BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.A DENGAN HIV-AIDS

3.1  PENGKAJIAN 
I.                   Identitas Klien :
Nama/nama panggilan : An. A.
Tempat tanggal lahir/usia      : Poasia, 27 Mei 2005/  6 bulan 8 hari
Jenis Kelamin                         : Laki-laki
A g a m a                                : Islam
Pendidikan                              :-
Alamat                                        : BTN Kendari Permai Blok J No.14
Tanggal masuk                        : 18  Mei 2011
Tanggal pengkajian                 : 19 Mei 2011
Diagnosa Medik                      : HIV-AIDS

II.                Identitas Orang Tua

1.          Ayah
a.       N  a  m  a            : Tn. T.L.
b.      U  m  u  r                    : 27 tahun
c.       Pendidikan : SMA
d.      Pekerjaan                 : Buruh Pabrik
e.      A g a m a                   : Islam
f.        A l a m a t                   : BTN Kendari Permai Blok J No.14
2.           Ibu
a.       N  a  m  a            : Ny. R
b.      U s i a                      : 25 tahun
c.       Pendidikan            : SMP
d.      Pekerjaan              : Ibu Rumah Tangga
e.      A g a m a                 : Islam
f.        A l a m a t                : BTN Kendari Permai Blok J No.14
 3.          Identitas Saudara Kandung
No. N  a  m  a Usia Hubungan Status Kesehatan
1. - - - -

III.             Keluhan Utama

Orangtua klien mengeluhk ananaknya mengalami diare disertai dengan
demam.

IV.             Riwayat Kesehatan.

1.   Riwayat Kesehatan Sekarang
Diare dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Mula-mula intensitas BAB kurang, dan sejak 2 hari yang
lalu diare semakin parah diserta dengan demam, terdapat bercak-bercak terasa gatal pada kulit,
diare diikuti dengan batuk, sesak dan klien tidak mau menyusu. Dengan alasan tersebut orang tua
klien membawa klien ke RS untuk di periksa.
2.      Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)

1)      Prenatal Care

  Pemeriksaan kehamilan  3 kali
  Keluhan selama hamil  Ngidam, kadang-kadang demam dan lemas
  Riwayat terkena sinar  tidak ada
  Kenaikan berat badan selama kehamilan 2 kg
  Imunisasi 2 kali
  Golongan darah  Ibu : lupa /golongan darah ayah : A

2)      N a t a l
  Tempat melahirkan di Puskesmas oleh bidan
  Lama dan jenis persalinan  : Spontan/normal
  Penolong persalinan  bidan
  Tidak ada  komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit perdarahan daerah
vagina).
 3)      Post Natal
  Kondisi Bayi : BB lahir 2 kg, PB 45 cm
  Pada saat lahir kondisi anak baik
  (untuk semua usia)
  Penyakit  yang pernah dialami  demam setelah imunisasi
  Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada
  Imunisasi belum lengkap
  Alergi belum nampak
  Perkembangan anak  dibanding saudara-saudara  : Anak pertama

VI.             Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga    : Ibu klien positif  HIV

VII.          Genogram

·         Penjelasan :
·         Generasi I  = Kakek dan nenek klien meninggal bukan karena penyakit yang sama dengan klien
·         Generasi II  = Saudara laki-laki dari bapak klien meninggal karena kecelakaan tidak ada riwayat
penyakit yang sama dengan klien
·         Generasi III = Klien anak pertama. Belum mempunyai saudara, klien saat ini di rasawat di
RSBK dengan diangnosa postif HIV.

VI. Riwayat Imunisasi

Waktu Reaksi setelah
No. Jenis Imunisasi Pemberian pemberian
1. BCG 1 bulan Demam
2. DPT Lupa Demam
3. Polio - -
4. Campak - -
5. Hepatitis lupa lupa

VII.            Riwayat Tumbuh Kembang

a.       Pertumbuhan Fisik
1.            Berat Badan  : BB lahir 2 kg, BB masuk RS : 5 kg.
2.            Tinggi Badan : PB lahir 45 cm, PB masuk RS : 50 Cm
3.      Waktu tumbuh gigi pertama : belum
b.      Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1.      Berguling              : 5 bulan
2.      Duduk                : belum
3.      Merangkak           : belum
4.      Berdiri                   : belum
5.      Berjalan                : belum
6.      Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
7.      Bicara pertama  kali          : belum
8.      Berpakaian tanpa bantuan : masih di bantu ibunya
secara penuh
VIII.    Riwayat Nutrisi
a.       Pemberian ASI
1.      Pertama kali di susui : satu jam setelah lahir
2.      Cara Pemberian         : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis
3.      Lama Pemberin         : 15-20 manit
4.      Diberikan sampai usia : sampai saat ini

b.      Pemberian Susu Formula : SGM

Tidak pernah diberikan susu formula hanya ASI
c.       Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia  sampai nutrisi saat ini :
U s  i   a Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1.      0  - saat ini  Asi Masih berlangsung saat ini

IX. Riwayat Psiko Sosial

  Anak tinggal di rumah sendiri
  Lingkungan berada di tepi kota
  Rumah  tidak ada fasilitas lengkap
  Di Rumah tidak ada tangga yang  berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan, anak bebas
bermain di luar dengan teman-temannya
  Hubungan antar anggota kelurga  baik
  Pengasuh anak adalah  orang tua

X.    Riwayat spiritual

1.      Anggota Keluarga tidak taat melaksanakan ibadah
2.      Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan

XI. Reaksi Hospitalisasi

a.       Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap
1.      Orang tua membawa anaknya ke RS karena khawatir dan cemas tentang keadaan anaknya yang
demam terus
2.      Dokter menceritakan  sebagaian kecil kondisi anaknya  dan kelihatannya orang tua  belum
mengerti  hal ini dibuktikan dengan  ekspresi wajah orang tua  dan pertanyaan  yang timbul
sekitar keadaan anaknya
3.      Orang tua saat masuk di RS sangat merasa khwatir dengan keadaan anaknya dan selalu
menanyakan kondisi anaknya
4.      Orang tua selalu menjaga anaknya  bergantian antara ayah, ibu dan dan keluarga yang lain.
b.      Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap
1.     Anak belum mampu berbicara

XII.       Aktivitas Sehari-hari

a.       Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat  sakit
1.      Keinginan Menyusu Baik Kurang
2.      Frekwensi Menyusui 7 kali Tidak pernah

b.      Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.      Jenis minuman ASI Tidak ada
2.      Frekwensi minum Setiap kali haus Sering
 3.      Kebutuhan cairan Tidak diketahui Tergantung
4.      Cara pemberian ASI Infuse

c.       Eliminasi  (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.      Tempat pembuangan Kain sarung Popok
2.      Frekwensi/waktu
BAK= sering BAB BAK = sering,
3.      Konsistensi =  2 x sehari BAB = 4-6x d.      Istirahat/Tidur
4.      Kesulitan
Kondisi Sering encer
Sebelum sakit sehari
Saat sakit
5.     
1.     
Obat
Jampencahar
tidur Tidak ada Encer
          Siang Tidak
12.00pernah
– 14.00 Tidak
Jam ada
14.00-15.00
          Malam digunakan
 Jam 20.00- 06.00 Jam 21.00-7.30
2.      Pola tidur Tidur dilaksanakan Tidur
pada siang dan dilaksanakan pada
3.      Kebiasaan sebelum tidur malam hari siang dan malam
4.      Kesulitan tidur Menyusu hari
Menyusu
Gelisah
Sering terbangun
karena popoknya
basah oleh feses.

e.       Olahraga
Tidak dikaji
f.       Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.      Mandi
          Cara Dikerjakan oleh Tidak  pernah
orang tua mandi hanya dilap
          frekwensi badan
          alat mandi 2 x sehari 1 x sehari/melap
 2.      Cuci rambut Sabun badan
          frekwensi Kadang-kadang Pake air hangat
          Cara Tidak menentu belum pernah
3.      Gunting kuku Dikerjakan oleh dilakukan
          frekwensi orang tua

          Cara Setiap kali kuku

terlihat panjang belum pernah
4. Gosok gigi
Di kerjakan oleh dilakukan
orang tua
          Frekwensi
          Cara
Setiap kali mandi
Dikerjakan oleh Belum pernah
orang tua dilakukan

g.      Aktifitas/mobilitas fisik

Tidak dikaji
h.      Rekreasi
Tidak dikaji

3.2  Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum klien : Lemah, gelisah dan batuk sesak
  Ekspresi wajah biasa kadang tersenyum dan cengeng bila diajak bermain.
  Berpakaian bersih karena selalu dijaga oleh ibunya.

b.      Tanda-tanda vital:

  Suhu             : 38,5 º  C
  Nadi              : 120x/m
  Pernafasan     : 28x / m
  TD                 : 95/60 mmHg
c.       Antropometri
  - Panjang badan            : 50 cm
  - Berat badan                          : 5 kg
  - Lingkaran lengan atas           : tidak dikaji
  - lingkaran kepala                    : tidak dikaji
  - lingkaran dada                      : tidak di kaji
  - Lingkaran perut                    : tidak dikaji
  - Skin fold                               : tidak dikaj

d.      Head To Toe

  Kulit  :
Pucat dan turgo kulit jelek dipenuhi dengan bercak-bercak dan gatal
  Kepal dan leher :
I: Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan tidak ada
Peradangan.
P: Normal, tidak ada benjolan dikepala
P: -
A: -
  Kuku :  Jari tabuh
  Mata / penglihatan :
Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung
  Hidung     :
Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi,  tidak ada polip, dan fxungsi penciuman normal
  Telinga      :
Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan
  Mulut dan gigi
Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa, terjadi Peradangan dan perdarahan  pada
gigi ,gangguan menelan(-), bibir dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah
  Leher:       Terjadi peradangan pada eksofagus.
  Dada :
I : Dada terlihat normal, Tidak ada kelainan gerakan dada
 P: Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, Tidak nampak adanya pembesaran hati
P: nada sonor
A: Tidak terdengar adanya bunyi nafas tambahan
Tidak ada retraksi dinding dada (+).
  Abdomen :
I : Nampak normal, simetris kiri kanan
P: Turgor jelek ,tidak ada massa, terdapat nyeri tekan pada bagian
kanan bawah
P : Bunyi timpany (+). Kembung (-)
A: terdengar bunyi peningkatan  peristaltic/ bising usus dan tidak ada krepitasi abdomen.
  Perineum dan genitalia    
Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang
  Ekstremitas : klien tidak mampu mengerakkan extremitas atas dan extremitas bawah tonus otot
lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit
I: Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala / tanda oedema. Jumlah
jari lengkap.terdapat keterbatasan gerak ekstremitas bawah
P: Akral hangat, terdapat keterbatasan gerak ekstremitas atas.
P: reflek tendon kurang
A: -

o  Skala kekuatan otot

3 3
3 3
e.       Sistem Pernafasan
  Hidung      : Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada
  Leher         : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di sub mandibula.
  D a d a      :
o   Bentuk dada : Normal
o   Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal :  1 : 1
o   Gerakan dada  : simetris, tidak terdapat retraksi
o  
 Wh
 

Rh Suara nafas      : ronki 

o   Suara nafas tambahan : ronki

o   Tidak ada clubbling finger

f.       Sistem kardiovaskuler :

  Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena
jugularis : tidak meninggi
  Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
  Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
  Capillary refilling time > 2 detik

g.      Sistem pencernaan:

  Mulut : terjadi peradangan pada mukosa mulut
   Abdomen : distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat adanya virus yang menyerang
usus
  Gaster  : nafsu makan menurun,  mules, mual muntah, minum normal,
  Anus : terdapat bintik dan meradang gatal
h. Sistem indra
1.            Mata : agak  cekung
2.            Hidung : Penciuman kurang baik,
3.            Telinga
o    Keadaan daun telinga : kanal auditorius  kurang bersih akibat benyebaran penyakit
o    Fungsi pendengaran kesan baik
i.        Sistem Saraf
2.             Fungsi serebral:
   Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua
  Bicara : -
  Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak mengikuti perintah) = 6, verbal
(bicara normal) = 5
3.             Fungsi kranial :
Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus I – Nervus XII.
4.             Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh   orang tua
5.             Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan terganggu)
6.             Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan  kesan normal
7.             Refleks : bisip, trisep,  patela dan babinski terkesan normal.

j.        Sistem Muskulo Skeletal

1.            Kepala : Betuk kurang baik, sedikit nyeri
2.            Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, klien malas bergerak, 
aktifitas utama klien adalah berbaring di tempat tidur.
3.            Lutut :  tidak bengkak, tidak kaku,  gerakan aktif, kemampuan jalan baik
4.            Tangan  tidak bengkak,  gerakan dan ROM aktif

k.      Sistem  integumen

   warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun > 2 dt,
   suhu meningkat 39 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time
memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.

l.        Sistem endokrin

   Kelenjar tiroid  tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
   Suhu tubuh tidak tetap, keringat  normal,
   Tidak ada riwayat diabetes

m.    Sistem Perkemihan

  Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam), frekuensi berkurang.
  Tidak ditemukan odema
  Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu

n.      Sistem Reproduksi

Alat genetalia termasuk glans penis  dan orificium  uretra eksterna  merah dan gatal

o.      Sistem Imun

  Klien tidak ada riwayat alergi
  Imunisasi lengkap
  Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
  Riwayat transfusi darah tidak ada

XIII.    Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1.      6 tahun ke atas
a.       Perkembangan kognitif  : Klien mampu bekerja sama dengan orang lain hal ini dibuktikan
dengan klien sering bermain bola bersama teman-temannya waktu sebelum sakit.
b.      Perkembangan motorik : klien mampu menggunakan sepeda dengan sendirinya

XIV.        Terapi Saat ini  :

  Infus RL 20 tts/m
  Imunisasi disarankan untuk anak-anak dengan infeksi HIV, sebagai pengganti vaksin poliovirus
(OPV), anak-anak diberi vaksin virus polio yang tidak aktif (IPV)
Keperawatan :
  Suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan mencegah kemungkinan
terjadi infeksi
  Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan yang ada
  Menghambat replikasi HIV dengan obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid, yaitu
azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke DNA virus,
sehingga tidak terjadi transkripsi DNA HIV
  Mengatasi dampak psikososial
  Konseling pada keluarga tentang cara penularan HIV, perjalanan penyakit, dan prosedur yang
dilakukan oleh tenaga medis
  Hasil Laboratorium tanggal 28 Maret 2011:  Tidak dikaji
XV.    Klasifikasi Data
Data Subjektif
  Keluarga klien mengatakan anaknya batuk-batuk dan sesak
  Keluarga klien mangatakan anaknya demam terus-menerus
  Keluarga klien mengatakan muncul bercak-bercak di tubuh anaknya
  Keluarga klien mengatakan, klien tidak mau makan/malas makan
  Ibu klien mengatakan anaknya susah menelan akibat luka-luka pada mulutnya
  Keluarga klien mengatakan anaknya sering buang air besar dan encer
  Keluarga klien mengatakan sangat khawatir dengan kondisi anaknya, maka dari itu anaknya di
bawa ke RS.

Data Objektif
  Klien selama di RS nampak batuk terus dan gelisah nampak sesak sesak
  Klien nampak teraba panas dengan suhu 39 0C,  Nadi       : 120x/m, P : 28x /m dan TD : 95/60
mmHg
  Nampak terlihat bercak-bercak dan klien selalu menangis menggaruk badannya yang gatal.
  Klien nampak cengeng bila ingin disusui, berat badan klien turun dari 5 kg menjdi 4 kg.
  Klien nampak selalu mengeluh ingin BAB dan diRS terhitung 4-5/hari
  Kulit klien nampak kering, nampak cekung pada mata
  Keluarga klien nampak gelisah dan selalu menanyakan kondisi anaknya.
   
XVI. Analisa Data
No Data Etilogi Masalah
1 DS       : Bersihan jalan
o   Ibu klien mengatakan nafas tidak efektif
Kandidiasis
anaknya batuk-batuk dan
sesak
DO      :
o   Klien selama di RS Menginfeksi
nampak batuk terus dan bronkus
 gelisah nampak sesak
sesak Aktivitas bronkus
o   Tanda-tanda vital: berkurang
  Suhu   : 38,5 º  C  
  Nadi    : 120x/m
  Pernafasan : 28x / m
  TD    : 95/60 mmHg Penumpukan sekret
 

Batuk
inefektif
2 DS       : Hipertermi
o   Ibu klien mangatakan Kuman
anaknya demam terus- mengeluarkan
menerus endotoksin
DO      :
   Klien nampak teraba panas
dengan suhu 38,5 0
C,  Merangsang

Nadi           : 120x/m, P : pengeluaran zat

28x / m dn TD : 95/60 pirogen oleh

mmHg leukosit pada

jaringan yg
meradang

Melepas zat IL-1,

prostaglandin E2
(pirogen leukosi &
pirogen endokrin

Mencapai
hipotalamus (set
 point)
3 DS : Perubahan nutrisi
kandidiasis
o   ibu klien mengatakan, kurang dari
klien tidak mau kebutuhan tubuh
makan/malas makan
Lesi oral
o   Ibu klien mengatakan
anaknya susah menelan
akibat luka-luka pada  

mulutnya
DO : Ketidakmampuan

o   Klien nampak cengeng menyusu

 
bila inbin diberi makan
dan porsi makannya tidak
habis serta BB turun Peruba

menjadi 20 kg dari han indra pengecap

25kg.Inter

Menurunkan
keinginan menyusu
5 DS       : Kerusakan
Timbul jamur dan
o   Ibu klien mengatakan integritas kulit
bintik-bintik
muncul bercak-bercak di
tubuh anaknya
DO      :
Lesi kulit
o   Nampak terlihat bercak-
 
bercak dan klien selalu
menangis menggaruk
badannya yang gatal
Dermatitis
6 DS : Cemas
o   Keluarga klien
AIDS
mengatakan sangat
 khawatir dengan kondisi
anaknya, maka dari itu Gelisah
anaknya di bawa ke RS.  
DO :
Merasa
o   Keluarga klien nampak
gelisah dan selalu ketakutan akan
menanyakan kondisi penyakit anaknya
anaknya.

3.3  Diagnosa Keperawatan

1.        Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
2.        Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus sekunder terhadap reaksi
antigen dan antibody
3.        Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit,
diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral
4.        Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan dermatitis seboroik dan herpers zoster
sekunder proses inflamasi system integument
5.        Kecemas berhubungan dengan perubahan kesehatan yang diderita klien