Pengkajian Pada Agregat PTM ( Diabetes Melitus )

Data Inti Komunitas Meliputi ;

A. Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas
o Lokasi        :
 Propinsi daerah tingkat 1 :
 Kabupaten/ kotamadya :
 Kecamatan :
 Kelurahan :
 RW :
 RT :
 Luas wilayah :
 Batas wilayah/wilayah
 Utara                                        :
 Selatan                                     :
 Barat                                        :
 Timur                                       :
 Keadaan tanah menurut pemanfaatannya
 Pemukiman                              :
B. Data demografi

1. Jumlah penderita hipertensi : orang

2. Jumlah penderita TB Paru : orang
3. Jumlah penderita asma : orang
4. Jumlah penderita DM : orang

o Berdasarkan jenis kelamin

 Laki-laki : orang ( %)
 Perempuan                   : orang ( %)

o Berdasarkan kelompok penderita DM

 Anak-anak :-
  Remaja :-
 Dewasa : orang ( %)
 Lansia : orang ( %)
 Ibu hamil : orang ( %)

o Berdasarkan agama

 Islam :
 Kristen :
 Hindu :
 Budha :
 Katolik :-

o Berdasarakan suku bangsa :

o Jumlah penderita DM gangren : orang
o Status perkawinan
 Kawin :
 Tidak kawin :
 Duda :
 Janda :
Data Sub Sistem
A. Data Lingkungan Fisik

a. Sumber air dan air minum

o Penyediaan Air bersih

 PAM :
 Sumur :
 Sungai :
o Penyediaan air minum
 PAM  :
 Sumur  :
 Sungai :
 Lain-lain/air mineral :
 o Pengolahan air minum
 Masak :
 Tidak dimasak :-
o Pengelolaan air minum
 Selalu dimasak :
 Air mentah :-

b. Saluran pembuangan air/sampah

o Kebiasaan membuang sampah

 Diangkut petugas :
 Dibuang sembarangan :
o Pembuangan air limbah
 Got/parit :
 Sungai :
o Keadaan pembuangan air limbah
 Baik/lancer :
 Kotor :

c. Jamban

o Kepemilikan jamban
 Memiliki jamban :
 Tidak memiliki jamban :
o Macam jamban yang dimiliki
 Septitank :
 Disungai :
o Keadaan jamban
 Bersih :
 Kotor :

d. Keadaan rumah

o Tipe rumah
  Tipe A/permanen :
 Tipe B/semipermanen :
 Tipe C/tidak permanen :
o Status rumah
 Milik rumah sendiri :
 Kontrak :
o Lantai rumah
 Tanah :
 Papan :
 Tegel/keramik :
o Ventilasi
 Ada :
 Tidak ada :
o Luas kamar tidur
 Memenuhi syarat :
 Tidak memenuhi syarat :
o Penerangan rumah oleh matahari
 Baik :
 Cukup : 

e. Halaman rumah

o Kepemilikan pekarangan
 Memiliki :
 Tidak memiliki :
o Pemanfaatan pekarangan
 Ya :
 Tidak :

B. Fasilitas Umum dan Kesehatan

a. Fasilitas umum
1. Sarana Kegiatan Kelompok
 o Karang taruna :
o Pengajian :
o Ceramah agama :
o PKK :

2. Tempat perkumpulan umum

o Balai desa :
o Dukuh :
o RW :
o RT :
o Masjid/Mushola :

b. Fasilitas Kesehatan
1. Pemanfaatan fasilitas kesehatan

o Puskesmas :
o Rumah Sakit :
o Para Dokter Swasta :
o Praktek Kesehatan Lain :

2. Kebiasaan check up kesehatan

o Rutin tiap bulan :

o Jarang :

C. Ekonomi

a. Karekteristik Pekerjaan

o PNS/ABRI :
o Pegawai swasta :
o Wiraswasta :
o Buruh tani/pabrik :

b. Penghasilan Rata-Rata Perbulan

 o < dari UMR :
o UMR  – 1.000.000,00 : 
o > dari UMR : 

c. Pengeluaran Rata-Rata Perbulan

o < dari UMR :

o UMR  – 1.000.000,00 :
o > dari UMR : 

d. Kepemilikan usaha

o Toko : 
o Warung makanan : 
o UKM :  
o Tidak punya :

D. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
1. Diet makan

o Kebiasaan makan makanan manis :

o Kebiasaan makan makanan berlemak :
o Lain-lain :

2. Kepatuhan terhadap diet

o Patuh :
o Kadang-kadang :
o Tidak patuh :

3. Kebiasaan berolah raga

o Sering :
 o Kadang-kadang :
o Tidak pernah :

4. Kebiasaan sehari-hari

o Memakai alas kaki

 Setiap saat :
 Saat di luar rumah :
 Jarang memakai :
5. Kebiasaan mencuci kaki sebelum tidur

o Sering :
o Kadang-kadang :
o Tidak pernah :

b. Transportasi
1. Fasilitas transportasi : Jalan Raya, Angkutan Umum,
Ambulans
2. Alat transportasi yang dimiliki

o Sepeda :
o Motor :
o Mobil :
o Lain-lain/ becak :

3. Penggunaan Sarana Transportasi Oleh Masyarakat

o Angkutan umum  :
o Kendaraan pribadi :

E. Politik dan pemerintahan

a. Struktur organisasi : ada / tidak ada

b. Kelompok layanan kepada masyarakat (pkk, karang taruna, panti, posyandu)
 c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan  :
d. Kebijakan pemerintah khusus untuk penyakit DM :
e. Peran serta partai dalam pelayanan kesehatan :

F. Sistem Komunikasi

a. Fasilitas komunikasi yang ada

o Radio                                 : 
o TV                                     :
o Telepon/handphone           :
o Majalah/koran                   :

b. Fasilitas komunikasi yang menunjang untuk kelompok DM

o Poster  tentang diet DM :

o Pamflet tentang penanganan DM :
o Leaflet tentang penanganan DM :

c. Kegiatan yang menunjang kegiatan DM

G. Pendidikan

a. Distribusi pendudukan berdasarkan tingkat pendidikan formal

o SD :
o SLTP :
o SLTA :
o Perguruan tinggi :

H. Rekreasi
o Tempat wisata yang biasanya dikunjungi.
 KUESIONER PENDERITA DIABETES MELITUS/DM

A.       SOSIAL
IdentitasDiri
1.    NamaInisial                 :
2.    Alamat                         :
3.    Umur                           :
4.     JenisKelamin               :           Laki-laki          Perempuan
5.    BB terakhir                  :                    kg
6.    TB terakhir                  :                    cm
7.    PendidikanTerakhir     :
□   Tidaktamat SD/sederajat
□   Tamat SD/sederajat
□   Tamat SMP/sederajat
□   Tamat SMA/sederajat
□   Tamatsarjana/diploma
8.    Agama                         :
9.    Status Perkawinan       :
□    Menikah               Duda/janda                 Belummenikah
10.    Pekerjaan                     :
□   Tidakbekerja
□   Iburumahtangga
□   Pegawaiswasta
□   Wiraswasta
□   PNS
□   ABRI
□   Lainnya,…………
11.    Data AnggotaKeluarga           :
 Nama JenisKelami Usia Agama Status Pekerjaan Pend. Riwayat
n terakhir penyakit

12.    Penghasilankeluargaperbulan  :
□    >Rp 1.423.500                 ≤ 1.423.500                 Tidaktentu

13.    Tipekeluarga
□   Keluargainti (ayah, ibu, dananak yang tinggaldalam 1 rumah)
□   Keluargabesar (>1 kepalakeluarga yang tinggaldalam 1 rumah)
□   Lainnya, sebutkan………

B.            EPIDEMIOLOGI
Riwayatkesehatan
1.      Kapanandadidiagnosaterkena DM? .................
2.      Apakahadakeluargaandayang terkena DM?
□    Ada, siapa……………………….           Tidakada                     Tidaktahu
3.      Apakahandamempunyaikeluahanselama 6 bulanterakhir?
□   Tidakada
□   Ada, yaitu…
□    Mudahlapar               Seringkencing             Mudahhaus
□    Kesemutan                Lainnya, sebutkan……
4.      Kapankeluhantersebutmuncul?
□    Sewaktu-waktu                Waktuadamasalah                   Istirahat
□    Sehabisbekerja                 Saatbekerja                              Lainnya……….
5.      Apakahandamemilikipenyakitlainnya?
□    Gagalginjal                       Stroke                                      Jantung
□    Hipertensi                         Lainnya…………….
6.      Darimanaandapertama kali andadidiagnosaterkena DM?
□    Posyandulansia                PUSKESMAS                                    Praktekdokter
□    Rumahsakit                      Bidan                                      Lainnya…………….

C.       PERILAKU DAN LINGKUNGAN

Berikantandacentang (√) padakolom yang tersedia sesuai denganapa yang
andalakukansehari-hariterkaitperawatan diabetes mellitus:
Tidakadajawaban yang salah
1.      Kapan anda memeriksakan gula darah?
□    Setiap 2 minggu sekali                 Setiap 1 bulan sekali               Lainnya.....................
□    Setiap 2 bulan sekali                    Tidak pernah
2.      Makanan dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1)
Makanan: Minuman:
 □   Nasi □   Air putih
□   Kentang □   Teh manis
□   Abon □   Teh tawar
□   Daging □   Kopi
□   Ikan □   Susu kedelai
□   Dendeng □   Sirup
□   Makanan yang diawetkan dalam kaleng
□   Madu
(misalnya:sarden) □   Susu kental manis
□   Makanan yang digoreng □   Minuman botol
□   Biskuit □   Minuman bersoda
□   Roti manis □   Es krim
□   Sayur
□   Buah seperti apel,jeruk, mangga
□   Buah yang dikalengkan
□   Mentega
□   Roti dari gandum
□   Tahu, Tempe
□   Telor
□   Selai
□   Kacang
3.      Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari?
□    Gula pasir                                                 Gula aren
□    Gula jagung                                              Gula kelapa
□   Lainnya, sebutkan..............
4.      Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari?
□    Tidak mengonsumsi gula                         1-3 sendok teh
□   Lebih dari 3 sendok teh
5.      Berapa banyak anda memasakberasuntuk anda konsumsi sendiri setiap harinya?
□    < ¾ gelas belimbing                                 ¾ sampai 2 ½  gelas belimbing
□    3 gelas belimbing                                     >3 gelas belimbing
□   Lainnya, sebutkan.............
6.      Berapa gelas (gelas belimbing) anda minum air putih setiap hari? ........... 
7.      Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu?
□    Tidak pernah                                            1 kali
□    2 kali                                                        Lebih dari 3 kali
□   Setiap hari
8.      Kapan anda berolahraga?
□    Sebelum sarapan                                      Setelah sarapan
□    Sebelum tidur                                           Kapan saja jika ada waktu luang
9.      Berapa jam anda tidur dalam sehari?
□    Kurang dari 4 jam                                    4-5 jam sehari
□   Lebih dari 5 jam
10.  Apakah anda sering terbangun untuk buang air kecil pada malam hari?
□    Tidak                                                        Ya, Berapa kali?...............................
11.  Jika ada masalah, apakah anda mudah mengalami merasa stres?
□    Ya                                                                        Tidak
12.  Apakah anda minum minuman beralkohol?
□    Tidak                                                        Ya, berapa kali dalam seminggu?
13.  Apakah anda minum minuman bersoda?
□    Tidak                                                        Ya, berapa kali dalam seminggu?
14.  Apakahandateraturminumobat DM?
□    Ya                                    Tidak                           Tidakpernahminum
15.  BilaTIDAK TERATUR/TIDAK PERNAH, apa yang menjadialasananda?
□    Bosan                   Hargaobatmahal                      Jarakjauhuntukmembeliobat
□    Malas                    DM adalahtakdirTuhan           Nantiakansembuhsendiri
□   Lainnya,………………..