Nama : B
Alamat : Gang X
No Identitas : 1271125405930001
Asal Universitas : Universitas Sriwijaya
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
16.2.1.100.1.17.190425 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6,
Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.