Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. IDENTITAS/BIODATA

Nama : Irna Wati Lubis

Umur : 22 Tahun
Suku / kebangsaan : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Desa Seulalah, Kecamatan Langsa Lama Kota
Langsa
Telp :

Nama suami : M. Afandi

Umur : 28 Tahun
Suku / kebangsaan : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tel :

B. ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasan masuk :
2. Riwayat persalinan :
Tempat melahirkan : ditolong oleh :

IBU
 Lampiran 8

 Jenis persalinan : Spontan belakang

kepala :
 Lain-lain :
 Komplikasi atau kelainan dalam persalinan :
Partus lama Jam/menit
 Plasenta : Spontan :
Dilahirakan dengan tangan indikasi
Lengkap
Sisa plasenta : Tidak ada
Ukran : cm Berat : kg
Kelainan :

 Tali pusat panjang :

Kelainan :

 Perineum : Utuh :
Robekan tingkat :
Episiotomy :
Anestesi :
Jahitan dengan :

 Pendarahan
Kala I : ml
Kala II : ml
Kala III : ml
Kala IV : ml

 Tindakan lain :
Infuse cairan : Tranfusi golongan darah :

Catatan waktu :
Kala I : Jam Menit
Kala II : Jam Menit
 Dipimpin meneran : Jam Menit
Kala III : Jam Menit
Ketuban pecah : Jam Menit
(spontan/amniotomi) spontan waktu PD

BAYI

 Lahir : pukul : WIB

 BB : PB : cm
 Nilai Apgar :
 Cacat bawaan :
 Masa gestasi : minggu
 Komplikasi : K.I
K II
 Air ketuban banyaknya :
 Keadaan :

3. Riwayat post partum

1. Keadaan umum :
2. Keadaan emosional :
3. Tanda vital : Denyut nadi : x/m
TD : mmHg
RR : x/m
0
Suhu : C

4. Payudara : Pengeluaran :
Bentuk :
Putting susu :
5. Uterus : Tinggi fundus uteri :
kontraksi uterus :
 konsistensi uterus :
posisi uterus :

6. Pengeluaran lokea warna :

Jumlah :
Bau :
Konsistensi :
7. Perineum : Utuh
8. Kandung kemih : Kosong
9. Ekstremitas : Oedema : Refleks : Kemerahan :

C. UJI DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorim (* jika ada indikasi albumin ) :

*Keton :
Haemoglobin : 12,3 gr% Golongan darah : O