuran tulang cervical.
C. RUJUKAN DARI DOKTER
-

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri leher menjalar ke kepala, pusing dan ada bunyi keceklik pada leher saat
bergerak.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap
perkembangan, gambaran perkembangan, dll)

Sejak 5 bulan lalu gejala pusing dan nyeri di leher mulai terasa akan tetapi
diabaikan karena hilang timbul.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah jatuh dari motor 8 bulan yang lalu sehingga kaki terasa nyeri akan
tetapi tidak ada masalah pada leher dan kepala
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA
Batu empedu (+)
Asam Urat (+)
Hipotensi (+)

5. RIWAYAT PENGOBATAN
Penggunaan obat obatan topical oles seperti hot and cream di leher dan fresh care
di kepala yang pusing

6. ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan Leher
Pasien mengeluh pusing dan nyeri dari leher hingga kepala.

b. Kardiovaskular
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh nyeri dada atau jantung
berdebar-debar.

c. Respirasi
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh adanya sesak napas atau
batuk-batuk

d. Gastrointestinal
Tidak ada keluhan mual, muntah, BAB terkontrol dan lancar

e. Urogenital
Tidak ada keluhan, BAK terkontrol dan lancar.
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

f. Musculoskeletal
Pasien merasakan nyeri tekan diam dan gerak pada bagian leher hingga kepala
belakang. Keterbatasan LGS pada flexi extensi dan rotasi neck

g. Nervorum
Nyeri menjalar pada leher hingga kepala belakang

C. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Denyut nadi : 70x/menit
Pernapasan :15x/menit
Temperatur : 36 oc
Tinggi badan : 152 cm
Berat badan : 43kg

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)
-STATIS
 Keadaan umum pasien tampak baik
 Tidak tampak ada tanda inflamasi atau trauma pada leher dan kepala
 Pasien terlihat ramah dan ceria
 Dari depan : bahu kanan lebih tinggi dari pada bahu kiri, protaksi
bahu.
 Dari samping kanan / kiri : Forward head posture terlihat
 ( adanya lengkung cervicalis).
 Dari belakang : Bahu kanan lebih tinggi dari pada bahu kiri,
Cenderung protaksi bahu.
-DINAMIS
 Saat berjalan tampak normal
 Tidak menggunakan alat bantu jalan
 Saat menggerakkan kepala pasien kesulitan dan pelan pelan takut ada
nyeri

c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus,dll)
 Terdapat nyeri tekan pada daerah paracervical
 Suhu dan tonus normal
 Terdapat spasme pada paracervical, levator scapula dan upper trapezius

d) PERKUSI
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Tidak dilakukan
e) AUSKULTASI
Tidak dilakukan
f) GERAK DASAR
Gerak Aktif
Regio Neck
 Fleksi : Tidak dapat menggerakkan Full ROM dan ada nyeri
 Ekstensi : Tidak dapat menggerakkan Full ROM dan ada nyeri
 Lateral Fleksi : Tidak dapat menggerakkan Full ROM dan ada nyeri.
 Lateral Ekstensi : Tidak dapat menggerakkan Full ROM dan ada nyeri
 Rotasi : Tidak dapat menggerakkan Full ROM dan ada nyeri
 Gerak Pasif
Semua Gerakan pasif pada regio neck tidak full ROM dengan end feel
normal, stabilitas sendi kurang baik
Gerak Isometrik
Gerakan isometric, menunjukkan kualitas saraf baik dan kekuatan otot normal
g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL
-Kognitif
Pasien mampu mengetahui orientasi waktu, tempat dan ruang
-Intra-Personal
Pasien mempunyai semangat yang baik untuk sembuh
-Inter-Personal
Pasien dapat berkomunikasi dan kooperatif dengan terapis dari proses awal
sampai evaluasi

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL,

& LINGKUNGAN AKTIVITAS
 Pasien sedikit terganggu pada gerakan yang melibatkan gerakan menoleh
dan diam mempertahankan kepala dalam waktu yang lama
 Pasien kesulitan tidur miring karena ada nyeri
 Intensitas aktivitas sosial pasien sedikit berkurang
2. PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)
a. Pemeriksaan LGS dengan menggunakan goniometer
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Gerakan Hasil

Flexi dan extensi 45-0-35

Neck ROM
Lateral flexi 30-0-45

Rotasi 50-0-65

b. Pemeriksaaan nyeri dengan menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)

- Nyeri diam :1
:3
-Nyeri gerak :5
c. Penilaian kekuatan otot dengan menggunakan MMT

Kelompok otot Kanan Kiri

Fleksor neck 5 5

Ekstensor neck 5 5

Lat flexor 5 5

Rotator neck 5 5

d. Tes lainnya
Tajam dan tumpul : Normal
Panas dan dingin : Normal
Kasar dan Halus : Normal
Spasme otot : (+++)
e. Tes Khusus
Compression test : (-)
Distraction test : (-)
Spurling test : (+)
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

D. UNDERLYING PROCCESS
Intervensi :
Cervical Spondyloathrosissis
UltraSound

Traumatic Degeneratif
Immobilitas neck dan
spasme otot muncul

Elastisitas jaringan dan

stabilitas sendi menurun Kompresi dan vasokonstiksi
pada arteri

Penyempitan dan penipisan

discus serta mal allignment Suplai nutrisi dan
oksigen ke otak
berkurang
timbul osteofit

Intervensi :
Kompresi radiks, Pusing
Traksi spinal dan ligament
Exercises
Nyeri leher dan kepala
timbul

Intervensi :

TENS
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Radicular pain , hypomobility and spasm neck e.c Spondyloathrosis Cervicalis
-Impairment
 Terdapat nyeri tekan pada daerah cervical
 Radicular pain dari leher ke kepala
 Terdapat penurunan LGS neck semua geakan terbatas nyeri
 Spasme otot paravertebrae cervical dan upper trapezius
-Functional Limitation
Pasien mengalami gangguan saat menoleh, duduk lama , menggunakan helm dalam
waktu relatif sedang, tidur miring terganggu,
-Disability
Kemandirian pasien sedang, aktifitas sosial pasien di masyarakat berkurang.
F. PROGNOSIS
Qua at Vitam : sanam
Qua at Sanam : bonam
Qua at Fungsionam : dubia at bonam
Qua at cosmeticam : bonam

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan treatment
a) Jangka Pendek
 Mengurangi nyeri tekan dan gerak pada neck
 Meningkatkan kemampuan fungsional pasien
 Mengurangi pusing yang dirasakan pasien
 Mengurangi spasme yang dirasakan pasien
b) Jangka Panjang
Mengembalikan kemampuan fungsional pasien secara utuh dan menyeluruh,
agar pasien dapat beraktivitas kembali normal dan tanpa ada keluhan.

2. Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
- TENS
- Ultrasound
- Cervical Traksi
- Exercises Therapy

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
a) Modalitas TENS
Posisi px : Telungkup / Prone Lying Position
Posisi terapis: Di sebelah kanan px
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Tatalaksana : Cek alat, siapkan alat, bebaskan area bahu yang akan di terapi. Atur
arus bi-symm, Fase durasi : 260 µs, Frekuensi : 160Hz, Frekuensi
Modulasi : 65 Hz dan treatment time : 10 menit, pasang pad elektroda
1 di posterior neck kanan dan pad elektroda 1 nya lagi pada posterios
neck kiri di titik nyeri pasien dengan metoda ko-planar menggunakan
elektroda 1 channel. Jelaskan kepada px rasanya seperti tertusuk
jarum tetapi sangat halus. Naikkan intensitas secara perlahan mulai dari
paling kecil sampai toleransi px.

b) Modalitas US

Posisi px : Duduk rileks di bangku

Posisi terapis: Duduk dibelakang px

Tatalaksana : Cek alat, siapkan alat, bebaskan area bahu yang akan di terapi. Pilih
transducer 1MHz, arus continous, intensitas 1.8 µs. Terapi jelaskan pada
px rasa alatnya tidak panas tetapi sedikit hangat. Taruh hot and cream
pada area terapi dan transducer, tempelkan transducer pada leher
sampai ke bahu kanan dan kiri gerakan transducer secara circular.
Lakukan selama 15 menit.

c) Neck Calliet Exercise

Posisi px : duduk rileks di bangku Posisi terapis: dekat dengan px

Tatalaksana :
1)Kepala px tegak, mata lurus ke depan. Gerakan kepala ke depan dengan tinggi
dagu tetap, tangan terapis menahan pada pelipis pxdan fiksasi di bahu. Tahan 6
detik Kembali ke posisi awal, Ulangi lagi dan lakukan 10 kali.
2) Kepala OS tegak, mata lurus ke depan. Gerakan kepala ke belakang
dengan tinggi dagu tetap, terapis menahan dengan tahanan optimal di bagian
posterior kepala OS dengan fiksasi di bahu. tahan 6 detik Kembali ke posisi
awal, Ulangi lagi dan lakukan 10 kali.
3) Kepala OS tegak, mata lurus ke depan. Gerakan kepala ke samping
dengan tinggi dagu tetap, terapis menahan dengan tahanan optimal di bagian
lateral / parietal kepala OS dengan fiksasi pada bahu. tahan 6 detik Kembali ke
posisi awal, Ulangi lagi dan lakukan 10 kali.
4) Kepala OS tegak, mata lurus ke depan. Gerakan kepala tengok kanan dan kiri
dengan tinggi dagu tetap, terapis menahan dengan tahanan optimal pada dagu OS
dengan fiksasi di bahu. tahan 6 detik Kembali ke posisi awal, Ulangi lagi dan
lakukan 10 kali.
5) Gerakan lateral flexi, posisi sama dengan latihan sebelumnya.
Dorong/tarik kepala ke arah bahu kanan, tahan 6 detik, Istirahat 6 detik. Lalu
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

dorong/tarik kepala ke arah bahu kiri, tahan 6 detik, istirahat 6 detik, Ulangi 10
kali untuk tiap bahu.
6) Gerakan rotasi, posisi sama dengan latihan sebelumnya. Rotasikan
kepala ke kanan, tahan 6 detik, Istirahat 6 detik. Lalu rotasikan ke kiri, tahan 6
detik, istirahat 6 detik, Ulangi 10 kali untuk tiap bahu.

I. HASIL EVALUASI TERAKHIR

a. Pemeriksaan nyeri dengan menggunakan NRS
NRS
Nyeri T1 T1
sebelum setelah
Diam 1 0
Tekan 3 2
Gerak 5 4
Spasme Otot
T1 pre T1 post
+++ ++
LGS Neck
Gerakan Hasil T1 PRE Hasil T1 POST

Flexi dan extensi 45-0-35 45-0-40

Neck ROM
Lateral flexi 30-0-45 35-0-45

Rotasi 50-0-65 55-0-65

J. EDUKASI DAN KOMUNIKASI

 Proper Body Mekanik : Duduk dengan pola yang baik Tidur dengan pola yang
baik Angkat barang berat dengan posisi yang benar. Hindari gendong cucu yang
terlalu lama. Hindari mengendong cucu di pundak.
 Jika di rumah tangan terasa nyeri leher, gunakan kompres hangat selama 15 menit
agar nyeri berkurang.
 Kurangi atau bahkan hindari menggunakan helm yang berat
 lakukan neck calliet dan stretching di rumah 2 kali sehari secara mandiri.
 Rajin lah datang therapy ke RS agar perkembangan dapat dipantau dengan rutin
oleh dokter dan fisioterapis.

K. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

L. CATATAN TAMBAHAN

..................,.......................
Pembimbing

(___________________)