ANATOMY OF BREAST

(Uda)

Breast merupakan struktur

superficial paling menonjol pada dinding
toraks anterior, khususnya pada
perempuan. Breast terletak superficial
terhadap pectoralis major dan serratus
anterior muscles. Breast terdiri dari
kelenjar dan supporting fibrous tissue
yang ada di dalam fatty matrix, bersama
dengan pembuluh darah, limfatik, dan
saraf. Baik laki-laki maupun perempuan
memiliki breast, yang normalnya akan
berkembang hanya pada perempuan.
Mammary glands berada pada
subcutaneous tissue yang terletak pada
pectoralis major dan minor muscles.
Bagian paling menojol dari breast adalah nipple, yang dikelilingi oleh area circular berpigmentasi
yaitu areola. Mammmary glands yang ada di dalam breast merupakan accessory pada reproduksi
perempuan, serta tidak berkembang dan tidak berfungsi pada laki-laki (hanya terdiri dari sedikit
small ducts or epithelial cords).

FEMALE BREAST
Jumlah lemak disekeliling
jaringan kelenjar menentukan
ukuran non-lactating breast. The
roughly circular body of the female
breast rests on bed of the breast
that extends secara tranversal dari
tepi lateral sternum ke midaxillary
line dan secara vertikal dari ribs ke
2-6. Dua per tiga dari bed tersebut
terbentuk oleh pectoral fascia yang
terletak pada pectoralis major,
sepertiga lainnya terbentuk oleh
fascia yang melapisi serratus
anterior. Antara breast dan pectoral fascia terdapat loose subcutaneous tissue plane or potential
plane yaitu retromammary space (bursa) yang mengandung sejumlah kecil lemak, memungkinkan
breast bergerak beberapa derajat pada pectoral fascia. Bagian kecil dari mammmary gland extends
sepanjang tepi inferolateral pectoralis major ke axillary fossa (ketiak), membentuk axillary process
or tail. Beberapa perempuan bisa menemukannya (khususnya saat membesar selama siklus
mentruasi) dan bisa menjadi perhatian apakah itu benjolan/tumor atau pembesaran lymph nodes.

1
 Mammary gland firmly attached to the dermis overlying skin, khususnya oleh substaintial skin
ligament yaitu suspensory ligament. Kondensasi dari fibrous CT ini khususnya berkembang di bagian
superior kelenjar, membantu menyokong lobes dan lobules dari mammary gland.
Selama pubertas (usia 8-15 tahun), breast secara normal membesar karena perkembangan
kelenjar tapi utamanya dari peningkatan deposisi lemak. Areola dan nipple juga membesar. Ukuran
dan bentuk breast ditentukan oleh genetik, etnik, dan dietary factors.
Lactiferous duct menjadi berkembang menjadi 15-20 lobules of the mammary gland. Tiap
lobule didrain oleh lactiferous duct yang terpusat untuk membuka secara independen. Tiap duct
memiliki bagian melebar yang masuk ke areola yaitu lactiferous sinus, di mana droplet ASI
berakumulasi pada ibu menyusui. Ketika bayi mulai suckling, kompresi pada areola (dan lactiferous
sinus) mengeluarkan droplet yang terakumulasi dan membuat bayi untuk terus menyusu.
Areolae mengandung banyak sebaceous glands, yang membesar selama kehamilan dan
mensekresikan oily substance yang menyediakan protective lubricant untuk areola dan nipple.
Nipple merupakan conical or cylindrical prominence di tengah areola. Nipple tidak memiliki
lemak, rambut, atau sweat glands. Ujung nipple fissured by lactiferous duct. Nipple terdiri oleh
smooth muscle fibers yang tersusun secara sirkular yang menekan lactiferous duct selama laktasi
dan mengereksi nipple sebagai respon pada stimulasi saat bayi mulai suckling.
Mammary glands merupakan sweat glands yang termodifikasi, tidak memiliki capsule atau
sheath. Kontur bulat dan volume breast dihasilkan oleh subcutaneous fat, kecuali saat kehamilan
ketika mammary glands membesar dan terbentuk glandular tissue yang baru. Alveoli yang
mensekresikan ASI tersusun dalam cluster berbetntuk anggur. Pada kebanyakan perempuan, breast
membesar sedikit selama masamenstruasi karena peningkatan pengeluaran gonadotropc hormone
(FSH dan LH) pada glandular tissue.

VASKULARISASI
Arteri
- Medial mammary branches of perforating branches dan anterior intercostal branches of
the internal thoracic artery (berasal dari subclavian artery)
- Lateral thoracic and thoraco-acromial arteries (cabang dari axillary artery)
- Posterior intercostal arteries (cabang dari thoracic aorta pada intercostal spaces ke 2, 3, 4)

Vena
Vena mainly ke axillary vein, tapi ada juga yang drainage ke internal thoracic vein.

INERVASI
Saraf pada breast berasal dari anterior dan lateral cutaneous branches of the 4th-6th
intercostal nerves. Cabang dari intercostal nerves melalui pectoral fascia yang melapisi pectoral
major untuk menuju overlying subcutaneous tissue dan skin of the breast. Cabang dari intercostal
nerves membawa sensory fibers dari skin of the breast dan sympathetic fibers ke pembuluh darah
pada breast dan smooth muscles pada overlying skin dan nipple.

2
LYMPHATIC DRAINAGE
Lymphatic drainage pada breast penting karena perannya dalam metastasis sel kanker. Lymph
passes dari nipple, areola, dan lobul kelenjar ke subareolar lymphatic plexus, lalu:
- Most lymph (75%), khususnya dari lateral breast quadrant, drains ke axillary lymph nodes,
initially to the pectoral nodes for the most part. Beberapa lymph secara langsung ke other
axillary nodes atau bahkan ke interpectoral, deltopectoral, supraclavicular, atau inferior
deep cervical nodes.
- Untuk sisa lymphnya, khususnya dari medial breast quadrant, drains ke parasternal lymph
nodes atau ke opposite breast, sedangkan lymph dari inferior quadrant pass deeply ke
abdominal lymph nodes (subdiaphragmatic inferior phrenic lymph nodes).
Lymph dari skin of the breast, kecuali nipple dan areola, drains ke ipsilateral axillary, inferior
deep cervical, dan infraclavicular lymph nodes dan ke parasternal lymph nodes pada kedua sisi.
Lymph dari axillary nodes drains ke clavicular (infraclavicular dan supraclavicular) lymph nodes
lalu ke subclavian lymphatic trunk. Lymph dati parasternal nodes masuk ke bronchomediastinal
lympathic trunks.

3
 HISTOLOGY OF BREAST

Mammary glands pada breast berkembang secara embriologi sebagai invaginasi pada permukaan
ectoderm sepanjang 2 ventral lines (milk lines), dari axillae ke groin. Tiap mammary gland terdiri dari
15-25 lobes of compound tubuloalveolar type yang berfungsi mensekresikan nutritive milk untuk
bayi. Tiap lobe yang dipisahkan oleh dense CT dengan banyak adipose tissue merupakan kelenjar
with its own excretory lactiferous duct, yang panjangnya 2-4,5 cm, dan bergabung secara
independen pada nipple yang memiliki 15-25 pore-like openings, dengan diameter masing-masing
0,5 mm. Struktur histologi mammary glands bervariasi tergantung pada jenis kelamin, usia, dan
physiologic status.

4
 PHYSIOLOGY OF LACTATION

1. Preparation of the breasts for lactation

• Breast yang capable untuk lactation mempunyai kumpulan smaller duct yang bercabang
dari nipple dan terminate di lobule. Setiap lobule terdiri dari cluster of saclike epithelial-
lined yang disebut alveoli. Alveoli ini merupakan kelenjar yang menghasilkan ASI
• Selama kehamilan, konsentrasi estrogen yang tinggi akan menyebabkan perkambangan
duct, sedangakan high level of progesterone akan menstimulus abundant alveolar-
lobular formation.
• Peningkatan prolactin dan human chorionic somatomammotropin juga berperan untuk
menginduksi sintesis enzim yang dibutuhkan untuk memproduksi ASI

2. Stimulation of lactation via suckling

Dua hormon yang berperan penting untuk maintain lactation adalah

- Prolactin untuk membantu sekresi ASI

- Oxytocin yang menyebabkan milk ejection. Milk ejection merupakan gaya ekspulsi yang
mendrong ASI dari lumen ke alveoli melalui ducts.
Pengeluaran kedua hormone diatas distimulasi oleh neuroendocrine reflex yang di trigger
oleh suckling.

• Oxytocin release and milk ejection

5
 - ASI tidak bisa keluar dari alveolar lumen secara langsung melalui suckling dari bayi,
tetapi ASI akan secara aktiv di squezze dari alveoli ke duct kemudian ke nipple oleh
kontraksi oleh specialized myoepithelial cells yang mengelilingi alveolus
- Pada saat bayi suckling, maka sensory nerve ending di nipple akan terstimulasi → inisiasi
action potential dari spinal cord ke hypothalamus → hypothalamus trigger pengeluaran
oxytocin dari posterior pituitary → oxytocin akan menstimulus kontraksi dari
myoepithelial cell di breast unutuk induce milk ejection
- Intinya walaupun alveolinya penuh tapi ASI gabakal bisa keluar tanpa ada oxytocin

• Prolactin release and milk secretion

- Suckling tidak hanya mentriggers oxytocin tapi juga sekresi prolactin. Prolactin berasal
dari anterior pituitary, dimana sekresinya akan dikontrol oleh 2 hormon dari
hypothalamus yaitu: prolactin-inhibiting hormone (PIH) dan prolactin-releasing
hormone (PRH)
- PIH disebut juga dengan dopamine, dan berfungsi sebagai neurotransmitter di otak
- PRH merupakan oxytocin yang disekresikan ileh hypothalamus ke hypothalamic-
hypophyseal portal system untuk menstimulus sekresi prolactin oleh anterior
pituitaryPada saat bayi suckling, maka sensory nerve ending di nipple akan terstimulasi
→ inisiasi action potential dari spinal cord ke hypothalamus → hypothalamus trigger
pengeluaran prolactin dari anterior pituitary → prolactin di alveolar epithelium akan
mentrigger alveolar untuk mengeluarkan ASI sebagai pengganti ASI yang sudah di ejeksi
sebelumnya

MATERNAL-INFANT BONDING

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pembentukan ikatan/hubungan yang kuat antara anak dan
ibu dapat mengarah pada perilaku mendidik orang tua yang lebih positif dan meningkatkan kognitif

6
dan perkembangan neurobehavior anak. Ikatan ibu-anak membatu survival dan perkembangan bayi
dan dapat membentuk fondasi hubungan sosial dan sense of self dari bayi itu sendiri

Kegagalan untuk memebentuk ikatan/hubungan saat masa infant dapat menyebabkan efek jangka
panjang serius pada hubungan anak-ibu, menggangu perkembangan anak. Efek buruk pada orang
tua akibat hubungan yang buruk meliputi kurangnya perasaan orang tua, sifat mudah marah, tidak
ramah, dan penolakan pada anak. Sifat ini akan mungkin berkembang menjadi avoidance
(menghindar), neglect (lalai) dan child abuse. Untuk mencapai hasil perkembangan yang optimal
untuk anak, orang tua harus memiliki close contact dengan anak langsung sejak lahir.

FAKTOR PENDUKUNG MATERNAL-INFANT BONDING

Konteks yang paling disebutkan mampu mengebangkan hubungan maternal dan infant
membutuhkan kedekatan secara fisik antara ibu dan anak setelah lahir. Contohnya,
memegang/memeluk anak mampu meningkatkan hubungan mereka. Tambahannya, menyusui dan
rooming-in (bayi diletakan didekat ibunya) setelah proses lahir. Selain itu, maternal-infant bonding
distimulasi oleh tangisan, senyuman, dam gerakan visual bayi.

Komponen emosional orang tua juga dirasakan mampu mengembangkan ikatan orang tua-anak.
Contohnya perilaku dan harapan mendidik anak yang positif dari orang tua mampu mengembangkan
ikatan ibu-anak.

HAMBATAN DALAM MATERNAL-INFANT BONDING

Gangguan ikatan ibu-anak paling sering diakibatkan adanya pemisahan secara fisik dan/atau
emosional ibu dari anaknya dalam rentang waktu kelahiran anak sebagai penyebab
utamanya.terpisahnya secara fisik antara ibu dan anak saat lahir contohnya kelahiran prematur, atau
hasil dari pengurungan/pemisahan orang tua dari bayi saat lahir (maternal incarceration). Selain itu
trauma pada proses melahirkan atau tidak per-vaginal dapat membuat ikatan antara ibu dan bayi
menjadi sulit dan proses tersebut dikarenakan penurunan paparan oxytocin pada ibu saat proses
kelahiran.

Terpisah secara emosional antara ibu dan bayi memiliki potensi untuk terjadinya gangguan ikatan
diantara mereka. Hal ini dapat muncul dikarenakan pelbagai alasan contohnya, kehamilan yang tidak
diinginkan atau karena jenis kelamiin yang tidak diinginkan. Kondisi mental dari orang tua juga dapat
menjadi halangan pada ikatan ibu-anak. Dan akhirnya, karakretistik bayi seperti kondisi tidak sehat,
memiliki temperamen yang buruk, dan gangguan tidur, dapat memperburuk ikatan bayi dan orang
tua.

IMMUNOLOGIC FACTOR OF HUMAN MILK

Tidak hanya menyediakan nutrisi untuk bayi, tetapi juga menyediakan proteksi yang penting untuk
melawan infeksi. Secara instan, berbagai tipe antibody dan agent anti infeksi lainnya disekresi dalam
susu bersamaan dengan nutris. Juga beberapa tipe WBC juga disekresikan termasuk neutrofil dan
makrofag, ynag beberapa diantaranya lethal terhadap bacteria yang menyebabkan infeksi berbahaya
pada bayi baru lahir. Umumnya mengahancurkan bakteria E. Coli yang menyebabkan diarrhea pada
bayi.

7
Fyi : Lactoferrin, a prominent whey protein found in breast milk, is not only a prebiotic, but also
antiinfective. Lactoferrin has been shown to reduce the production of inflammatory cytokines in
monocytes and, in the presence of a probiotic (Lactobacillus GG), has enhanced defenses against
infective enteric pathogens such as E. coli in the small intestines

SUMBER : 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3838467/

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3877694/

3. Guyton textbook medical physiology.

GI TRACT ANATOMICAL DIFFERENCES BETWEEN ADULTS AND

INFANT
(Anka)
Digestive system
 The digestive tract
o a long muscular tube with many sections and areas
o begins with the mouth and ends with the anus
 Accessory parts
o organs that are not in the digestive tract but helps in the digestion

Peculiarities of oral cavity in infant

 It is relatively small
 Maxillar alveolar apophysis are short and immature
 Soft palate is located horizontally, and hard palate is broad and flat
 Mucosa is fine, dry and well vascularized
 The sucking fat in the cheeks fill the mouth and help to maintain negative pressure
 The tongue is relatively thick and large
 Teeth are absent

The salivary glands

 The salivary glands are formed at birth, but are not functional (secretion of saliva is low).

8
  Insufficient saliva in the first months of life is explained by incomplete development of the
CNS and by reduced size of the salivary glands.
 Salivation begins to increase with teething because excitation of the trigeminal nerve (the
fifth pair) or by excitation of pain receptors.
 Parotid gland is missing at birth but develops intensively from the age of 3-4 months

Peculiarities of pharynx in infants

 Pharynx in the newborn is larger and located lower than in adults, the oral part is on the
same level as oral cavity
 Has a length of 40 mm which is 1/3 of the adult size.
 The lymphoid tissue of Waldeyer's ring is located at the gateway of adult pharynx. In
children this ring is missing (is missing the most important component of the ring – palatine
tonsils).
 Eustachian tube (communicate with the middle ear) is situated in a horizontal position, is
shorter and the lumen is wider.
 The baby can breath and swallow the food at once

Peculiarities of the esophagus in infants

 Is well developed, has the shape of two funnels enlarged upper and lower, which facilitates
leaking milk
 Average length of the esophagus in newborn is 10-16 cm
 It is relatively narrow
 The entrance into the esophagus is:
o in newborn – between the III-IV cervical vertebra
o 2 years of live – IV-V cervical vertebra
o 12 years of live – VI-VII cervical vertebra
 The localization of lower esophagus sphincter is the same in children of different age groups
(XXI thoracic vertebra)

Ratio between the length of the esophagus and the length of the body is the same in
children of different age groups (1:5)

Peculiarities of the stomach in infants

 The stomach lying horizontally, is cylindrical until approximately 2 year of age
 In horizontally lying of baby the gastric fundus is lower as the antral part of the stomach –
gastroesophageal reflux is frequent
 Cardial sphincter has a poor development of mucous membrane and muscular lining. The
cardia is fixed on the left to the ThX vertebra.
 Pyloric part is developed well, is on the median line at the level of the ThXII vertebra
 The fundus of stomach is under the left dome of diaphragm
 The weight of the stomach in newborn is 6-7 g, in 1 year – 18-21 g

Peculiarities of the small intestine in infants

 The small intestine is a specialized tubular structure with the stomach proximally and the
colon distally
 The small bowel increases 20 times in length with aging, from 200 cm in the newborn to
almost 6 m in the adult
 Small intestine has three segments:

9
 o Duodenum – upper part, connected to the stomach » is located at the I lumbar
vertebra, at the age of 12 years is found in the III and IV lumbar vertebrae » where
the digestive juices from the pancreas and the liver combine with chyme making it
thin and watery » at the age of 7 years begins to develop adipose tissue that fix
duodenum
o Jejunum – occupies the left upper portion of the abdomen
o Ileum – is positioned in the right abdomen and upper part of the pelvis
 The length of small intestine mesentery is relatively longer

Small Intestine
 Digested nutrients are absorbed through intestinal walls
 Chemical digestion must be completed in the small intestine through enzymatic activity
 Intestinal mucosa secretes several enzymes that acts on the food, but very few
 Absorbed materials cross the mucosa into the blood then other parts of the body for storage
or further chemical change

Peculiarities of the large intestine in infants

 The large intestine is not completely developed
 Intestine length is approximately equal to body length (in any age)
 The mucosa is smooth, does not contain villi, but contains glands Lieber (larger than in
adults)
 Lymph follicles are more numerous, but they do not form Peyer's patches. These patches
appear at 2-3 years, so local protection is weak
 Haustrumes appear after 6 month of life
 Muscle tissue is poorly developed so the propulsion capacity is insufficient, this is the major
cause of constipation and common inflammation in the intestine

Peculiarities of the liver in infants

 Before the birth the liver is the largest organ of the body, occupying ½ of the whole
abdomen
 It is in the upper quadrant of the abdomen and one part of the left and epigastrium
 The left lobes before the birth up to 1 year of life is very massive
o may be below the costal margin of 2-4 cm
o can be palpated below the right costal margin until the age of 7 years
 Large size of the liver is explained by the importance of liver function – hematopoietic organ
 Hematopoietic function in the newborn is imperfect so there is a volume compensation from
the liver
 Liver capsule is very thin
 In the capsule and parenchyma are present elastic and collagen fibers

Peculiarities of the gallbladder in infants

 Gallbladder has a cylindrical shape in newborns, is smaller in relation to the liver and is fully
protected by it
 The gallbladders bottom is covered with peritoneum
 Duct length is greater (5-18 mm) in comparison with adults

Peculiarities of the pancreas in infants

 Pancreas contains exocrine (97%) and endocrine (3%) cells
 Exocrine function – the secretion of enzymes

10
 o proteolytic (trypsin kimotrypsin, elastase)
o glycolytic (α-amylase, β-lactase, maltase)
o lipolytic (lipase, phospholipase A and B)
 Endocrine function is expressed through the secretion of hormones (insulin, glucagon,
somatostatin, lipocain)

Phases in control of gastric function

 Cephalic Phase
 Gastric Phase
 Intestinal Phase

The most common complaints of digestive disorders

 Dispeptic disturbances
 Appetite (poor, excessive, moderate)
 Heartburn (gastro-esophageal reflux)
 Nausea and Vomiting
 Abdominal pain
 Diarrhea and Constipation
 Bloating, Hiccups and Excessive gas
 Ingesting a nonfood item or poison
 Anal Fissures, odd color or blood in stools

Gastro-esophageal reflux
The term gastro-esophageal reflux (GER) implies a functional or physiologic process in a
healthy infant with no underlying systemic abnormalities. GER is a common condition
involving regurgitation, or “spitting up” which is the passive return of gastric contents
retrograde into the esophagus. Theprevalence of GER peaks between 1-4 months of age,
and usually resolves by 6 to 12 months of age. Regurgitation has been reported in 40-65% of
healthy infants, but decreases to 1% by one year of age.
Nausea
Nausea is the unpleasant feeling of repulsion towards certain foods, accompanied by
imminent desire to vomit Causes
o Digestive: appendicitis, biliary, intestinal obstruction, pancreatitis, peptic ulcer disease,
pyloric stenosis
o Neurological: brain tumors, meningitis
o Metabolic and endocrine: diabetes, Addison's disease
o Renal: chronic renal failure
o Other: febrile illness, pregnancy, seasickness, drugs

Vomiting
Vomiting is a reflex act which represents the evacuation of the stomach contents (food or
fluid) through the mouth, following the simultaneous contraction of the stomach,
diaphragm, abdominal muscles, contraction of the pylorus and opening of the cardia.The act
of vomiting takes place in three successive stages
o nausea and autonomic phenomena associated with it
o muscle contractions (effort vomiting)
o expulsion of gastrointestinal content (vomiting itself)

11
Types of vomiting
o acute vomiting
o chronic vomiting

Acute diarrhea in children

Acute diarrhea is defined as the abrupt onset of 3 or more unusually loose stools in a 24
hour period and lasts no longer than 14 days; persistent diarrhea is defined as an episode
that lasts longer than 14 days. However, it is the consistency of the stools rather than the
number that is most important – frequent passing of formed stools is not diarrhea. – babies
fed only breast-milk often pass loose, "pasty" stools; this also is not diarrhea.
Clinical types of diarrheal diseases
 acute watery diarrhea (including cholera), which lasts several hours or days: the main danger
is dehydration; weight loss also occurs if feeding is not continued;
 acute bloody diarrhea, which is also called dysentery: the main dangers are damage of the
intestinal mucosa, sepsis and malnutrition; other complications, including dehydration, may
also occur;
 persistent diarrhea, which lasts 14 days or longer: the main danger is malnutrition and
serious non-intestinal infection; dehydration may also occur;
 diarrhea with severe malnutrition (marasmus or kwashiorkor): the main dangers are severe
systemic infection, dehydration, heart failure and vitamin and mineral deficiency.

Constipation
For practical clinical purposes, constipation is generally defined as infrequent defecation,
painful defecation, or both. In most cases, parents are worried that their child's stools are
too large, too hard, not frequent enough, and/or painful to pass. The North American
Society of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) defines constipation as
"a delay or difficulty in defecation, present for 2 weeks or more, and sufficient to cause
significant distress to the patient." The Paris Consensus on Childhood Constipation
Terminology (PACCT) defines constipation as "a period of 8 weeks with at least 2 of the
following symptoms: defecation frequency less than 3 times per week, fecal incontinence
frequency greater than once per week, passage of large stools that clog the toilet, palpable
abdominal or rectal fecal mass, stool withholding behavior, or painful defecation."
Health History Assessment
 Appetite: Assess any changes in appetite, food intolerances, and the presence of nausea
and/or vomiting.
 Pain: include specific questions about when the pain occurs – before meals, after meals, in
the middle of the night, and any food associations. Specifically ask about heartburn and
problems with a sore mouth, tongue, or throat.
 Teeth/Gums: Ask about problems with bleeding gums, dental caries
 Throat: Ask about any hoarseness or voice changes that might indicate the presence of a
tumor, any difficulty swallowing, and the presence or absence of tonsils.
 Lower GI: Assess for problems with eructation, flatulence, the color, frequency, and amount
of stools.
 Assess previous GI disease history such as cholecystitis, inflammatory bowel disease

Examination of abdomen
 Inspection:
o Shape.

12
 o Visible swellings, hernias.
o Umbilicus, veins.
o Visible peristalsis.
 Percussion:
o Fluid wave, shifting dullness.
o Liver, spleen.
 Palpation:
o Masses.
o Areas of tenderness, rebound, guarding.
o Liver, spleen:<3 yearsmaypalpateupto 2 cm belowcostal margin
o Kidneys, bladder
 Auscultation:
o Bowel sounds

Special methods of investigation

 Laboratory tests
 Gastroscopy
 Duodenal intubation
 Esophageal intubation
 Colonoscopy
 Scanning of the liver
 Laparoscopy
 Esophagoscopy

BREASTFEEDING
(Lijo)

Menyusui merupakan satu – satunya cara untukmemberikan makanan yang ideal untuk
pertumbuhan dan perkembangan yang sehat bagi bayi. Oleh karena itu sebagai rekomendasi dari
WHO mengatakan bahwa 6 bulan pertama merupakan waktu yang tepat untuk memberikan ASI agar
dapat mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal.
Setelah pemberian ASI selama 6 bulan maka, bayi sudah dapat diberikan makanan komplementeri
dengan tujuan untukm enambahkan nutrisi yang dibutuhkan olehbayi. Makanan komplementeri ini
harus diberikan cukup dan bervariasi. Waktu pemberian makanannya adalah sebagai berikut:
 2 – 3 kali pada bulan 6 – 8 bulan
 3 – 4 kali pada bulan 9 – 11 bulan
 Lalu pada bulan 12 – 24 bulan dapat diberikan cemilan bernutrisi 1 – 2 kali per hari.

Lalu perlu diketahui juga bahwa hamper kebanyakan dari bayi yang mengalami masalah kekurangan
nutrisi disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan menyusui ini. Oleh karena itu perlu diberitahu
lagi bagaimana cara melakukan pemberian ASI dengan benar yaitu:
1. Kepala dan badan bayi harus berada di garis yang lurus
2. Kepalanya harus menghadap ke payudara dengan hidung yang berhadapan dengan puting
3. Ibunya harus menahan bayinya dekat denganibu
4. Jikabayi ini baru lahir maka harus ditopang badannya.
5. Lalu jika sudah siap, sentuhlah hidungnya ke putting sehingga kepalanya mengarah ke
payudara

13
 6. Selanjutnya sentuhlah bibir bagian atas ke putting sehingga mulutnya terbuka
7. Masukanlah payudara ke mulutnya.

Untuk memastikan bahwa teknik yang diatas sudah dilakukan dengan benar adalah dengan melihat
kembali ke daerah payudara dan mengecek kembali apakah:
 Dapat melihat bagian hitam dari putingnya yang bagian atas lebih banyak dibandingkan
dengan yang bawah
 Mulut bayi terbuka lebar
 Bibir bawahnya menonjol keluar,
 Dagu bayinya menempel

Recommendation of Breast Feeding

Nutrition During Infancy

Tahun pertama kehidupan merupakan waktu untuk phenomenal growth and development. Setelah
tahun pertama, anak akan lanjut tumbuh dan berubah, namun lebih lambat.
BW Infant yg sehat akan menjadi 2x nya pada usia 5 bulan, dan menjadi 3x berat lahir pada usia 1
tahun. Panjang infant berubah lebih lambat daripada BW, kira-kira meningkat 10 inches 1 tahun
setelah lahir.

a. Energy Intake

14
Bukan hanya pertumbuhan yang cepat, kebutuhan infant akan energi sangat tinggi, 2x nya orang
dewasa. Bayi newborn membutuhkan krg lbh 450 kcal / hari. Infant membutuhkan krg lbh 100
kcal/kgBW/hari sementara orang dewasa membutuhkan < 40 kcal/kg.

b. Energy nutrients

Nutrien yg dbutuhkan infant juga sama seperti pada umumnya yaitu karbohidrat, protein, dan lemak
yg semuanya ini sudah tercakup di dalam breast milk di 6 bulan pertama. 6 bulan berikutnya
disarankan makanan pendamping untuk memenuhi kebutuhan nutrien ini. Karbohidrat 
menyediakan energi untuk semua sel di tubuh, terutama otak. Fat  untuk support rapid growth di
awal infancy. Protein  basic building material pada jaringan tubuh. Protein jangan terlalu kurang,
tapi juga jangan berlebihan karena kalau berlebihan bisa memberikan stresses pada liver dan kidney
padahal di infant masih immature.
Selain karbohidrat, protein, dan lemak, infant juga membutuhkan vitamin dan mineral 2x lebih
banyak daripada orang dewasa. Selain itu, air juga salah satu yg paling penting, dimana pada awal
infancy kebutuhan air didapatkan cukup hanya dari breast milk atau infant formula saja.

15
 Breast Milk
American Academy of Pediatrics (AAP) dan Canadian Paediatric Society dgn kuat merekomendasikan
breastfeeding untuk healthy full term infants, kecuali ada kontraindikasi. AAP, CPS, dan ADA
(American Dietetic Association) merekomendasikan exclusive breastfeeding 6 bulan dan
breastfeeding + complimentary food min 12 bulan untuk infants. Iron-fortified formula juga bisa
menjadi alternative dari breastfeeding, namun tetap direkomendasikannya adl breast milk.
a. Frequency and duration

Breastmilk lebih mudah dicerna daripada susu formula, sehinga breastfed infants biasanya butuh
lebih sering menyusu daripada formula-fed infants. Minggu-minggu pertama, infants menyusu 8-12x
/ hari. Crying is a late indicator of hunger. Breastfeeding disarankan krg lbh 10-15 menit di tiap
payudara.
b. Energy nutrients

Karbohidrat : disaccharide lactose (mudah dicerna dan lactose mningkatkan calcium absorption)
Protein : alpha-lactalbumin (lebih sedikit daripada di susu sapi tapi jumlah ini cukup, di susu sapi
proteinnya = casein)  efficiently digested dan absorbed.
Lipid : essential fatty acid linoleic acid dan linolenic acid dan arachidonic acid, dan DHA
(docosahexaenoid acid). Arachidonic acid dan DHA bnyak dtmukan di retina dan otak  breastfed
infants scara umum score higher pada tes mental development daripada formula-fed infants.
Vitamin : Kecuali vit D, vitamin-vitamin lain dalam breast milk sangat cukup untuk support
pertumbuhan infant. Namun, vit D rendah  vit D deficiency bisa impair bone mineralization  AAP
merekomendasikan vit D supplement untuk semua infants yg mndapat ASI eksklusif dan infants
yang tdk mendapat minimal 500 ml vit D – fortified formula tiap harinya. Vit D deficiency ini
terutama bnyak trjadi pada infants yang tdk terexposed sunlight tiap harinya, pnya kulit yg brwarna
gelap, dan receive breastmilk without vit D supplementation. AAP merekomendasikan pemberian
single dose vit K pada saat lahir ke infants untuk melindungi dari bleeding to death.

16
Mineral : Kandungan Calcium di breastmilk ideal untuk infant bone growth, dan Calciumnya well-
absorbed. Selain itu juga ada sedikit Fe (tp BA tinggi), Zn, tapi breast milk rendah Na dan rendah
fluoride.
Pediatrician secara rutin akan prescribe liquid supplements yg mengandung vita D, iron, dan
fluoride.

c. Immunological protection

Selain memiliki kandungan nutrien yang bagus, breast milk juga offer immunological protection dgn
secara aktif fight disease dan melindungi infant dari penyakit. Perlindungan ini terutama pada 1
tahun pertama kelahiran saat sistem imun infant masih belum sempurna.
Selama 2-3 hari setelah melahirkan, breast akan memproduksi colostrum (premilk substance yg
mengandung mostly serum dengan antibodi dan WBC). Hal ini menjelaskan mengapa breast-fed
infants lebih sedikit yg mengalami intestinal infection daripada formula-fed infants.
Selain antibodi, colostrum dan breast milk juga mnghasilkan protective factor lain :

bifidus factors favor the growth of “friendly” bacterium Lactobacillus bifidus di infant’s intestinal
tract sehingga harmful bacteria lain tidak berkembang.
Lactoferrin (iron-binding protein)  menjaga bakteri tidak mendapatkan iron yg dia butuhkan untuk
bertumbuh, dan bantu menyerap iron ke infant’s bloodstream, dan membunuh beberapa bakteri
secara langsung.
Lactadherin (protein di breast milk)  bind dan menghambat replikasi virus yg bisa menyebabkan
diare pada infants.
Enzim seperti lipase dan juga growth factor di dalam breast milk juga bantu melindungi infant dari
infeksi dan menstimulasi perkembangan infants digestive tract dan protective factor.

d. Allergy dan disease protection

Breast milk juga offer protection melawan perkembangan alergi. Dibandingkan formula-fed infants,
breastfed infants insidensi alergi nya lebih rendah (asma, recurrent wheezing, skin rash).

e. Other benefit

Breastfeeding juga bantu melindungi dari excessive weight gain nantinya. Menurut penelitian, initia;
breastfeeding melindungi dari kemungkinan obesitas di later life. Selain itu, banyak penelitian yang
mengungkapkan keuntungan breastfeeding pada intelligence, hal ini dikaitkan dgn kandungan DHA
pada breast milk yg menstimulasi brain development.

17
 Infant Formula
a. Composition

Pabrik susu formula berusaha membuat susu formula yg kandungannya semirip mungkin dgn breast
milk. AAP merekomendasikan semua formula-fed infants mendapatkan formula yang : iron-fortified
infant formula.
b. Resiko formula feeding

Susu formula tidak memiliki kandungan protective antibodies, tapi secara umum, vaksinasi, purified
water, dan clean environment di negara-negara maju membantu melindungi infants dari infeksi.
Namun berbeda pada negara berkembang, formula mungkin unavailable, prepared with
contaminated water, atau overdiluted (terlalu encer) untuk menghemat uang  hal ini bisa cause
infeksi, diare, dehidrasi. Kalau resiko tinggi, breastfeeding menjadi pilihan yang sangat life-saving
karena sterile, tidak perlu uang, dan mengandung antibodi.
c. Standard infant formula

Biasanya beberapa infant tidak cocok untuk minum standard cow’s milk-based formulas  bisa
digantikan dengan hypoallergenic formulas atau formula yg based on soy protein. Soy protein
formula ini juga direkomendasikan untuk infant yg lactose intolerence karena mengunakan
cornstarch dan sucrose instead of lactose. Goat’s milk inappropriate untuk infants karena folate
rendah  bisa goat’s milk anemia (folate deficiency anemia akibat goat milk).
Infant juga diingatkan untuk tidak tidur sambil menyusu pake botol karena bisa berpotensi
menyebabkan tooth decay nursing bottle tooth decay.

Introducing Cow’s Milk

AAP menyarankan whole cow’s milk tdk appropriate untuk infant pada tahun pertama. Anak usia 2-3
tahun jangan diberikan reduced-fat, low-fat, maupun fat-free milk secara rutin, karena mereka
masih sangat membutuhkan fat pada whole milk. Antara umur 2-5 tahun baru diperbolehkan
gradual transition dari whole milk ke lower-fat milk.
Cow’s milk poor source of iron, namun dibandingkan breast milk dan iron-fortified formula
memiliki kandungan Calcium yg lebih tinggi tapi vitamin C lebih rendah  cause berkurangnya iron
absorption. Kesimpulannya, pada tahun pertama tidak disarankan diberikan cow’s milk pada infant,
infant butuhnya breast milk atau iron-fortified formula.

Metabolism in Malnutrition
(Bach)

I. Introduction
a. Starvation

Pada literature biasanya starvation dibagi menjadi dua; uncomplicated dan stressed starvation
.Keadaan stress dapatdisebabkan oleh keadaan-keadaan di bawah ini :

18
Uncomplicated dan stressed starvation memiliki efek yang berbeda terhadap tubuh.
Uncomplicated biasanya menyebabkan marasmus dan stressed menyebabkan kwashiorkor
Namun kadang kwashiorkor dan marasmus dibedakan dari penyebabnya, dikatakan bahwa
kwashiorkor diakibatkan oleh konsumsi protein yang kurang dan dikaitkan dengan inflamasi,
sedangkan marasmus disebabkan oleh konsumsi makanan kurang energy secara kronik.
Marasmus akan menyebabkan keadaan hipometabolisme sedangkan kwashiorkor
menyebabkan keadaan hipermetabolisme.
Perbedaan hipermetabolisme dan hipometabolisme dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Kenapa yang satu hipometabolisme dan yang satulagi hipermetabolisme? Perbedaan ini
diakibatkan oleh perbedaan jumlah proinflammatory cytokines dan juga
hormontertentuseperti :tumor necrosis factor, interleukins 1 &
6, C-reactive protein, catecholamines (epinephrine &norepinephrine),
glucagon, dankortisol— yang cenderung meningkat pada pasien
hipermetabolik dan menurun pada pasien hipometabolik. Hal ini kemudian
berpengaruh pada tiga hal : laju metabolism, katabolisme protein, dan
gluconeogenesis.

19
 II. Metabolic Rate
Dalam keaadan kelaparan (starvation) resting metabolic rate awalnya naik namun kemudian
turun 10% - 30% sebagai respon untuk keterbatasan energy. Namun pada seseorang yang
mengalami stress fisiologis , resting metabolic rate akan meningkat tergantung pada derajat
stress tersebut. 10% setelah operasi, 20-30% setelah patah tulang, 30-60% pada infeksi berat
seperti peritonitis , 110% untuk luka bakar. Apabila jumlah asupan energy tidak sesuai
dengan laju metabolism maka akan terjadi pengurangan berat badan .

III. Protein Catabolism

Laju pemecahan protein dalam tubuh awalnya naik namun kemudian berkurang pada kondisi
kekurangan energi. Setelah 10 hari starvation, individu akan kehilangan 12-18gram protein
perhari, yang setaradengan 2 oz jaringan otot atau 2-3g nitrogen. Sebaliknya pada injury dan
sepsis , pemecahan protein akan naik tergantung pada tingka tstressnya , 30-
60g/harisetelahoperasi, 60-90g/d untukinfeksi, 100-130g/hariuntuk sepsis beratatau trauma
tulang, danlebihdari 175g/hariuntuklukabakaratau trauma kepala. Hal
iniakanberpengaruhpadapeningkatan urea nitrogen yang dieksresikan.

IV. Gluconeogenesis

20
Pada kondisi hipometabolik, katabolisme protein berkurang. Sedangkan pada kondisi
hipermetabolik/stress ,gluconeogenesis meningkat secaradrastis.
Hipometablisme – awalnya pada keadaan lapar, tubuh akan merespon dengan menggunakan
cadangan glukosa, glikogen, protein dan lemak. Namun seiring dengan berjalannya lama
kelaparan , tubuh akan beradaptasi untuk menggunakan keton sebagai sumber energi.
Sehingga penggunakaan protein pun berkurang, selain itu berkurangnya penggunaan protein
juga dipengaruhi olehcadangan protein yang semakin berkurang
Hipermetabolisme – Pada keadaan stress, tubuh membutuhkan glukosa yang banyak sebagai
energy untuk reparasi sel-sel tubuh, maupun untuk digunakan oleh sel darah putih dan
fibrosa. Apabila suplai glukosa menurun, protein glukogenika kan dipecah untuk diubah
menjadi glukosa.

a. Protein

b. Lemak

Padakeadaan prolonged starvation, penggunaan keton dijadikan sumber energy utama

sehingga lipolysis meningkat, dan begitu pula ketogenesis. Pada keadaan stress ketogenesis
ditekan.

Penjabaran lebih lanjutper klasifikasi dibawah ini :

a. short starvation < 72 jam

21
- Berkurangnya insulin dan bertambahnya sekresi glucagon dan katekolamin
- Naiknya glikogenolisis dan lipolysis
- Hidrolisis trigliserida di jaringanlemak sehingga mensekresikan FFA dan gliserol ke darah
- Peningkatan gluconeogenesis dari amino acid setelah berkurangnya glikogen

b. Prolonged starvation (>72 jam)

- Pengurangan lebih lanjut dari insulin

- Berkurangnya cadangan glikogen
- Pengurangan energy expenditure
- Pengurangan metabolic rate sebesar 10-15%
- Peningkatan beta-oxidation asam lemak
- Peningkatan produksi keton di hati
- Adaptasi otak untuk menggunakan keton sebagai sumber energy
- Pengurangan katabolisme protein

22
 KARTU MENUJU SEHAT (KMS)

“Kartu Menuju Sehat (KMS) Bagi Balita merupakan kartu yang memuat kurva pertumbuhan
normal anak berdasarkan indeks antropometri berat badan menurut umur yang dibedakan
berdasarkan jenis kelamin.” – Pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan tentang Penggunaan
Kartu Menuju Sehat (KMS) bagi Balita

I. PENJELASAN UMUM

Fungsi utama KMS ada tiga, yaitu:

1. Sebagai alat untuk pemantauan pertumbuhan anak.
Pada KMS dicantumkan grafik pertumbuhan normal anak,
yang dapat digunakan untuk menentukan apakah seorang
anak tumbuh normal, atau mengalami gangguan
pertumbuhan. Bila grafik berat badan anak mengikuti
grafik pertumbuhan pada KMS, artinya anak tumbuh baik,
kecil risiko anak untuk mengalami gangguan
pertumbuhan. Sebaliknya bila grafik berat badan tidak
sesuai dengan grafik pertumbuhan, anak kemungkinan
berisiko mengalami gangguan pertumbuhan.
2. Sebagai catatan pelayanan kesehatan anak. Di dalam
KMS dicatat riwayat pelayanan kesehatan dasar anak terutama berat badan anak, pemberian
kapsul vitamin A, pemberian ASI pada bayi 0-6 bulan dan imunisasi.
3. Sebagai alat edukasi. Di dalam KMS dicantumkan pesan-pesan dasar perawatan anak seperti
pemberian makanan anak, perawatan anak bila menderita diare.

Kegunaan KMS:
a. Bagi orang tua: Orang tua dapat mengetahui status pertumbuhan anaknya. Dianjurkan agar
setiap bulan membawa balita ke Posyandu untuk ditimbang. Apabila ada indikasi gangguan
23
 pertumbuhan atau kelebihan gizi, orang tua balita dapat melakukan tindakan perbaikan, seperti
memberikan makan lebih banyak atau membawa anak ke fasilitas kesehatan untuk berobat.
b. Bagi kader: KMS digunakan untuk mencatat berat badan anak dan pemberian kapsul vitamin A
serta menilai hasil penimbangan. Bila berat badan tidak naik 1 kali, kader dapat memberikan
penyuluhan tentang asuhan dan pemberian makanan anak. Bila berat badan tidak naik 2 kali atau
berat badan berada di bawah garis merah, kader perlu merujuk ke petugas kesehatan terdekat,
agar anak mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut.
c. Bagi petugas kesehatan: Petugas dapat menggunakan KMS untuk mengetahui jenis pelayanan
kesehatan yang telah diterima anak, seperti imunisasi dan kapsul vitamin A. Bila anak belum
menerima pelayanan maka petugas harus memberikan imunisasi dan kapsul vitamin A sesuai
dengan jadwalnya. Petugas kesehatan juga dapat menggerakkan tokoh masyarakat dalam
kegiatan pemantauan pertumbuhan.

II. PENGISIAN KMS

1. Memilih KMS sesuai jenis kelamin
2. Mengisi identitas anak dan orang tua pada
halaman muka KMS
3. Mengisi bulan lahir dan bulan penimbangan
anak
4. Meletakkan titik berat badan dan membuat
garis pertumbuhan anak
5. Mencatat setiap kejadian yang dialami
anak, contohnya pada penimbangan di
bulan Maret anak tidak mau makan; saat ke
Posyandu di bulan Agustus, anak sedang
mengalami diare, dll.
6. Menentukan status pertumbuhan anak
7. Mengisi catatan pemberian imunisasi bayi
(diisi oleh petugas kesehatan tiap
pemberian imunisasi)
8. Mengisi catatan pemberian kapsul vitamin A (diisi oleh kader sesuai dengan tanggal dan
bulan pemberian kapsul vitamin A oleh kader)
9. Mengisi kolom pemberian ASI eksklusif

24
III. TINDAK LANJUT HASIL PENIMBANGAN
1. Berat badan naik (N):
 Jelaskan arti grafik pertumbuhan anaknya yang tertera pada KMS
 Anjurkan kepada ibu untuk mempertahankan kondisi anak dan berikan nasihat tentang
pemberian makan anak sesuai dengan umurnya
 Anjurkan untuk datang pada penimbangan berikutnya

2. Berat badan tidak naik 1 kali (T1)

 Jelaskan arti grafik pertumbuhan anaknya yang tertera pada KMS
 Tanyakan dan catat keadaan anak bila ada keluhan (batuk, diare, demam, dll.) dan
kebiasaan makan anak
 Berikan penjelasan tentang kemungkinan penyebab berat badan tidak naik
 Berikan nasihat kepada ibu tentang anjuran pemberian makan anak sesuai dengan
umurnya
 Anjurkan untuk datang pada penimbangan berikutnya

3. Berat badan tidak naik 2 kali atau berada di Bawah Garis Merah (BGM)
 Jelaskan arti grafik pertumbuhan anaknya yang tertera pada KMS
 Tanyakan dan catat keadaan anak bila ada keluhan (batuk, diare, demam, dll.) dan
kebiasaan makan anak
 Berikan penjelasan tentang kemungkinan penyebab berat badan tidak naik
 Berikan nasihat kepada ibu tentang anjuran pemberian makan anak sesuai dengan
umurnya
 Rujuk anak ke Puskesmas/Pustu/Puskesdes

25
 PENILAIAN STATUS NUTRISI DENGAN INDEKS
ANTROPOMETRIK
Amelia Putri Marissa

 Antropometri adalah pengukuran proporsi, ukuran, dan berat tubuh manusia. Pengukuran ini
dilakukan dengan tujuan penilaian berbagai komponen dalam status kesehatan seseorang,
terutama nutrisi.
 Terdapat beberapa komponen pada pengukuran antropometri, seperti berat badan, tinggi badan,
dan ukuran lingkar kepala.

26
27
Perbedaan short term dan long term starvation

28
Perbedaan non stressed dan stressed starvation

29