B.

Kebiasaanmerokok
PetunjukPengi
sian
1.Ber
il
aht
anda(
√)padakot
akkeci
ldidepansal
ahsat
ujawabany
ang
di
anggappal
i
ngt
epat
,pal
i
ngcocok,
ataupal
i
ngmengena.
2.Ter
dapat12per
nyat
aan,set
iapper
nyat
aant
erdi
riat
asbeber
apapi
l
ihan
j
awaban.Per
tany
aani
nibukansebuaht
essehi
nggat
idakadaj
awaban
benarat
ausal
ah.
3.Jawabandi
i
sisendi
ri
,ti
dakbol
ehdi
waki
l
kanor
angl
aindenganbeber
apa
pengecual
i
any
angt
elahdi
tent
ukanol
ehpenel
i
ti.
4.Mohonbant
uandankesedi
aanAndaunt
ukmenj
awabsel
uruhper
tany
aan
y
angada
Ket
erangan:
SS :
Sangatset
uju5
S :
Set
uju 4
R :
Ragu–r
agu3
TS :
Tidakset
uju2
STS:
sangatt
idakset
uju1
Kusi
oneri
nidi
ambi
ldar
ikonsephi
per
tensi
yai
tudar
iSakt
yowat
i,2008;
Har
t,Fahey
,
danSav
age(
2009)
.
C.Ket
urunan
Pet
unj
ukPengi
sian
1.Ber
il
aht
anda(
√)padakot
akkeci
ldidepansal
ahsat
ujawabany
ang
di
anggappal
i
ngt
epat
,pal
i
ngcocok,
ataupal
i
ngmengena.
2.Ter
dapat9 per
nyat
aan,set
iap per
nyat
aant
erdi
riat
asbeber
apapi
l
ihan
j
awaban.Per
tany
aani
nibukansebuaht
essehi
nggat
idakadaj
awaban
benarat
ausal
ah.
3.Jawabandi
i
sisendi
ri
,ti
dakbol
ehdi
waki
l
kanor
angl
aindenganbeber
apa

No Per
tany
aan SS S R TS STS

5 4 3 2 1

1 Al
asanandamer
okokadal
ahkar
enai
kutt
emanat
au
or
angt
erdekatseki
taranda

2 Memul
aiunt
ukmer
okokpadasaatsant
ai

3 Keni
kmat
anadal
ahy
angandadapat
kandar
imer
okok

4 Denganmer
okok,
per
asaanl
aparj
adi
tidakt
erasa

5 Dal
am 1har
imenghabi
skan12bat
angr
okok

6 Apabi
l
ati
dakmer
okokakant
erasapusi
ng

7 Badant
erasal
emasapabi
l
ajuml
ahr
okokdi
kur
angi

8 Keni
kmat
anmer
okokakanber
tambahapabi
l
a
menggunakanpi
par
okok

9 Jeni
srokokkr
eteky
angdi
gunakanset
iaphar
i

10 Jeni
srokokkr
etekl
ebi
hter
asani
kmat

11 Ber
hent
imer
okoksaatt
erasabat
uk–bat
uk

12 Andamel
akukankebi
asaanmer
okokset
iaphar
i
 pengecual
i
any
angt
elahdi
tent
ukanol
ehpenel
i
ti.
4.Mohonbant
uandankesedi
aanAndaunt
ukmenj
awabsel
uruhper
tany
aan
y
angada.
N Per
tany
aan Ya Ti
dak
o
1 0

1 Apakahandamemi
l
iki
saudar
ayangmender
it
ahi
per
tensi
?

2 Apakahsaudar
aanday
angmender
it
ahi
per
tensi
ber
jeni
s
kel
ami
nper
empuan?

3 Apakahsaudar
aanday
angmender
it
apeny
aki
thi
per
tensi
,
t
ahut
ent
angpeny
aki
tny
a?

4 Apakahkel
uar
gaandaseger
amemer
iksakankeadanny
a
set
elahmer
asakangej
ala–gej
alay
angdi
anggapt
idak
nor
mal
?

5 Apakahandamenget
ahui
mempuny
aipeny
aki
thi
per
tensi
,
mel
i
hatdar
igej
alay
angsamadi
rasakanol
eh
saudar
a/kel
uar
gaanday
angmender
it
ahi
per
tensi
?

6 Apakahanday
aki
nbahwapeny
aki
thi
per
tensi
yanganda
der
it
aadal
ahdar
ikeduaor
angt
ua?

7 Apakahor
angt
ual
aki
-l
aki
ataubapakandamender
it
a
peny
aki
thi
per
tensi
?

8 Apakahi
buandamender
it
apeny
aki
thi
per
tensi

9 Apakahmenur
utandapeny
aki
thi
per
tensi
kar
enaket
urunan
dapatdi
sembuhkan?

Kuesioneri
nidiambildar
ikonsephiper
tensiy
ait
udar
iHar
t,FaheydanSav
age
(2009);Udj
i
anti
( 2010)
;Adi
p(2009)
.
 Lampi
ran3
SURATPENJELASANPENELI
TIAN

KepadaYth. Semar
ang, Desember
2010
CalonPar
tisi
panPenel
i
tian
di
Tempat

Denganhormat,
Sayayangbert
andatangandi bawahi ni
:
Nama:NurIndahPuspasar i
Nim :1.07.
035
Al
amat :Jl.MtHaryono,KpGandekan168Semar ang
AdalahmahasiswaPr ogram StudiS1IlmuKeperawatanSekolahTinggiI
lmu
KesehatanTel
ogorej
oSemar angy angsedangmel akukanpenel
it
iandengan
j
udul“ HUBUNGAN ANTARA KEBI ASAAN MEROKOK,DAN KETURUNAN
DENGANHI PERTENSI ”
.

Penelit
ian initidak menimbulkan kerugian bagianda sebagaipar ti
sipan.
Kerahasi aansemuai nformasiyangdi ber
ikanakandi j
agadandi pergunakan
untukkepent ingan peneli
ti
an.Dan jika anda sebagaipart
isipan dan tel
ah
terj
adihal– haly ang memungki nkan unt uk mengundurkan dirimaka
diperbolehkanuntuktidakter
li
batdal
am penelitian.

Apabil
aandameny etuj
uimaka,sayamohonunt ukmenandat anganilembar
perset
ujuandanmengisikuesi
onersesuaidenganpedomany angsay abuat.
Atasperhati
an,
ker
jasamadankesediaannyamenjadipar
ti
sipansay aucapkan
banyakteri
makasi
h.

Hor
matSay
a,

(
NurI
ndah
Puspasar
i)
 Lampi
ran4

LEMBARPERSETUJUANRESPONDEN

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
nimeny
atakanber
sedi
amenj
adi
responden
penel
i
tiany
angdi
l
akukanol
ehNurI
ndahPuspasar
i,Mahasi
swaPr
ogr
am St
udi
S1
I
lmuKeper
awat
anSTI
KESTeogor
ejoSemar
angdenganj
udul
“HUBUNGANANTARA
KEBI
ASAANMEROKOK,
DANKETURUNAN,
DENGANHI
PERTENSI
”
Say
amemahami
penel
i
tiani
nit
idakber
aki
batnegat
ifdanmer
ugi
kan.Ol
ehkar
enai
tu
say
aber
sedi
amenj
adi
responden.

Semar
ang, Desember2010

(
Tandat
angan&Namat
erang)
 Lampi
ran5
HUBUNGANANTARAKEBI
ASAANMEROKOKDANKETURUNAN
DENGANKEJADI
ANHI
PERTENSI

Tanggal :
A.Ident
it
asResponden
1.Namar esponden :
2.Nomorr esponden :
3.Usia : t
ahun
4.Alamat :

5.St
atusPerkawinan
Menikah
Dudacer ai
Dudameni nggal
Tidakmenikah

6.Agama
I
slam
Protest
an
Katoli
k
Hindu
Budha

7.Pendidikan
Sekolahdasar(SD)
SLTA
SLTP
PerguruanTinggi

8.Pekerj
aan
PNS/ BUMN
TNI/POLRI
Swast a
Petani
Pedagang
Pensiunan
Wiraswasta/
pengr
aji
n
Ti
dakbeker j
a

9.Tekanandar
ah :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
(
Dii
siolehpenelit
i)
D.Usi
a
Pet
unj
ukPengi
sian

1.Ber
il
aht
anda(
√)padakot
akkeci
ldidepansal
ahsat
ujawabany
ang

di
anggappal
i
ngt
epat
,pal
i
ngcocok,
ataupal
i
ngmengena.

2.Ter
dapat10per
tany
aan,set
iapper
tany
aant
erdi
riat
asbeber
apapi
l
ihan

j
awaban.Per
tany
aani
nibukansebuaht
essehi
nggat
idakadaj
awaban

benarat
ausal
ah.

3.Jawabandi
i
sisendi
ri
,ti
dakbol
ehdi
waki
l
kanor
angl
aindenganbeber
apa

pengecual
i
any
angt
elahdi
tent
ukanol
ehpenel
i
ti.

4.Mohonbant
uandankesedi
aanAndaunt
ukmenj
awabsel
uruhper
tany
aan

y
angada.

Per
tany
aan Ya Ti
dak

Apakahandamender
it
apeny
aki
tsel
ainhi
per
tensi
?

Apakahsebel
um usi
asaati
ni,
andaser
ingmengel
uhpusi
ng,
rasa

kenceng–kencengdi
bagi
anl
eherbel
akang?

Apakahpadausi
amudaanda,
per
nahmender
it
ahi
per
tensi
?

Apakahandamengkonsumsi
alkohol
sampai
saati
ni?
Apakahandaser
ingst
resdenganpeker
jaanat
aupunl
i
ngkungan

anda?

Apakahpol
amakananday
angpent
ingkeny
ang(
ti
dak

memper
hat
ikankandunganzatgi
zidi
dal
amny
a)?

Apakahandamenggunakankont
rasepsi
yangdi
minum?

Apakahsel
amamudaandamembi
asakanhi
dupt
anpa

ber
olahr
aga?

Apakahj
eni
speker
jaanandahany
aber
pacupadar
uti
nit
as?

Apakahandat
erbi
asaunt
ukmencampur
kanMSG(
peny
edap

r
asa)dal
am j
angkawakt
uyangl
ama?
Pet
unnj
ukPengi
sian

1.Ber
il
ahtanda(√)padakotakkeci
ldidepansal
ahsatujawabany
ang
di
anggappal
i
ngtepat
,pal
i
ngcocok,
ataupal
i
ngmengena.

2.Seti
appertany
aant er
dir
iat
asbeberapapili
hanjawaban.Pert
any
aani
ni
bukansebuahtessehi
nggat
idakadajawabanbenarat
ausalah.

3.Jawabandiisisendi
ri
,ti
dakbolehdiwaki
lkanorangl
aindenganbeber
apa
pengecual
i
any angtel
ahdit
entukanolehpenel
i
ti.

4.Mohonbantuandankesedi
aanAndaunt
ukmenj
awabsel
uruhper
tany
aan
yangada.