LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pengertian aman dan nyaman (nyeri)
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang
berbahaya.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif.Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam
hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.(Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International
Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan (International
Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3)
bulan (Nanda I 2018).

2. Anatomi Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf
 bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang
secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat
trauma karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin
halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

3. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot,
sendi/tendon, pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik,
cholesistisis/radang kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral,
otot), ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma
psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak
ada. Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
 2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat,
area dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat,
dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga
berat, sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi
difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya
yaitu trauma ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu
abses.
c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang
dan timbul lagi.

4. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan sosial
5. Manifestasi Klinis
a. Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada
diri sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun

6. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana
jaringan tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg
kuat  edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan
prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi
elektrik, proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik
 mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C
dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari
spinal cord ke otak melalui spinothalamic tractsthalamus dan
pusat-pusat yg lebih tinggitermasuk reticular formation, limbic system,
dan somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses
informasi dr pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan
nyeri individu mulaimenyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and
enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid
 menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu
menimbulkan keadaan analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.
7. Pathway
Faktor Presipitasi

(Agen cedera, agen cedera biologis, agen

cedera kimiawi, agen pencedera, dilatasi
serviks, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Nyeri
Menekan saraf Mobilitas
fisik
 terganggu
Nyeri di 
Persepsikan
Gangguan
 mobilitas
fisik
Nyeri Akut
berhubunga
 n dengan
faktor
RAS Teraktivasi presipitasi

REM Menurun


8. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara
total.Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam
keadaan sadar.
 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di
ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat
mediator inflamasi yang dihasilkan luka.

10. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
  Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
 Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
 MRI

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan
nyaman.Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan
psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan
atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam
lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan
cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas
operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan
iritasi secar langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa
nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan
beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman
seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal:Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita
amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir
bawah, dll.
c. Kualitas: Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan
nyeri antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak
tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri
mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,
kapan nyeri terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak
terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
h. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
 2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang
tidak nyaman.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia.
b. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

3. Intervensi dan Rasional Keperawatan

a. Nyeri akut
Tujuan yang diharapkan :
1) Adanya penurunan intensitas nyeri

2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang

3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut

 Rencana Tindakan :

Intervensi Rasional
Kaji Nyeri Mengetahui daerah nyeri, kualitas,
kapan nyeri dirasakan, faktor pencetus,
dan berat ringannya nyeri yang
dirasakan.
Ajarkan teknik relaksasi kepada Untuk mengajarkan pasien apabila
pasien nyeri timbul
Berikan analgetik sesuai program Untuk mengurangi rasa nyeri
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
b. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :
1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
2) Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
3) Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
4) Tidak kehilangan nafsu makan
5) rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah
atau ringan
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji keadaan umum, karakteristik Untuk mengetahui keadaan umum
nyeri, tanda-tanda vital serta efek pasien, mengetahui daerah nyeri,
penggunaan obat jangka panjang kualitas, kapan nyeri dirasakan,
faktor pencetus,berat ringannya nyeri
yang dirasakan serta mengetahui efek
penggunaan obat secara jangka
panjang.
Bantu pasien mengidentifikasi Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
tingkat nyeri
Ajarkan pola istirahat/tidur yang Untuk mengurangi rasa nyeri secara
adekuat adekuat
Kolaborasi pemberian obat analgesic Untuk mengurangi rasa nyeri
DAFTAR PUSTAKA
NANDA Internasional Inc. 2015.Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.

Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman

Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta :

Medication.

Tetty, S. 2015.Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri.Jakarta : EGC

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri

.Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.