Anda di halaman 1dari 8

SOAL DOKUMENTASI

NAMA :RISKA DAMAYANTI

NIM :P07120119083

TINGKAT/PRODI : 1B D3 KEPERAWATAN

DOSEN : RIDAWATI SULAEMAN, S.Kep.Ns

SOAL

Pada Tanggal 5 Februari 2018, seorang pasien yang bernama “Tuan M” Umur 50 tahun, Status
perkawinan : menikah, Agama : Islam, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Wiraswasta. Tn M masuk ke RSUP
NTB Ruang bougenville. Perawat S melakukan pengkajian kepada Tuan M Pasien mengeluh adanya
rasa sesak napas, nyeri dada dan batuk berdahak, nafsu makan menurun disertai rasa mual dan muntah.
Kemudian perawat S melakukan pemeriksaan fisik dan didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15,
Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,4 oC, RR : 32 x /menit, TB : 156 cm dan BB : 44
Kg. akral dingin dan tampak berkeringat banyak. Kemudian dr R mengadakan pemeriksaan ditemukan
adanya Ronchi pada daerah bronchus dan bagian paru, adanya pernapasan cuping hidung, pernapasan
32 x /menit. Dokter R memberikan tindakan pemberian O2 3 liter / menit, memberikan posisi semi
fowler, injeksi adrenalin dan dexamethazone masing – masing 1 ampul dan pemberian infuse RL
sebanyak 20 tts /menit. Tn M didiagnosa sementara Tuberculosis Paru dan Asma Bronchiale. Dokter R
meminta untuk melaksanakan pemeriksaan Rontgen Paru : Hasil Rontgen paru ditemukan adanya flek
pada kedua belah paru. Kemudian Tim Gizi melakukan pemeriksaan. Hasil pemeriksaan tim gizi
memberikan nutrisi TKTP. Kemudian dokter R mengkolaborasikan untuk pemeriksaan Laboratorium.
Hasil pemeriksaan laboratorium di temukan :

Nilai Normal
Bilirubin Total 0,32 mg % < 1,0 mg %
Bilirubin Direct 0,16 mg % < 0,2 mg %
SGOT/SGPT 60 U/l < 90 U/l
BTA (+) (-)
BTA III Spora ( + ) Spora ( - )
HGB 14,7 gr/dl L : 10,0 -13,0 P :11,5-16,5
RBC 5,03 L: 4,5-5,5 P : 4,0 – 5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L : 40,0 -50,0 P :37,0-45,0
PLT 408 u/l 150 – 400
GDS 90 mg/dl < 160

Kemudian Dr. R melanjutkan mengobatan dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium adalah ;
Infus RI dilanjutkan
O2 dilanjutkan
Cefriaxon 1 gr / 8 jam
Ranitidine 1 amp/8 jam
Obat Anti Tuberculosis

JAWABAN

1.Pengelompokan data subjektif dan obyektif

DS:

1.Pasien mengeluh adanya rasa sesak napas,nyeri dada dan batuk berdahak.

2.Pasien mengatakan nafsu makannya menurun disertai rasa mual dan muntah.

DO:

1.GCS : 15

2.Tekanan darah: 120/80 mmHG

3.Nadi : 84x/menit

4.Suhu : 36,4 Oc

5.RR: 32X/menit

6.TB :156 cm

7.BB :444 Kg

8.Akral dingin dan tampak berkeringat banyak

9.Adanya ronchi pada daerah broncus dan bagian paru

10.Adanya pernapasan cuping hidung.


2.Analisa masalah

Nama pasien: Tn.M Jenis kelamin: laki-laki

Umur:50 Tahun Ruang:Bougenville

NO Data (DO & DS) Penyebab Masalah

1 DS: Obstruksi proksimal dari Pola nafas tidak efektif


Pasien mengeluh adanya rasa sesak nafas bronkus pada tahap
dan nyeri dada ekspirasi dan inspirasi

DO: Wheezing sesak nafas


-Adanya ronchi pada daerah broncus dan
bagian paru
-Adanya pernapasan cuping hidung Tekanan partial oksigen
dialveoli

Penyempitan jalan nafas

Peningkatan kerja otot


pernapasan

Pola nafas tidak efektif

2 DS: Tidak seimbangan nutrisi


Pasien mengatakan nafsu makannya Microbacterium kurang dari tubuh
menurun di sertai rasa mual dan muntah tuberkulosa

DO:
Akral dingin dan tampak berkeringat banyak Droplet infection

Masuk lewat jalan nafas

Menempel pada paru


Menetap di jaringan
paru

Terjadi proses
peradangan

Tumbuh dan
berkembang di
sitoplasma makrofag

Sarang primer/afek
primer(fokus ghon)

Berkembang
menghancurkan jaringan
ikat sekitar

Bagian tengah nekrosis

Membentuk jaringan
keju

Sekret keluar saat batuk

Batuk produktif(batuk
terus menerus)

Batuk berat

Distensi abdomen

Mual,muntah

Intake nutrisi kurang


Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3. DS: Tidak efektif bersihan


Pasien mengeluh adanya rasa nyeri dada dan Microbacterium jalan nafas
batuk berdahak tuberkulosa

DO:
Adanya pernapasan cuping hidung Droplet infection
RR: 32X/menit

Masuk lewat jalan nafas

Menempel pada paru

Menetap di jaringan
paru

Terjadi proses
peradangan

Tumbuh dan
berkembang di
sitoplasma makrofag

Sarang primer/afek
primer(fokus ghon)

Pertahanan primer tidak


adekuat

Pembentukan tuberkel

Kerusakan membran
alveolar
Pembentukan sputum
berlebihan

Tidak efektif bersihan


jalan nafas.

3.INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn.M No.RM:

Umur:50 Tahun Ruang:Bougenville

A.Priotas Masalah

1. Tidak efektif bersihan jalan nafas

2.Pola nafas tidak efektif

3. Tidak seimbangan nutrisi kurang dari tubuh

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


TGL. KEP
JAM
1 Senin/ 1 Setelah dilakukan tindakan 1.Atur posisi pasien dengan 1.Untuk memfasilitasi
02 . keperawatan selama 1x8 semi powler pernafasan pasien
07:00 jam di harapkan bersihan 2.Monitor status oksigen 2.untuk mengetahui
jalan nafas kembali efektif pasien status oksigen pasien
dengan kriteria hasil: 3.Ajarkan teknik batuk efektif sehingga dapat
1.pasien tidak sesak 4.Kolaborasi berikan oksigen menentukan berapa
2.Respiration great kembali dengan nasal kanul liter oksigen yang akan
normal 5.kolaborasi dalam melakukan diberikan
3.sekret/dahak dapat di saction. 3.Supaya pasien bisa
keluar pasien melalui batuk melakukan batuk
4.pasien mampu efektif secara mandiri
melakukan batuk efektif dan diharapkan sekret
bisa keluar bersamaan
dengan batuk
4.untuk memfasilitasi
pernapasan pasien
dan untuk
menormalkan
respiration great
5.untuk mengeluarkan
sekret/dahak bagi
pasien

Senin/ 2 Setelah dilakukan tindakan


02. keperawatan selama 1x8 1.posisikan pasien untuk 1.posisi semi fowler
08.00 jam di harapkan pola nafas memaksimalkan ventilasi membantu pasien
kembali efektif dengan 2.Identifikasi pasien perlunya memaksimalkan
kriteria hasil: dipasang alat bantu ventilasi sehingga
1.Mendemonstrasikan pernafasan kebutuhan oksigen
batuk efektif,suara nafas 3.Lakukan fisioterapi dada bila terpenuhi melalui
yang bersih,tidak ada perlu proses pernafasan.
sianosi dan 4.Ajarkan teknik batuk efektif 2.Alat bantu
dyspneu(mampu 5.kaji tanda-tanda vital pernafasan membantu
mengeluarkan organ pernafasan
sputu,mampu bernafas memenuhi kebutuhan
dengan mudah,tidak ada oksigen sehingga
pursednlips) oksigen yang
diperlukan tubuh
2.Tanda-tanda vital dalam terpenuhi
keadaan normal 3.Dapat
mempermudah pasien
dalam mengeluarkan
sekret yang sulit
dilakukan secara
mandiri.
4.supaya pasien bisa
melakukan batuk
efektif secara mandiri
dan diharapkan sekret
bisa keluar bersamaan
dengan batuk
5.Untuk mengetahui
Senin/ Setelah dilakukan tindakan perkembangan pasien
02. keperawatan selama 1x8 saat ini.
09.00 jam di harapkan 1.kaji status nutrisi pasien
ketidakseimbangan nutrisi meliputi ABCD dan tanda- 1.Membantu mengkaji
kurang dari kebutuhan tanda vital. keadaan pasien
tubuh dapat 2.Identifikasi perubahan berat 2.Memantau
teratasi,dengan kriteria badan terakhir. perubahan berat
hasil: 3.Lakukan atau bantu pasien badan
1.Pasien tidak lemas terkait perawatan mulut 3.Mulut bersih
2.pasien tidak mengeluh sebelum makan. meningkatkan nafsu
mual 4.Bantu pasien makan jika makan
3.konjungtiva tidak anemis tidak mampu 4.Membantu pasien
4.Pasien mengatakan perut 5.Anjurkan pasien untuk makan
tidak sesak seperti kenyang makan sedikit tapi sering. 5.Meningkatkan nafsu
5.Tidak terjadi penurunan 6.Kolaborasi dengan ahli gizi makan
berat badan secara drastis. untuk diet yang tepat bagi 6.Diet sesuai dengan
pasien. kebutuhan pasien.