STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
NAMA MAHASISWA : IHSANUL PIKRI
NIM : 201910641011021
TEMPAT PRAKTIK : RSI AISYIYAH MALANG
PEMBIMBING :
Tanggal Pembuatan Laporan : 24 OKTOBER 2019
Kondisi/ Kasus : CARPAL TUNNEL SYNDROME DEXTRA
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Ny. T
Umur : 59 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kedungkandang, Malang
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS
Carpal Tunnel Syndrome Dextra
B. CATATAN KLINIS
-
C. RUJUKAN DARI DOKTER
dr.Isbandiyah, Sp. PD
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri, kesemutan, dan sensasi tebal dari pergelangan tangan sebelah kanan
sampai ke jari-jari kecuali jari kelingking.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap
perkembangan, gambaran perkembangan, dll)
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai merasakan kesemutan dan nyeri pada
pergelangan tangan yang kadang timbul pada pagi dan malam hari akan tetapi
masih bisa beraktifitas seperti biasa sehingga diabaikan hanya dioleskan obat
topical.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah menderita hemiparese dextra pasca Stroke 1 tahun yang lalu
kemudian sembuh dan kembali beraktifitas.
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA
Non insulin DM (+)
5. RIWAYAT PENGOBATAN
Penggunaan obat obatan topical oles seperti counter pain
6. ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan Leher
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh pusing dan kaku leher.
b. Kardiovaskular
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh nyeri dada atau jantung
berdebar-debar.
c. Respirasi
Tidak ada keluhan, pasien tidak mengeluh adanya sesak napas atau
batuk-batuk
d. Gastrointestinal
Tidak ada keluhan mual, muntah, BAB terkontrol dan lancar
e. Urogenital
Tidak ada keluhan, BAK terkontrol dan lancar.
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
f. Musculoskeletal
Pasien merasakan nyeri tekan dan gerak pada pergelangan tangan dextra.
Keterbatasan LGS pada flexi extensi wrist and finger dextra.
g. Nervorum
Parasthesia dan numbness pada pergelangan tangan, carpal hingga jari-jari
1,2,3,4 dextra
C. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Denyut nadi : 73x/menit
Pernapasan :14x/menit
Temperatur : 36.5 oc
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 63 kg
b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)
(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)
-STATIS
Keadaan umum pasien tampak baik
Tidak tampak ada tanda inflamasi pada tangan dan jari jari
Pasien terlihat ramah dan ceria
Tidak ada colaps pada otot thenar
-DINAMIS
Saat berjalan tampak normal
Tidak menggunakan alat bantu jalan
Saat menggerakkan tangan untuk menulis berkas pasien kesulitan dan
sedikit menahan nyeri
c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus,dll)
Terdapat nyeri tekan pada pergelangan tangan dan ibu jari dextra
Suhu dan tonus normal
Tidak terdapat spasme
d) PERKUSI
Tidak dilakukan
e) AUSKULTASI
Tidak dilakukan
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
f) GERAK DASAR
Gerak Aktif
Sendi Gerakan ROM Nyeri
Fleksi MCP Full Tidak nyeri
Ekstensi MCP Full Tidak nyeri
Fleksi wrist Terbatas Nyeri
Wrist joint Ekstensi wrist Terbatas Nyeri
Ulna deviasi Full Tidak nyeri
Radial deviasi Full Tidak nyeri
Gerak Pasif
Sendi Gerakan ROM Nyeri Endfeel
Fleksi MCP Full Tidak nyeri Soft
Ekstensi MCP Full Tidak nyeri Soft
Wrist Fleksi wrist Terbatas Nyeri Soft
joint Ekstensi wrist Terbatas Nyeri Soft
Ulna deviasii Full Tidak nyeri soft
Radial deviasi Full Tidak nyeri Soft
Gerak Isometrik
Gerakan isometric, menunjukkan kualitas saraf baik dengan sedikit sensasi
kesemutan saat isometric flexi wrist and finger , kekuatan otot normal
g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL
-Kognitif
Pasien mampu mengetahui orientasi waktu, tempat dan ruang
-Intra-Personal
Pasien mempunyai semangat yang baik untuk sembuh
-Inter-Personal
Pasien dapat berkomunikasi dan kooperatif dengan terapis dari proses awal
sampai evaluasi
h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL,
& LINGKUNGAN AKTIVITAS
Pasien sedikit terganggu pada gerakan yang melibatkan menggenggam
menggunakan tangan kanan dan menyentuh benda dengan ujung jari
Pasien kesulitan memasang kancing baju dan melakukan motorik halus lain
seperti menulis.
Pasien masih bisa beraktifitas di lingkungan masyarakat akan tetapi
intensitas aktivitas sosial sedikit berkurang
2. PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)
a. Pemeriksaan LGS dengan menggunakan goniometer
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
Pemeriksaan Kekuatan Otot dengan MMT
Gerakan Nilai MMT
Fleksi MCP 5
Ekstensi MCP 5
Fleksi wrist 4
Ekstensi wrist 4
Ulna deviasi 5
Radial deviasi 5
Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi dengan Goniometer
Aktif Dextra Pasif Dextra
S : 40º-0º-35º S: 50º-0º-50º
F: 15º-0º-25º F: 20º-0º-30º
D(MCP): 10º-0º-45º D(MCP): 15º-0º-45º
b. Pemeriksaaan nyeri dengan menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)
Nyer Nilai
Nyerii diam Nilai1 (tidak nyeri)
Nyeri tekan Nilai 5 (nyeri cukup berat)
Nyeri gerak Nilai 4 (nyeri tidak begitu berat)
c. Penilaian kekuatan otot dengan menggunakan MMT
Gerakan Aktif Nilai MMT
Fleksi MCP 5
Ekstensi MCP 5
Fleksi wrist 4
Ekstensi wrist 4
Ulna deviasi 5
Radial deviasi 5
d. Tes Sensibilitas
Tajam dan tumpul : Penurunan sensasi
Panas dan dingin : Normal
Kasar dan Halus : Penurunan sensasi
Numbness : (+++)
Paraasthesia : (++)
e. Tes Khusus
Prayer test : (+)
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
Tinnel Sign : (+)
Phalen Test : (+)
Kompresi carpal tunnel test : (+)
D. UNDERLYING PROCCESS
Carpal Tunnel Syndrome
Intervensi :
TENS
Kompresi mekanik Insufisiensi Microvascular
UltraSound
Neurodynamic Tehnique
Hypomobility dan mal
Exercises Therapy
alignment hand pasca
stroke
Gangguan Mikrosirkulasi
Parasthesia, numbness, nyeri
anoxia
Kerusakan serabutsaraf
Kerusakan endotel
Fibrosis epineural
Edema epineneural
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Pain, paresthesia, numbness wrist and hand dextra e.c Carpal tunnel syndrome
-Impairment
Terdapat nyeri tekan pada carpal tunnel
Parasthesia dari wrist sampai finger 1234
Terdapat penurunan LGS ke arah extensi wrist joint dextra. ROM palmar and
finger full dengan ada nyeri di akhir Gerakan.
-Functional Limitation
Pasien mengalami gangguan saat melakukan aktivitas mengancingkan baju,
menggenggam benda dan mengendarai motor.
-Disability
Pasien mengalami gangguan saat mengerjakan pekerjaan rumah terlalu lama, akan
tetapi kemandirian pasien masih baik.
F. PROGNOSIS
Qua at Vitam : sanam
Qua at Sanam : bonam
Qua at Fungsionam : bonam
Qua at cosmeticam : bonam
G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan treatment
a) Jangka Pendek
Mengurangi nyeri tekan dan gerak pada wrist dan finger pasien
Meningkatkan kemampuan fungsional pasien
Mengurangi parasthesia yang dirasakan pasien
Mengurangi Numbness yang dirasakan pasien
b) Jangka Panjang
Mengembalikan kemampuan fungsional pasien secara utuh dan menyeluruh,
agar pasien dapat beraktivitas kembali normal dan tanpa ada keluhan.
2. Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
- TENS
- Ultrasound
- Neurodynamic Tehnique
- Exercises Therapy
H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
a. TENS
Posisi Pasien : Posisikan pasien senyaman mungkin.
Pelaksanaan : Pasangkan pad pada area carpal tunnel dan palmar pasien
kemudian atur timer selama 10 menit dan naikkan
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
intensitas sampai batas toleransi pasien 30 m.A
b. Ultrasound
Posisi Pasien : Duduk di kursi senyaman mungkin
Pelaksanaan : - Posisikan tangan pasien diatas bantal atau penyangga
- Tangan pasien dalam sudut 90 derajat dan supinasi
- Atur Mode ke pulsed mode, waktu 15 menit dengan
intensitas 1.0 w/cm2
c. Neurodynamic Tehnique
Posisi Pasien : Duduk di kursi senyaman mungkin
Pelaksanaan : - Edukasi gerakan yang akan dilakukan
- Repetisi sesuai metode yang digunakan
- Waktu istirahat 15 detik disetiap sela latihan
d. Exercises therapy
Posisi Pasien : Tidur terlentang dengan posisi senyaman mungkin
Pelaksanaan : - Lakukan sesuai ketentuan dan prinsip yang tepat
- Istiahat 10 detik di tiap gerakan
- Hindari aktualisasi nyeri pada gerakan
I. HASIL EVALUASI TERAKHIR
a. Pemeriksaan nyeri dengan menggunakan NRS
NRS
Nyeri T1 T2 T3 T4
Diam 1 1 0 0
Tekan 8 5 4 4
Gerak 6 6 5 5
Parasthesia
T1 T2 T3 T4
++ ++ + +
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
Numbness
T1 T2 T3 T4
+++ ++ ++ +
J. EDUKASI DAN KOMUNIKASI
Jika di rumah tangan terasa nyeri, gunakan kompres hangat atau rendam hangat
selama 15 menit agar nyeri berkurang.
Kurangi atau bahkan hindari mengangkat beban berat menggunakan tangan kanan
serta kegiatan rumah tangga seperti mengulek sambal dan mencuci baju
menggunakan tangan.
lakukan neurodynamic tehnique di rumah 2 kali sehari secara mandiri.
Rajin lah datang therapy ke RS agar perkembangan dapat dipantau dengan rutin
oleh dokter dan fisioterapis.
K. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK
L. CATATAN TAMBAHAN
..................,.......................
Pembimbing
(___________________)
