NRM:

Nama:
Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir:
No. HP:
Alamat:
(Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !

GEJALA
NO PERTANYAAN YA TIDAK
o
1 Demam (≥38 C) / Riwayat demam
2 Batuk / Pilek / Nyeri tenggorokan
3 Sesak Napas

FAKTOR RISIKO
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Riwayat perjalanan ke kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari
sebelum timbul gejala, sebutkan kota tersebut :

2 Riwayat perjalanan ke luar negeri terjangkit dalam waktu 14 hari sebelum timbul
gejala, sebutkan negara tersebut :

3 Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih :

Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID* – 19 atau kasus probable
COVID-19** ATAU
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan pasien dalam
radius 1 meter dengan pasien dalam pengawasan, probable*
atau konfirmasi* COVID-19.

CARA PENILAIAN
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Orang Dalam Pemantauan (ODP)
Kesimpulan

Gejala No 1 + No 2 + No 3 Gejala No 1 atau No 2 DAN salah satu  Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
DAN salah satu faktor risiko Faktor Risiko  Orang Dalam Pemantauan (ODP)
 Bukan keduanya

TINDAK LANJUT
 PDP  ISOLASI RUMAH SAKIT
 ODP  ISOLASI DIRI DI RUMAH
 LAINNYA…………………………………………………….

………….…….....,
……………………………………………………… Tanda
tangan petugas skrining

……………………………………………………………………

*Kasus Konfirmasi: Seseorang yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratorium Positif
**Kasus Probable: Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan
tulisan jelas