Kode responden :

KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR KULIAH KERJA LAPANGAN (KKL)

TERPADU POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH DI KABUPATEN ACEH
TIMUR TAHUN 2020
=================================================================
Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Isilah jawaban pada kotak yang tersedia

Nama Enumerator : ………………………………………..

Tanggal pengumpulan data : ……../ …….../ 2020
Responden : ...............................
Desa : ……………………/………………….
Kecamatan : ……………………………………….

1. Identitas Kepala Keluarga (KK)

01. Nama KK : ……………….
2. Umur KK : ………………. 04. pekerjaan KK :
3. Pendidikan : 1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
1. [ ] Tidak sekolah 2. [ ] Petani/Berkebun
2. [ ] SD/MI 3. [ ] Pedagang/Wiraswasta
3. [ ] SLTP 4. [ ] Buruh
4. [ ] SLTA 5. [ ] Nelayan
5. [ ] Diploma/ PT 6. [ ] Lain2 (sebutkan...............)
5. Pendapatan Keluarga per bulan
a. Pendapatan tetap : Rp ………………………..
b. Pendapatan tambahan : Rp ……………………….
c. Total : Rp ……………………….
6. Identitas Ibu (responden)
a. Nama ibu : ……………….
b. Umur ibu : ……………….
c. Pendidikan : d. Pekerjaan
1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
1. [ ] Tidak sekolah 2. [ ] Petani/Berkebun
2. [ ] SD/MI 3. [ ] Pedagang/Wiraswasta
3. [ ] SLTP 4. [ ] Buruh
4. [ ] SLTA 5. [ ] Nelayan
5. [ ] Diploma/ PT 6. [ ] Lain2 (sebutkan...............)

7. Apakah anda menggunakan kontrasepsi?

1. [ ] Ya, jenisnya….
2. [ ] Tidak

8. Jumlah anak dan anggota keluarga

1. Jumlah anggota keluarga: ……….org 3. Jumlah balita................org

2 .Jumlah anak...................................anak

9. Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai :

1. [ ] Ibu Hamil ( Gunakan tambahan kuesioner Form 1)
2. [ ] Ibu Nifas (Gunakan tambahan kuesioner Ke Form 2)

1
10. Komposisi anggota keluarga :

Pekerjaan Status
Hub
Jenis kes 3
No Nama dengan Umur Pendidikan
Kelamin bulan
KK terakhir*

*Status kesehatan anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir :

1. ISPA 8. Reumatik 15. Hiperemis gravidarum
2. Gizi Buruk 9. DBD 16. Malaria
3. Asma 10. Diare 17. Typoid
4. TBC 11. Caries Gigi 18. Kecacingan
5. DM 12. Stomatitis 19. Gondok
6. Kolesterol 13. Ibu Hamil dgn Anemia 20. Lain-lain, ......
7. Hipertensi 14. ASI Tidak Keluar

KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Sumber air bersih yang digunakan untuk minum oleh keluarga :
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Air Hujan
e. Mata Air
f. Air Kemasan/Isi Ulang

2. Cara pengolahan air minum keluarga :

a. Air isi ulang di masak
b. Air isi ulang langsung diminum
c. Dimasak
d. Langsung diminum

3. Sumber air yang digunakan untuk MCK (mandi, cuci, kakus) oleh keluarga :
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Air Hujan
e. Mata Air
4. Kondisi air yang :
a. Jernih dan tidak bau, tidak berasa
b. Jernih dan bau dan berasa
c. Keruh dan tidak bau
d. Keruh, berbau, berasa

5. Kebiasaan keluarga buang air besar:

a. WC pribadi / umum,
b. Kebun/hutan
c. Sungai
d. Selokan/Samping rumah

6. Jarak septic tank dari sumber air yang digunakan oleh keluarga:
a. > 11 meter
b. <11 meter
c. Tidak ada WC

7. Kebiasaan keluarga membersihkan rumah dalam satu hari:

a. > 2 kali
b. 2 kali
c. < 2 kali

8. Kebiasaan keluarga membersihkan lingkungan sekitar rumah dalam satu hari sebanyak:
a. >1 kali
b. <1 kali

9. Kebiasaan Keluarga membersihkan tempat penampungan air Sekali dalam seminggu

NO JENIS PENAMPUNGAN AIR < 1 Minggu > 1 Minggu Tidak

Pernah
a. Bak Mandi
b. Dispenser
c. Vas Bunga
d. Tempat Air minum hewan
peliharaan

10. Kebiasaan keluarga mengolah sampah rumah tangga:

a. Dijadikan pupuk kompos/daur ulang
b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Dibiarkan saja di samping rumah
e. Dibuang ke sungai
f. Di buang ke Tempat Pembuangan Sementara (TPS)

11. Kebiasaan keluarga mengolah sampah tempat bekas yang dapat menampung air :
a. Dibiarkan
b. Dikubur
c. Dibakar
12. Jenis vektor/hewan pengganggu yang sering dijumpai di rumah Bapak/Ibu:
NO VEKTOR/HEWAN PENGGANGGU YA TIDAK
a. Nyamuk
b. Tikus
c. Lalat
d. Kecoa
e. Kutu busuk

13. Keadaan saluran pembuangan air limbah yang dimiliki keluarga :

a. Tertutup mengalir
b. Tertutup tergenang
c. Terbuka mengalir
d. Terbuka tergenang
e. Tidak memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)/mengalir kemana saja

14. Hewan peliharaan keluarga dan jarak kandang dari rumah adalah:
NO HEWAN PELIHARAAN >5 <5 Menempel dengan
METER METER Rumah/Didalam
Rumah
a. Bebek/Ayam
b. Sapi/Kerbau
c. Kambing/Domba
d. Lain-lain:
e. Tidak ada

PENGOLAHAN MAKANAN DAN KEBIASAAN MAKAN

15. Cara keluarga dalam mengolah sayur:

a. Dicuci, dipotong, dimasak
b. Dipotong, dicuci, dimasak
c. Tidak dicuci, langsung dimasak

16. Cara keluarga mengolah buah-buahan :

a. Dicuci, dikupas, dimakan
b. Dikupas, dicuci, dimakan
c. Langsung dimakan

17. Cara keluarga memasak sayur :

a. Sampai berwarna kuning dan ditutup
b. Sampai berwarna kuning dan dibuka
c. Setengah matang dan ditutup
d. Setengah matang dan dibuka

18. Susunan menu makanan di keluarga Bapak/ibu untuk setiap kali makan :

NO WAKTU MAKAN Nasi Lauk Lauk Sayur Susu

/makanan hewani nabati dan
pokok buah
a PAGI
b SIANG
c MALAM
19. jenis makanan/minuman yang dikonsumsi keluarga (termasuk lansia):
NO JENIS MAKANAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
a. Jeroan (Isi dalam hewan)
b. Daging kambing
c. Makanan / kuah bersantan
d. Makanan cepat saji
e. Mie Instan
f. Makanan awetan (kalengan)
g. Minuman soda
h. Kopi
i. Makanan Asin (ikan dan telor asin)
j. Minuman Manis
k. Makanan yang manis
l. Lain-lain sebutkan

20. Kebiasaan aktifitas fisik (olah raga, pekerjaan rumah, ke kebun/sawah, dll) dikeluarga
Bapak/Ibu (termasuka nggota keluarga lansia):
a. >30 menit dalam sehari
b. < 30 menit dalam sehari
c. Tidak pernah

PHBS

21. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat yang ada dikeluarga Bapak /ibu
TIDAK
NO PHBS YA KADANG2
PERNAH
a. Menimbang balita setiap bulan
b. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabub
c. Tidak merokok dalam rumah
d. Anak-anak menggunakan alas kaki setiap keluar
rumah
e. Mengosok gigi sebelum tidur
f. Mengosok gigi setelah makan
g. Meminum antibiotik sesuai anjuran
h. Meminum obat sesuai resep dari petugas kesehatan
i. Penggunaan obat tradisional untuk pertolongan
pertama/penyakit ringan
j. Tidur mennggunakan kelambu
k. Minum air minimal 2 liter/hari
l. Tidur minimal 8 jam peerhari
m. Kebiasan sarapan pagi
n. Pemeriksaaan gigi setiap 6 bulan
o. Pemeriksaan kesehatan secara berkala dan teratur

22. Pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi keluarga Bapak/Ibu jika sakit adalah:
a. Fasilitas kesehatan (RS, Puskesmas, Posyandu, praktek tenaga kes)
b. Non Kesehatan (Alternatif; tabib / dukun)
c. Alternatif (Dukun , thabib)
23. Alasan keluarga Bapak/Ibu mengunjungi pelayanan kesehatan:
a. Berobat
b. Cek kondisi kesehatan atau penyakit
c. Mencari informasi kesehatan

24. Alasan keluarga Bapak/Ibu tidak menggunakan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
(RS, puskesmas, pustu, Klinik, praktek tenaga kesehatan) adalah:
a. Jarak yang jauh dengan tempat pelayanan kesehatan
b. Tidak ada biaya
c. Tidak ada transportasi
d. Tidak yakin pada pelayanan kesehatan

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Isilah jawaban dengan memberi tanda ceklis (V) pada salah satu jawaban yang tersedia
kolom alternativ jawaban yang disedikan.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah saudara mempunyai kebiasaan menahan makanan
di dalam mulut (diemut) dalam waktu lama ?
2 Apakah saudara membatasi makan makanan manis?
3 Setelah makan permen, coklat atau makan makanan lengket
lainnya, apakah saudara membiasakan menggosok gigia tau
berkumur-kumur?
4 Apakah saudara sangat menyukai dan mengkonsumsi
makanan yang manis-manis?
Apakah saudara dalam satu hari menyikat gigi lebih dari
5 satu kali?
6 Apakah saudara selalu menyikat gigi setelah sarapan pagi?
7 Apakah saudara selalu menyikat gigi hanya waktu mandi ?
8 Apakah anda menyikat gigi sebelum tidur?
9 Apakah saudara memeriksakan gigi teratur 6 bulan sekali
ke poliklinik gigi?
PENGETAHUAN DALAM PENGGUNAAN OBAT

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Isilah jawaban dengan memberi tanda ceklis (V) pada salah satu jawaban yang tersedia kolom
alternativ jawaban yang disedikan.

Opsi Jawaban
No Pernyataan Benar Salah
Semua obat termasuk obat keras dapat dibeli bebas tanpa resep
1
dokter
Hanya obat bebas dan bebas terbatas yang dapat dibeli di warung
2
atau swalayan
Jika di etiket obat tertera 3 x 1 itu berarti obat diminum tiga kali
3
sehari (pagi, siang, malam)
4 Semua obat diminum setelah makan

5 Aturan obat 2 x 1 itu berarti obat diminum tiap 12 jam

Obat antibiotik harus dimunum sampai habis walaupun penyakit
6
sudah dirasa sembuh
Obat yang dapat dibeli sendiri hanya obat golongan bebas dan
7
bebas terbatas
8 Vaksin diberikan agar tubuh kebal terhadap suatu penyakit

9 Obat dapat diminum jika sudah sesuai dengan indikasi

10 Semua obat aman dikonsumsi saat kehamilan

11 Dosis obat yang dikonsumsi tergantung pada umur

Penggunaan obat tetes mata adalah dengan meneteskannya ke bola
12
mata langsung
13 Semua obat dapat disimpan pada suhu ruangan
Antibiotika sirup yang dicampurkan dengan air saat akan
14
digunakan hanya tahan selama 7 hari
15 Obat tetes mata dapat dismpan sampai kapanpun

16 Kemasan asli obat bisa ditukar saat disimpan

Obat yang tidak terpakai lagi atau kadaluarsa dapat dibuang
17
langsung di tempat sampah
Obat dalam bentuk tablet, kaple atau pil harus dihancurkan dulu
18
sebelum dibuang
Obat cair seperti sirup harus dilarutkan dulu dengan air baru
19
dibuang
Sebelum minum obat sebaiknya berkonsultasi delu dengan ahli
20
farmasi

FORM 1
 Identitas Bumil:
1. Nama Bumil :
DATA IBU HAMIL
2. Umur lbu: Tahun
3. Usia Kehamilan:. bulan 7. Apakah ibu minum Tablet Besi (Fe) secara teratur?
1. [ ] Tidak/sering lupa
4. Berat Badan sebelum hamil: Kg 2. [ ] Ya (1 hari 1 tablet)
5. Berat Badan saat ini: Kg
8. Perawatan payudara selama hamil:
6. Gravida Partus Abortus 1. [ ] Sudah
7. Golongan darah ibu 2. [ ] Belum

8. LILA : 9. Apakah pernah diukur Lingkar Lengan Atas selama hamil:

1. [ ] Tidak
Pelayanan Kesehatan Bumil 2. [ ] Ya (berapa.................cm)

8. Apakah ada pemeriksaan kehamilan: 10. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kadar Hb:
1. [ ] Tidak 1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (frekuensi ……. kali) 2. [ ] Ya (berapa.................mg%)

11. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan

9. Tempat pemeriksaan kehamilan: [ ] Dana persalinan
1. [ ] Posyandu [ ] Transportasi
2. [ ] Polindes [ ] Tempat bersalin, sebutkan………
3. [ ] Puskesmas [ ] Penolong, sebutkan……..…
4. [ ] Kilinik Bersalin [ ] Donor darah, siapa……..….
5. [ ] Rumah sakit
Pola Makan Selama Hamil :
10. Apakah mempunyai Buku KIA:
1. [ ] Tidak 12. Frekuensi makan sehari-hari:
2. [ ] Ada [ ] Sama seperti sebelum hamil
[ ] Dua kali lebih banyak
[ ] Tidak tentu

13. Apakah ada makanan tambahan selama hamil:

[ ] Tidak
[ ] Ya (Jenisnya...........................................)
11. Apakah ibu menempelkan stiker P4K di depan rumah
1. [ ] Ya 7. Apakah ada pantangan makanan selama hamil:
2. [ ] Tidak (Alasannya.........................) [ ] Tidak
[ ] Ya (............................?.)
3. Apakah saat pemeriksaan kehamilan
dilakukan pengukuran Tekanan Darah:
1. [ ] Tidak Riwayat Kehamilan dan persalinan sebelumnya
2. [ ] Ya (TD.................mm/hg) saat periksa terakhir 8. Apakah pernah mengalami kehamilan dengan penyulit
obstetri?
4. Masalah kesehatan selama hamil: [ ] Ya, sebutkan…
1. [ ] Mual 7. [ ] Kaki keram
[ ] Tidak
2. [ ] Muntah 8. [ ] Kaki kesemutan
3. [ ] Pusing 9. [ ] Keputihan
9. Apakah pernah mengalami persalinan dengan penyulit
4. [ ] Kejang 10. [ ] Perdarahan
obstetri?
5. [ ] Sesak 11. [ ] Mata berkunang
[ ] Ya, sebutkan…
6. [ ] Oedema 12. [ ] Lain-lain (.....................)
[ ] Tidak
5. Apakah dilakukan imunisasi TT: 10. Jarak kehamilan sebelumnya dengan sekarang:
1. [ ] Tidak pernah [ ] < 2 tahun
2. [ ] 1 kali [ ] ≥ 2 tahun
3. [ ] 2 kali
4. [ ] > 2 kali, sebutkan......................kali
5.

6. Apakah ada mendapat Tablet Besi: (Fe)

1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (jumlah tablet yang sudah diminum...........tab)
FORM 2

DATA IBU NIFAS DAN MENYUSUI

Identitas Bufas/Buteki :
01. Nama Ibu : ………………………………………….
Pelayanan Kesehatan Bufas/Buteki:
4. Apakah mempunyai Buku KIA?
02. Umur Ibu................................Tahun 1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
03. Partus : ......... Abortus:…………
5. Apakah mendapat vitamin A:
13. Cara menyusui:
1. [ ] Tidak
1. [ ] Hanya payudara kanan
Jika tidak lanjut ke no.07.
2. [ ] Hanya payudara kiri
2. [ ] Ada, Jumlah Vit A:
3. [ ] Payudara kiri dan kanan
6. Waktu pemberian vitamin A
14. Pengeluaran ASI:
1. Diberikan segera setelah melahirkan ( )
1. [ ] Banyak
2. Diberikan 24 jam setelah pemberian kapsul pertama
2. [ ] Sedikit
()
3. [ ] Tidak ada
3. Waktu Lainnya............................................(sebutkan)

7. Apakah ibu mendapat Tablet Fe selama nifas?

15. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi:
1. [ ] Tidak
1. [ ] Langsung menyusui
2. [ ] Ada, jumlah…….
2. [ ] Mencuci tangan
3. [ ] Lain-lain, sebutkan……………………
8. Apakah ibu mendapatkan pemeriksaan kesehatan ?:
1. [ ] Tidak
16. Tindakan ibu setelah menyusui :
2. [ ] Ya (Berapa kali.............................)
1. [ ] Langsung ditidurkan terlentang
2. [ ] Menyendawakan
9. Apakah ada makanan pantangan selama
3. [ ] Lain (sebutkan....................................................)
nifas/meneteki:
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (Sebutkan............................................) 17. Apakah ada perawatan payudara selama
menyusui: 1.[.............................................................]
10. Porsi makan selama nifas: Dilakukan (alasan......................................................)
1. [ ] Meningkat 2.[ ] Tidak (alasan.............................................)
2. [ ] Kurang
3. [ ] Tetap 18. Keluhan selama masa nifas dan menyusui:
4. [ ] Tak ada nafsu makan 1. [ ] Payudara bengkak
2. [ ] Putting lecet
11. Apakah ibu menyusui: 3. [ ] Payudara kemerahan atau bernanah
1. [ ] Tidak (alasan.......................) 4. [ ] Stress atau depresi
2. [ ] Ya 5. [ ] Lain2 (sebutkan.......................................)

12. Umur anak yang masih diberi ASI:

1. [ ] 0 - 6 bulan
2. [ ] 6 - 12 bulan
3. [ ] 12 - 18 bulan
4. [ ] 18 - 24 bulan
5. [ ] > 24 bulan

7. Frekuensi menyusui:
1. [ ] Bila anak menangis
2. [ ] 8 kali/hari
3. [ ] 6 kali/hari
4. [ ] Lain2 (sebutkan
…………………………………..)

8. Lamanya menyusui :
1. [ ] 5 menit
2. [ ] 10 menit
3. [ ] 15 menit
4. [ ] Lain2 (sebutkan.............................................)
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA BERKAITAN DENGAN STUNTING
PADA KKL TERPADU POLTEKKES KEMENKES ACEH DI
KABUPATEN ACEH TIMUR TAHUN 2020
Tanggal Wawancara :
Nama Pewawancara
:
Desa :

Petunjuk Pengisian
1. Isilah pada tanda [ ] dengan skor yang pada pilihan jawaban (skor
angka yang tertera pada pilihan jawaban)

Identifikasi Keluarga Responden

IKR 1 Desa
IKR 2 Kecamatan
IKR 3 No. Responden [ ] ] ]
[ [
IKR 4 Nama Kepala Keluarga
IKR 5 Nama Resonden (Ibu)
Tempat Tanggal Lahir [ ][ ] [ ] ]
IKR 6
Responden [
(Ibu) [ ][ ]
1. Tidak Sekolah
2. Tamat SD/MI
3. Tamat SLTP/MTs
IKR 7 Pendidikan Kepala Keluarga 4. Tamat SLTA/MA [ ]
5. Diploma D1/D2/D3
6. Sarjana: S1/S2
7. Lainnya:
1. Tidak Sekolah
2. Tamat SD/MI
3. Tamat SLTP/MTs
IKR 8 Pendidikan Responden (Ibu) 4. Tamat SLTA/MA [ ]
5. Diploma D1/D2/D3
6. Sarjana: S1/S2\
7. Lainnya:
1. Tidak Bekerja
2. Sekolah
3. Jasa
IKR 9 Pekerjaan Kepala Kerluarga (ojek/supir)/Bangunan [ ]
4. PNS/TNI/Polri
5. Pegawai Swasta
6. Dagang/ Wiraswasta
7. Lainnya:
1. Tidak Bekerja
2. Sekolah
3. Buruh Cuci
IKR 10 Pekerjaan Responden Ibu 4. PNS/TNI/Polri [ ]
5. Pegawai Swasta
6. Dagang/
Wiraswasta
Lainnya:
 Pendapatan Rumah [ ] ][ ] ]
IKR Rp.
Tangga perbulan [[ [ ]
11
] [ ][
Jumlah Anggota Rumah
IKR [ ] [ ]
Tangga
12
(Yang Masih Dibiayai Orang
Tua)
IKR Alamat Lengkap
13
A. Identitas Balita
IB 1 Nama Balita
[ ] ]- [ ] ]-
IB 2 Tanggal Lahir Balita
[ [
[ ] [ ]
IB 3 Umur Balita Bulan [ ] [ ]
1. Perempuan
IB 4 Jenis Kelamin Balita [ ]
2. Laki-Laki
A. Pola Asuh (Praktik pemberian ASI Ekslusif)
Apakah Ibu Pernah Menyusi (Nama Anak)
A1
1. Ya Lanjut Ke A3
[ ]
Tida Lanjut Ke
k A2
Mengapa Ibu Tidak Memberikan ASI (Lanjut Ke A12)
A2 1. ASI Tidak Keluar 3. Ibu Sakit
[ ]
2. Anak Sakit 4. Tidak diizinkan
keluarga
Setelah melahirkan Berapa Lama ( Nama Anak) mulai diletakkan di Payudara Ibu
1. Segera setelah lahir 3. Tidak pernah
A3
2. Lebih dari 1 jam 4. Tidak tahu / tidak [ ]
anak lahir pernah
Dalam 3 Hari Pertama, Apakah Ibu Memberikan ASI Yang Pertama Kali Keluar
Kepada (Nama Anak)
A4 PROBE : ASI yang Berwarna Putih Kekuning-Kuningan/ Kolostrum
1. Ya
[ ]
2. Tidak
Dalam 3 Hari Pertama Setelah Lahir, Apakah (Nama Anak) diberi Minuman
A5 /Makanan Selain ASI?
1. Ya 3. Tidak Tahu/Lupa
[ ]
2. Tidak Lanjut Ke
A10

Minuman/Makanan Apa saja, Yang diberikan Kepada (namaAnak) dalam 3 Hari

pertama?
(Pilihan Jawaban Jangan Dibacakan, Tunggu Jawaban Spontan Ibu, Jika Ibu
Berhenti Menjawab, Pancing dengan pertanyaan Adalagi Bu?)
Jenis Makanan Y Tida
a k
A6 a. Susu Formula 1 2 [ ]
b. Susu Sapi Segar/Susu 1
2 [ ]
Kental Manis
c. Air Putih 1 2 [ ]
d. Air gula 1 2 [ ]
 e. Air Tajin/Air Beras 1 2 [ ]
f. Madu 1 2 [ ]
g. Pisang 1 2 [ ]
h. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ]
Siapa Saja yang menganjurkan Ibu Memberikan Minuman/Makanan Tambahan
Selaim ASI dan 3 Hari Pertama
A7
(Pilihan Jawaban Jangan Dibacakan, Tunggu Jawaban Spontan Ibu, Jika Ibu
Berhenti Menjawab, Pancing
dengan pertanyaan Adalagi Bu?)
 Y Tida
a k
a. Suami 1 2 [ ]
b. Orang Tua 1 2 [ ]
c. Dukun Bayi 1 2 [ ]
d. Bidan 1 2 [ ]
e. Dokter 1 2 [ ]
f. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ]
Apa Alasan Diberikan Makanan /Minuman Selain Asi Tersebut Dalam 3 Hari
Pertama?
(Pilihan Jawaban Jangan Dibacakan, Tunggu Jawaban Spontan Ibu, Jika Ibu
Berhenti Menjawab, Pancing dengan pertanyaan Adalagi Bu?)
Y Tida
a k
a. Ibu Sakit 1 2 [ ]
A8 b. ASI Tidak/Belum 1
2 [ ]
Keluar
c. Ibu Bekerja 1 2 [ ]
d. Bayi Tidak Mau 1 2 [ ]
e. Bayi Menangis 1 2 [ ]
Terus
f. ASI tidak 1 2 [ ]
Mencukupi
g. Nasehat Dokter, 1
2 [ ]
Bidan,
atau Perawat
h. Nasehat Orang Tua 1 2 [ ]
i. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ]
Apakah Saat Ini ( Nama Anak) Masih Diberi ASI (Disusui)?
A9 1. Ya
[ ]
2. Tidak Lanjut Ke
A11
Pada Usia Berapa (Nama Anak) Berhenti Diberi
A 10 ASI (Disusui)? [ ]
1. < 6 bulan 3. 13 – 18 bulan
2. 6 – 12 bulan 4. 19 – 24 bulan
Apakah (Nama Anak) Sudah Diberi Makanan/Minuman Tambahan Selain ASI
Yang Dimaksudkan Dengan Makanan dan Minuman disini Adalah
A 11 Makanan/Minuman Tambahan yang diberikan Secara Teratur
1. Ya
[ ]
2. Tidak
A12 Pada Usia Berapa (Nama Anak) Mulai Menerima Makanan /Minuman Tambahan
Tersebut?
1.Sejak lahir
2.< 6 bulan [ ]
3.> 6 bulan

Penyakit Infeksi
B1 Apakah (Nama Anak) Pernah Sakit ?
 1. Ya
[ ]
2. Tidak
B2 Penyakit Apa Yang Pernah Dialami oleh (Nama Anak)
Sebutkan, 1. (Berapa Lama Sakitnya)
2. (Berapa Lama Sakitnya)
Apakah Dalam 1 Bula Terakhir Anak Ibu (Nama Anak) Mempunyai Keluhan Kesehata
B3
Jenis Penyakit Kondi Lama Hari
si
a. Panas 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
b. Batuk 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
c. Pilek 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
d. Asma 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
e. Napas Sesak/Cepat
1 2 [ ] .......... hr [ ]
(Pneumonia) Ya Tdk
f. Penyakit Paru & Diobati
6 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
Bln (TBC)
g. Diare/ Buang-Buang 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Air Ya Tdk
h. Campak 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
i. Cacar 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
j. DBD 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
k. Typhus 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
l. Cacingan 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
m. Lainnya, Sebutkan 1 2 [ ] .......... hr [ ]
Ya Tdk
n. Tidak Lanjut Ke 1 2 [ ] .......... hr [ ]
sakit B4 Ya Tdk
B4 Kapan Terakhir (Nama Anak Sakit) ?
.......... Bulan lalu [ ]

B. Berat Lahir dan Panjang Lahir

C1 Berapa Berat anak Ibu Saat Lahir ?
1.......Gram 2 Tidak 3 Tidak [ ] [ ][ ] [ ]
Tahu/Lupa Ditimbang gr
C2 Berapa Panjang Anak Ibu Saat lahir
1.......cm 2 Tidak 3 Tidak [ ] [ ][ ] [ ]
Tahu/Lupa Ditimbang c
m
C. Status Imunisasi
Apakah Anak Ibu Diimunisasi?
D1
1. Ya [ ]
2. Tidak
D2 Imunisasi Apa saja yang dilakukan (Lihat KMS)
 Ya Tida
k
a. BCG (Biasanya Dilengan
Kanan 1 2 [ ]

Atas)
b. DPT (biasanya Dipaha) 1 2 [ ]
c. Polio( Ditetes) 1 2 [ ]
d. Campak (biasanya
Lengan Kiri)
e. Hepatitis 1 2 [ ]

D. Antropometri
F! a. Berat : .......... Kg [ ] ] ][ ]
Badan [ [
b. Umur :……. bulan [ ] ] ][ ]
[ [
c. PB/TB : …….. cm [ ] ] ][ ]
[ [
[ ] ] ][ ]
d. LLA : ……...cm
[ [

SARANA SANITASI

Berilah tanda centang (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan kondisi
tempat lingkungan tempat tinggal anda.
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
(Sumur Gali/Sumur b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
Pompa Tangan/Air tidak
Perpipaan/Penampung
memenuhi syarat kesehatan
an air hujan)
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2 [ ]
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri 3
dan
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat kesehatan
2 Jamban/WC a. Tidak ada 0
(sarana b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
pembuangan ada
kotoran) tutup, disalukan ke sungai/kolam
[ ]
c. Ada, bukan leher angsa, ada 2
tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada 3
tutup,
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga 0
Pembuangan Air tergenang
Limbah (SPAL) tidak teratur di halaman
b. Ada, diresapkan tetapi 1
[ ]
mencemari sumber air
(jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
 d. Ada, diresapkan dan 3
tidak mencemari
sumber air (jarak
dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan 4
tertutup
(saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
4 Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air 1
Sampah/Tempat dan [ ]
Sampah
tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak 2
tertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1 [ ]
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Ruang Keluarga b. Kadang-kadang 1 [ ]
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
Rumah dan Halaman b. Kadang-kadang 1 [ ]
c. Setiap hari 2
4 Membuang Tinja a. Dibuang ke 0
Bayi dan Balita ke sungai/kebun/kolam [ ]
Jamban sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke 2
jamban
5 Membuang Sampah a. Dibuang ke 0
pada Tempat sungai/kebun/kolam [ ]
Sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang 1
ketempat
sampah
c. Setiap hari dibuang 2
ketempat
sampah
TOTAL HASIL
PENILAIAN

PENGETAHUAN IBU BALITA TENTANG STUNTING PENYEBAB DAN AKIBATNYA

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Isilah jawaban dengan memberi tanda ceklis (V) pada salah satu jawaban yang tersedia kolom
alternativ jawaban yang disedikan.
No ALTERNATIF
PERTANYAAN JAWABAN
BENAR SALAH
1 Stunting atau Kerdil,adalah jika Anak memiliki tinggi badan tidak
sesuai dengan umurnya
2 Kerdil atau Stunting dapat menghambat perkembangan kognitif,
prestasi di sekolah dan keberhasilan pendidikan anak rendah
3 Mengalami Penyakit Tidak Menular (PTM) saat Dewasa tidak
disebabkan oleh karena balita saat kecil mengalami kerdil atau
stunting
4 Anak balita yang kerdil atau Stunting kelak menurunkan produktivitas
anak pada usia dewasa, dengan penghasilan yang lebih rendah
5 Stunting pada anak telah terbukti akan menyebabkan terjadinya
penyakit tidak menular (PTM) saat balita tersebut dewasa
6 Stunting atau Kerdil dapat disebabkan oleh karena ibu saat hamil
mengalami anemia atau kurang darah
7 Jika ibu tidak memberikan ASI Eksklusive kepada bayi sejak 0 – 6
bulan maka balita akan mengalami kerdil,pendek atau stunting.
8 Pemberiam Makanan Pendamping ASI yang tidak tepat (Waktu, Jenis,
Frekuensi, Jumlah) kepada anak balita maka balita tersebut akan
mudah mengalami Kerdil atau Stunting
9 Terjadinya keluarga yang menyediakan dan menggunakan air bersih
untuk keluarga dan balitanya maka balita dapat terhindar dari
terjadinya kerdil atau stunting
10 Stunting dapat disebabkan oleh karena ibu pada saat hamil
mengalami mual dan muntah dan tidak nafsu makan
11 Balita yang tidak diberikan ASI Eksklusive namun dberikan makan
yang cukup seperti pisang maka akan dapat mencegah terjadinya
kerdil atau stunting pada balita
12 Agar sehat maka keluarga tidak perlu menerapkan Prilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS)
13 Selama hamil ibu harus memperoleh tablet tambah darah sebanyak
90 butir selama kehamilan akan dapat mencegah terjadinya balita
Kerdil atau Stunting
14 Agar dapat menghindari balita mengalami Kerdil atau Stunting maka
selama hamil ibu harus menjaga kesehatan dan berusaha tidak
mengalami sakit
15 Selama hamil ibu yang diutamakan makan PMT,konsumsi garam
Iodium dan Hindari kosumsi Protein agar dapat menghindari balita
dari Kerdil atau Stunting
16 Imunisasi penting diberikan untuk anak balita agar dapat mencegah
penyakit infeksi
17 Vitamin A sangat sangat dianjurkan untuk diminum oleh ibu selama
hamil sebanyak 2 kapsul Vitamin.A
18 Setelah bayi lahir cukup diberkan ASI saja tanpa memberikan
makanan atau minuman lain sampai usia bayi diatas 6 bulan.
19 Bayi atau balita harus dibawa ke Posyandu untuk ditimbang setiap
bulan agar memantau pertumbuhannya
20 Proses pemberian ASI sampai usia 24 bulan dan MP ASI diberikan
mulai usia 0 bulan 24 keatas
 TABEL SKOR

No SKOR
a b c d e f
07
08
IDENTITAS RESPONDEN 09
Di isi dengan no sesuai
10 penyakit diderita

1 1 2 3 4 5 6
2 4 3 2 1
3 1 2 3 4 5
4 4 3 2 1
5 4 3 2 1
6 3 2 1
7 3 2 1
8 2 1 1
9a 3 2 1
9b 3 2 1
9c 3 2 1
9d 3 2 1
KESEHATAN LINGKUNGAN 10 1 2 3 4 5 6
11 1 2 3
12a 1 0
12b 1 0
12c 1 0
12d 1 0
12e 1 0
13 1 2 3 4 5
14a 3 2 1
14b 3 2 1
14c 3 2 1
14d 3 2 1
14e 3 2 1
15 3 2 1
16 3 2 1
17 4 3 2 1
18a 4 3 2 1
18b 4 3 2 1
PENGOLAHAN MAKANAN DAN MINUMAN DAN 18c 4 3 2 1
KEBIASAAN MAKAN
19 a 1 2 3
19 b 1 2 3
19 c 1 2 3
19 d 1 2 3
19 e 1 2 3
 19 f 1 2 3
19 g 1 2 3
19 h 1 2 3
19 i 1 2 3
19 j 1 2 3
19 k 1 2 3
19 l 1 2 3
20 3 2 1

21 a 3 2 1
21 b 3 2 1
21 c 3 2 1
21 d 3 2 1
21 e 3 2 1
21 f 3 2 1
21 g 3 2 1
21 h 3 2 1
21 i 3 2 1
PHBS 21 j 3 2 1
21 k 3 2 1
21 l 3 2 1
21 m 3 2 1
21 n 3 2 1
21 o 3 2 1
22 3 2 1
23 3 2 1
24 4 3 2 1

1 0 1
2 1 0
3 1 0
4 0 1
KES GIGI DAN MULUT 5 1 0
6 1 0
7 0 1
8 1 0
9 1 0

1 0 1
2 1 0
3 0 1
OBAT
4 0 1
5 1 0
6 1 0
 7 1 0
8 1 0
9 1 0
10 0 1
11 1 0
12 0 1
13 0 1
14 1 0
15 0 1
16 0 1
17 0 1
18 1 0
19 1 0
20 1 0

TABEL SKOR KUESIONER DALAM KAITAN DENGAN STUNTING

A 1 1 2
A 2 1 2 3 4
A 3 1 2 3 4
A 4 1 2
A 5 1 2 3
A 6 a 1 2
b 1 2
c 1 2
POLA ASUH d 1 2
e 1 2
f 1 2
g 1 2
h
A 7 a 1 2
A b 1 2
c 1 2
 d 1 2
e 1 2
f 1 2
A 8 a 1 2
b 1 2
c 1 2
d 1 2
e 1 2
f 1 2
g 1 2
h 1 2
i 1 2
A 9 1 2
A 10 1 2
A 11 1 2
A 12 1 2 3

B 1 1 2
B 2 1 2
B 3 a 1 2
b 1 2
c 1 2
d 1 2
e 1 2
Penyakit Infeksi f 1 2
g 1 2
h 1 2
i 1 2
l 1 2
m 1 2
n 1 2
B 4 1

C 1
BB lahir
C 2 ISI SESUAI TIMBANGAN

D 1 1 2
D 2 a 1 2
b 1 2
IMUNISASI
c 1 2
d 1 2
e 1 2

E 1 a
ANTROPOMETRI b
c

d
 1 0 1 2 3 4
2 0 1 2 3 4
3 0 1 2 3 4
SARANA 4 0 1 2 3
SANITASI 5 0 1 2
6 0 1 2
7 0 1 2
9 0 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PENGETAHUAN
GIZI 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20