Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Inisial Nama :

Nomor Kontak :

Saya bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh saudari
Retno Dwi Lestari, mahasiswa Program Studi D4 Keperawatan dengan judul
“Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Siklus Menstruasi Pada Siswi Madrasah
Aliyah Ar-Rahman Palembang” dan saya akan memberikan informasi yang benar
sesuai dengan yang saya rasakan dan alami.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Palembang, Februari 2020

Responden

( )

60
 Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SIKLUS MENSTRUASI
Kode Responden : (Diisi oleh peneliti)
Inisial Nama :
Kelas :
Usia : Tahun
BB : Kg (Diukur oleh peneliti)
TB : Cm (Diukur oleh peneliti)
Petunjuk :
Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan apa yang anda alami
1. Kapan anda menstruasi dalam 3 bulan terakhir?
1. Tanggal ........ Bulan Januari Tahun 2020
2. Tanggal ........ Bulan Desember Tahun 2019
3. Tanggal ......... Bulan November Tahun 2019

61
 Lampiran 4

KUESIONER TINGKAT STRES

Depression Anxiety Stress Scale (DASS)

Pilihlah pernyataan yang sesuai dengan keadaan diri anda yang sesungguhnya,
dengan cara memberi tanda ceklis (). Dengan keterangan sebagai berikut:

1. Tidk pernah terjadi

2. Kadang-kadang terjadi
3. Sering terjadi
4. Sering sekali terjadi

No PERNYATAAN 1 2 3 4
Saya merasa bahwa diri saya menjadi kesal karena hal-hal
1
sepele.
2 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi.
3 Saya merasa sulit untuk bersantai.
4 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa
5
cemas.
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika
6 mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas,
menunggu sesuatu).
7 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.
8 Saya merasa sulit untuk beristirahat.
9 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.
Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya
10
kesal.
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap
11
hal yang sedang saya lakukan.
12 Saya sedang merasa gelisah.
Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi
13
saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.
14 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.

62
 Lampiran 4

BAECKE QUESTIONER
No Pertanyaan Respon
Aktivitas rendah (menulis, mengemudi, penjaga
toko, mengajar, belajar, dll)
Bagaimana aktivitas selama Aktivitas sedang (kerja pabrik, pertukangan,
1 pertanian, dll)
Anda?
Aktivitas berat (pekerjaan dermaga, pekerja
knstruksi, olahraga profesional)
Tidak pernah
Jarang
Berapa lama anda duduk di
2 Kadang-kadang
sekolah?
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Di sekolah, seberapa banyak
3 Kadang-kadang
anda berdiri?
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Di sekolah, seberapa banyak
4 Kadang-kadang
anda berjalan?
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Di sekolah, berapa kali anda
5 Kadang-kadang
mengangkat benda berat?
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Di sekolah, berapa kali anda
6 Kadang-kadang
mengangkat benda berat?
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Di sekolah, apakah anda
7 Kadang-kadang
berkeringat?
Sering
Selalu
Lebih sangat berat
Bila dibandingkan orang yang Lebih berat
8 sebaya dengan saya, sekolah Sama berat
saya termasuk? Lebih ringan
Lebih sangat ringan
9 Apakah anda berolahraga?
Intensitas rendah (biliard, melaut, bowling,
9.A. Bagaimana aktivitas selama golfdll)
1 Anda? Intensitas sedang (menari, berenang, bersepeda,

63
 Lampiran 4

tenis, badmintoon)
Intensitas tinggi (bertinju, bola basket, sepak bola)
< 1 jam
Berapa jam anda melakukan 1-2 jam
9.A.
olahraga tersebut dalam satu 2-3 jam
2
minggu? 3-4 jam
>4 jam
< 1 bulan
Berapa bulan anda melakukan 1-3 bulan
9.A.
olahraga tersebut dalam 4-7 bulan
3
setahun? 7-9 bulan
> 9 bulan
Intensitas rendah (biliard, melaut, bowling,
Olahraga apa yang keduapaling golfdll)
9.B.1 sering anda lakukan? Intensitas sedang (menari, berenang, bersepeda,
Sebutkan...................... tenis, badmintoon)
Intensitas tinggi (bertinju, bola basket, sepak bola)
< 1 jam
Berapa jam anda melakukan 1-2 jam
9.B.2 olahraga tersebut dalam satu 2-3 jam
minggu? 3-4 jam
>4 jam
< 1 bulan
Berapa bulan anda melakukan 1-3 bulan
9.B.3 olahraga tersebut dalam 4-7 bulan
setahun? 7-9 bulan
> 9 bulan
Sangat lebih banyak
Bila dibandingkan orang yang Lebih banyak
10 sebaya dengan saya, aktivitas Sama banyak
saya selama waktu senggang? Kurang
Sangat kurang
Sangat sering
Sering
Selamawaktu senggang apakah
11 Kadang-kadang
anda berkeringat?
Jarang
Tidak pernah
Tidak pernah
Jarang
Selamawaktu senggang apakah
12 Kadang-kadang
anda berolahraga?
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Selama waktu senggang apakah
13 Kadang-kadang
anda menonton televisi?
Sering
Selalu

64
 Lampiran 4

Tidak pernah
Jarang
Selama waktu senggang apakah
14 Kadang-kadang
anda berjalan- jalan?
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Selama waktu senggang apakah
15 Kadang-kadang
anda bersepeda?
Sering
Selalu
5 menit
Berapa menit anda
5-15 menit
berjalan/bersepeda per hari ke
15 15-30 menit
dan dari bekerja, sekolah,
30-45 menit
berbelanja?
>45 menit

65