Formulir Permohonan Perlakuan Khusus dan Addendum PK Kredit Serbaguna Mandiri

FORMULIR PERMOHONAN PERLAKUAN KHUSUS KREDIT SERBAGUNA MANDIRI TERDAMPAK COVID-19

DATA DEBITUR
Nama Lengkap : ………….
Jenis Kelamin : ………….
Tempat, tanggal lahir : ………….
Nomor Tabungan : ………….
Nomor Pinjaman : ………….
Limit Pinjaman : ………….
Tenor Pinjaman : ………….
Alamat email : ………….
Nomor Handphone : ………….
DATA PASANGAN (Hanya diisi jika pada saat pengajuan fasilitas pinjaman sebelumnya menggunakan Join
Income)
Nama Lengkap :……………..
Tempat, tanggal lahir :……………..

SKEMA PERLAKUAN KHUSUS

Sehubungan adanya wabah COVID 19 dan mengacu ketentuan POJK No.11/POJK.03/2020 , dengan ini
Debitur mengajukan perlakuan khusus terhadap fasilitas kredit millik Debitur sesuai Perjanjian Kredit
berdasarkan permohonan pengajuan Kredit Serbaguna Mandiri dalam Formulir Aplikasi tanggal
................... ; dengan skema perlakuan khusus sebagai berikut:
1. Dengan Perpanjangan tenor selama …………. bulan di belakang dan penangguhan angsuran berikutnya
untuk dipindahkan pada perpanjangan tenor tersebut, berupa :
Angsuran Pokok & Bunga Angsuran Pokok saja
atau
2. Tanpa Perpanjangan Tenor dan penangguhan angsuran selama ………..bulan serta pengalokasian
angsuran yang ditangguhkan pada jadwal angsuran berikutnya secara prorata, berupa :
Angsuran Pokok & Bunga Angsuran Pokok saja

Dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sesuai dokumen pendukung terlampir sebagaimana dipersyaratkan PT. Bank Mandiri (Persero)
Tbk. Demikian permohonan ini dibuat,
Tempat : …………. Tanggal : ………….

Nama Lengkap Debitur Nama Lengkap Pasangan (jika join income)

 ADDENDUM I (Pertama) PERJANJIAN KREDIT SERBAGUNA MANDIRI
PERNYATAAN & PERSETUJUAN
Bahwa dengan menandatangani Addendum ini, maka Debitur menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa benar Debitur adalah pemilik fasilitas Kredit sebagaimana permohonan perlakuan khusus
tanggal ………………...........
2. Bahwa benar Debitur mengajukan permohonan perlakuan khusus terhadap fasilitas Kreditnya
sesuai skema sebagaimana permohonan Debitur tersebut di atas

Formulir Permohonan Perlakuan Khusus dan Addendum PK Kredit Serbaguna Mandiri

3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai manfaat, risiko, syarat dan ketentuan
pengajuan Perlakuan Khusus ini dan Saya telah mengerti/memahami segala konsekuensi
pemanfaatan layanan ini.
4. Bahwa permohonan Debitur tersebut di atas berikut Addendum ini merupakan satu kesatuan
dokumen yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kredit berdasarkan permohonan Kredit
Serbaguna Mandiri tanggal tersebut di atas termasuk namun tidak terbatas pada Penyataan dan
Persetujuan serta Syarat dan Ketentuan Kredit Serbaguna Mandiri.
5. Addendum ini tidak berlaku apabila Bank tidak menyetujui/menolak permohonan perlakuan khusus
ini dan Debitur akan diberitahukan melalui sarana komunikasi elektronik (telepon/email).
Demikian Addendum Perjanjian Kredit ini dibuat.
Tempat : …………. Tanggal : ………….

Materai 6000

Nama Pejabat Bank Nama Lengkap Debitur Nama Lengkap Pasangan

(jika join income)