SUSUNAN KELUARGA
Mengetahui
Camat Jatisrono
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Meterai
Rp. 6.000,-
SURAT PENGANTAR
PENGAJUAN BATAS USIA PENSIUN
NO : 800 / 73
Menyatakan bahwa :
Nama : MARYANI SUMANINGSIH, S.Pd.
NIP : 19610424 197911 2001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 5 Jatisrono
Dengan ini mengajukan permohonan pensiun berdasarkan Batas Usia Pensiun (BUP) dengan
alasan telah mencapai batas usia pensiun 60 (enam puluh) tahun.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat sedang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.