PT.

DISA PRIMA MEDIKA

Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

FORMULIR ISIAN DATA DIRI PELAMAR

Isilah formulir dengan sebenarnya dan disertai dengan fotocopy ijazah dan
surat keterangan lainnya sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.
Bila keterangan yang saudara berikan tidak sesuai dengan kenyataan, maka
perusahaan berhak membatalkan lamaran ini/ memutuskan hubungan kerja dan
tidak ada tuntutan dalam bentuk apapun bagi calon karyawan.

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Wahyu Bagus Diarsyah
Nama Panggilan : Wahyu
Alamat Lengkap Asal : Pulung Dowo rt 6 rw 6 . kec. Tumpang. Kab Malang
Alamat Domisili : Dsn.Jambu rt 28 rw 6.Ds. Pandan Mulyo. Kec. Tajinan kab. Malang
No. telepon : 085607004758
Tempat/ tgl lahir : Tanjung Pinang, 15.08.1990
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
No. KTP : 3507161508900002
Email : wbdiarsyah2@gmail.com
Golongan Darah : O......Tinggi badan : 173 cm, Berat badan : 85 kg

RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama Sekolah Tempat Jurusan Tahun Lulus

SD SDN 2 Pulung Dowo, Tumpang Malang 2003
SMP SMP N 2, Tumpang Malang 2006
SMA/ Sederajat SMA Diponegoro , Tumpang Malang 2009
Akademi DIII Keperawatan,STIkes Malang Keperawatan 2016
Kendedes , malang
Universitas S1

SEMINAR/ PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

Nama Seminar Penyelenggara Tahun

Pelatihan BLS RSSA ,Malang 2016

Pelatihan BTLS RSSA, Malang 2016
Seminar pencegahan infeksi nosokomial Persada Hospital 2015
Seminar tentang penyakit PPOK RSI Unisma 2017
RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Lama Kerja Gaji
Alamat Jabatan Alasan Keluar
Perusahaan Masuk Keluar Terakhir
Klinik rawat inap Cikarang , Asisten 2010 2012 2,6 jt Melanjutkan
BUNDA AULIA Bekasi perawat Kuliah
Klinik Medis Elisa Sawojajar, perawat 2012 2018 1,4 jt Gaji tidak UMK
Malang Malang
DATA KELUARGA
1. Saudara tinggal di rumah : Sendiri v.Orang Tua Kontrak Kos
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

Nama Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket

Ayah Suat maji 28.11.1960 SMA Swasta Almarhum
Kandung
Ibu Kandung Fatimah SMP Swasta
Saudara Pipit puspita S1,Pendidikan Swasta
sari

Alamat Orang Pulung Dowo rt6 rw 6 kec,Tumpang, Kab. Malang

Tua

KELUARGA INTI (Bila sudah menikah)

Nama Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.
Suami / Istri Fifi Anggraeni 13.6.1990 DIII Swasta
Kebidanan
Anak Alula 7.11.2017
Kikandrya
Diarsyah

KELUARGA MERTUA
Nama Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.
Ayah Mertua Hadi sucipto Swasta
Ibu Mertua Siti Sawasta
Alamat
Mertua

INFORMASI PENDIDIKAN
1. Prestasi atau kerja luar biasa yang pernah saudara peroleh dalam pendidikan (Miss. Juara Kelas, Ujian
Cum Laude, dsb)
a. …………………………………………………………………………Th.………………………
b……………………………………………………….…………………Th……………….……….
c.…………………………………………………………………………Th……………………… .
2. Siapakah yang membiayai saudara? Mandiri
3. Apakah pilihan pendidikan saudara dipengaruhi oleh keluarga? Tidak, atas kehendak sendiri
4. Tulisan/ karya ilmiah/ tugas akhir pendidikan yang pernah saudara tulis adalah:
a. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DM TIPE -2 DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN
MANAJEMEN KESEHATAN DI KLINIK MEDIS ELISA MALANG.Th 2016

AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAINNYA

 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

1. Saudara pernah menjadi anggota perkumpulan/ organisasi?..............................................................

NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN KETERANGAN
PPNI kota Malang Anggota 2016- sekarang

2. Apa yang saudara lakukan dalam waktu luang?berkumpul dengan saudara dan keluarga
3. Kegemaran/ hobby saudara? membaca
4. Media cetak (koran/ majalah) yang sering anda baca? Kompas
5. Topik yang diminati untuk dibaca?olah raga dan politik

BUKTI WAWANCARA UMUM

1. Apakah alasan/ tujuan saudara melamar pada perusahaan ini? Mencari yang lebih baik
2. Darimana saudara mendapatkan informasi keberadaan perusahan ini? Media sosial
3. Apa yang menarik dari perusahaan ini, sehingga saudara mengajukan lamaran? RS. Yang bagus dan
profesional
4. Dalam mengajukan lamaran ini, siapa yang mereferensi saudara? Teman
5. Tugas atau pekerjaan yang saudara kuasai? Perawat terampil
6. Jabatan atau bagian yang saudara inginkan? Perawat terampil
Gaji minimun yang saudara inginkan Mengikuti standart RS
Tunjangan yang saudara inginkan Mengikuti standart RS
Fasilitas yang saudara inginkan Mengikuti standart RS
7. Apakah saudara bersedia mengikuti pemeriksaan: Psikologis Kesehatan
8. Centang yang anda pilih:
PERTANYAAN TRAINING BERSEDIA TIDAK
Apakah saudara bersedia menjalani masa selama 3 bulan? V
Apakah saudara bersedia ditugaskan ke luar kota atau tempat lain yang V
masih merupakan bagian dari perusahaan ini?
Apakah saudara bersedia dipindahkan kebagaian lain jika perusahaan V
memandang perlu?
Apakah saudara bersedia menyerahkan ijazah asli Pendidikan terakhir V
saudara kepada perusahaan selama masa kontrak?

9. Siapa nama karyawan/ karyawati yang saudara kenal di perusahaan ini? Berdi, Huri,
10.Hubungan saudara dengan nama tersebut diatas sebagai? Teman
11.Kendaraan yang akan saudara gunakan dalam bekerja? Sepeda motor
12.SIM yang saudara miliki? C
13.Jika saudara diterima di perusahaan ini, apakah saudara setuju dengan sistem kontrak? setuju
14.Jika saudara diterima, apakah saudara bersedia untuk tidak menikah selama masa kerja 1 tahun (apabila
belum menikah)?....................................................................................................................................
15. Jika saudara diterima, apakah saudara bersedia untuk tidak hamil selama masa kerja 1 tahun (apabila
sudah
menikah)?...............................................................................................................................................
16.Jika saudara diterima, apakah saudara bersedia dibagian lain (selain bidang anda)? bersedia
17.Jika saudara diterima, apakah saudara bersedia ditempatkan di unit lain yang masih merupakan bagian
dari RS. PRIMA HUSADA? bersedia
18.Jika saudara diterima di RS. PRIMA HUSADA, apakah saudara sanggup untuk bekerja dengan: Jujur,
tanggung jawab, visioner, disiplin, kerja sama, adil, peduli? Saya siap

19.Tuliskan 2 alamat relasi atau kenalan saudara yang dapat dihubungi dalam kaitan lamaran kerja ini:
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

NAMA ALAMAT TELP/ HP

BERDI sawojajar Pin BB D3026E1A
HURI MARKUS SINGOSARI

Formulir lamaran kerja ini, saya isi sendiri dengan sejujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenar-
benarnya.

Malang, 28 Juni 2018

Pelamar,

(WAHYU BAGUS DIARSYAH)

 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

Malang , 28 Juni 2018

Hal : Lamaran Pekerjaan

Yth. HRD Manager

RS.Prima Husada
MALANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wahyu bagus diarsyah
Tempat, Tgl Lahir : Tanjung pinang , 15 Agustus 1990
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan Terakhir : DIII Kepewatan
no. telp : 085607004758
Bermaksud mengajukan permohonan kerja untuk mengisi posisi perawat yang ditujukan kepada
RS. Prima Husada , Malang.

Adapun sebagai bahan pertimbangan, saya juga melampirkan kelengkapan data-data diri saya
bersama surat ini seperti:
1. pas foto ukuran 4x6
2. Fotocopy KTP
3. Daftar Riwayat Hidup (CV)
4. Fotocopy Ijazah terakhir
5. Fotocopy transkrip nilai
6. fotocopy STR perawat
7. Fotocopy Surat keterangan pengalaman bekerja
8. fotocopy sertifikat pelatihan BLS
9. fotocopy sertifikat pelatihan BTLS

Demikian surat permohonan pekerjaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya
agar permohonan kerja ini dapat diterima dan saya juga siap apabila ada panggilan untuk
wawancara. Atas perhatian dan waktunya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Wahyu bagus diarsyah

 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

Daftar Riwayat Hidup

Data Pribadi
Nama : Wahyu Bagus Diarsyah
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Pinang 15 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
status pernikahan : kawin
Alamat : Dsn. Jambu RT28/ RW 06 , Pandan Mulyo , Kec.Tajinan
Telepon : 085607004758
e-mail : wbdiarsyah2@gmail.com

Pendidikan Formal
SDN II Pulung Dowo Th. 2003
SMP Negeri II Tumpang Th. 2006
SMA Diponegoro Tumpang Th. 2009
STIKes Kendedes Malang Program DIII-Keperawatan Th. 2016

Pendidikan non Formal

D I Amanah Husada, Malang Th. 2009-2010

Pengalaman Kerja
 Klinik Rawat Inap Aulia Bunda , Bekasi Th.2010-2012
 Klinik Medis Elisa Malang, sebagai perawat Th.2012- 2018

Demikian daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenar – benarnya .

Hormat Saya ,

Wahyu Bagus Diarsyah

 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874