Anda di halaman 1dari 12

KONSEP ASKEP KALA IV

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 4
1. I GEDE MANIK VIKANTARA P07120318001
2. KADEK DWI DAMAYANTI P07120318010
3. KADEK AYU RIZKI DWIJAYANTI P07120218015
4. NI MADE DEWI AYU VIRGAYANTI P07120218023
5. I WAYAN ADI NUGRAHA SAPUTRA P07120218025

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI S.Tr
2019
LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN KALA IV
1. DEFINISI
Kala IV di mulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah proses
tersebut. ( Reni Saswita, 2011 )
2. BATASAN KALA IV
Kala IV dimulai sejak plasenta lahir sampai dengan 2 jam sesudahnya.

3. FISIOLOGIS
Pada saat persalinan Kala IV ibu akan mengalami perubahan-perubahan pada badannya,
diantaranya :
A. Uterus
Selama empat sampai lima minggu pertama setelah persalinan, uterus mengalami
involusi beratnya menjadi kurang dari setengah berat segera setelah persalinan dan dalam
empat minggu uterus sudah kecil seperti sebelum hamil. Selama permulaan involusi
uterus, tempat plasenta pada permukaan endometrium mengalami outolisis, yang
menyebabkan keluarnya sekter vagina yang dikenal sebagai lokian ( lochea), yang di
awali dengan satu setengah minggu. Setelah itu, permukaan endromatrium akan
mengalami reepitelisasi dan kembali ke kehidupan seks nongravida yang normal.
B. Serviks
Perubahan-perubahan pada serviks terjadi segera setelah bayi lahir, bentuk serviks
agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uterus yang dapat
mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah pada
perbatasan antara korpus dan serviks berbentuk semacam cincin.Serviks berwarna merah
kehitaman karena penuh dengan pembuluh darah. Konsistensi lunak, kadang-kadang
terdapat laserasi atau perlukaan kecil. Karena robekan kecil terjadi selama berdilatasi,
maka serviks tidak akan pernah kembali lagi ke keadaan seperti sebelum hamil.
Muara serviks yang berdilatasi sampai 10 cm sewaktu persalinan akan menutup
secara perlahan dan bertahan. Setelah bayi lahir tangan bisa masuk ke dalam rongga
rahim, setelah dua jam hanya dapat memasuki dua atau tiga jari.
C. Vagina
Torus vagina dipengaruhi oleh pergangan yang telah terjadi selama kala II
persalinan.

4. PEMANTUAN PADA KALA IV


1) Evaluasi uterus, konsistensi, atonia
Kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan dan
pengembalian uterus ke bentuk normal. Kontraksi uterus yang tidak kuat dan terus
menerus dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri yang dapat menganggu
keslamatan ibu.
2) Pemeriksaan serviks, vagina dan perineum
Segera setelah kelahiran bayi serviks dan vagina harus diperiksa secara menyeluruh
untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat pembedahan
kalau diperlukan.
3) Pemantuan dan Evaluasi lanjut :
a. Tanda-tanda vital, meliputi :
 Kontraksi uterus
 Tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genetalia lainnya
 Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka pada perineum harus terawat baik dan tidak terjadi hematoma
 Bayi dalam keadaan baik
 Ibu dalam keadaan baik
b. Kontraksi uterus
Pasca melahirkan perlu dilakukan pengamatan secara seksama mengenai ada
tidaknya kontraksi uterus yang diketahui dengan meraba bagian perut ibu serta
perlu diamati apakah TFU telah turun dari pusat.
c. Lochea
Melalui proses metabolism jaringan, berat uterus dengan cepat menurun dari
sekitar 1000 gram pada saat kelahiran menjadi sekitar 50 gram pada saat 3
minggu masa nifas. Serviks juga kehilangan elastisitasnya dan menjadi kaku
seperti sebelum kehamilan. Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran
sekret Rahim tampak merah (lochea rubra) karena adanya eritrosit. Lochea yang
berbau busuk diduga karena adanya suatu endometriosis.
d. Kandung kemih
Pada saat setelah plasenta keluar kandung kencing harus diusahakan kosong agar
uterus dapat berkontraksi dengan kuat yang berguna untuk menghambat
terjadinya perdarahan lanjut yang bersifat fatal bagi ibu.
e. Perineum
Terjadinya laserasi atau robekan perineum dan vagina dapat diklasifikasikan
berdasarkan luasnya robekan. Robekan perineum hamper terjadi pada hampir
semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Hal
ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan cara menjaga jangan sampai dasar
panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat.
f. Perkiraan darah yang hilang
Perkiraan darah yang hilang sangat penting artinya untuk keslamatan ibu, namun
untuk menentukan banyaknya darah yang hilang sangatlah sulit karena darah
sering kali bercampur dengan cairan ketuban dan urin dan mungkin terserap
kain, handuk atau sarung. Kalau ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu
telah kehilangan darah 50% dari total darah ibu.
5. KEBUTUHAN IBUN KALA IV
a. Nutrisi dan hidrasi
Anjurkan ibu untuk minum demi menjaga dehidrasi. Tawarkan pada ibu makanan
dan minuman yang disukai.
b. Kebersihan ibu
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan kering
c. Istirahat
Biarkan ibu beristirahat, ia telah bekerja keras melahirkan bayinya. Bantu ibu
pada posisi yang nyaman
d. Pemberian ASI (Laktasi)
 Biarkan bayi pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi sebagai
permulaan dengan menyusui bayinya
 Bayi sangat siap segera setelah melahirkan. Hal ini sangat tepat untuk
memulai memberikan ASI menyusui juga membantu uterus berkontraksi
e. Eliminasi
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun. Pastikan ibu dibantu dan
selamat karena ibu masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan,
pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam post partum.

6. MASALAH PADA KALA IV


a. Kelelahan
b. Nyeri luka jahitan
c. Dehidrasi

7. ETIOLOGI
a. Kelelahan
- Partus lama
- Pimpinan mengejan salah
- Teknik mengejan salah
b. Nyeri luka jahitan
- Ambang nyeri ibu rendah
- Ibu tidak diberi analgesic atau ibu alergi analgesic
- Luka episiotomy besar
c. Dehidrasi
- Ibu tidak mendapatkan asuhan per oral selama persalinan
- Ibu menolak diberikan asuhan peroral
- Partus lama

8. PENANGANAN
a. Kelelahan
- Biarkan ibu beristirahat, bantu ibu pada posisi yang nyaman
- Anjurkan ibu makan dan minum, tawarkan ibu makanan dan minuman yang
disukai
b. Nyeri luka jahitan
- Anjurkan ibu menyusui bayinya untuk mengalihkan perhatian ibu akan nyeri luka
jahitan
- Kolaborasi dengan dokter akan pemberian obat anti nyeri

c. Dehidrasi
- Anjurkan ibu untuk minum
- Nilai ulang keadaan umum ibu setiap 15 menit sekali selama 1 jam pertama dan
setiap 30 menit setiap 1 jam kedua.
Pohon Masalah Kala IV

Kala IV

Postpartum

Luka hectin
Kontraksi
Luka Hecting
Uterus

Resiko
Infeksi
Lochea Nyeri

Resiko
Perdarahan
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

PERSALINAN KALA IV

A. PENGKAJIAN
Pengkajian kala IV

1.   Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah
Tekanan darah normal < 140/90 mmHg, Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/
menit (terjadi masalah), Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau
perdarahan. Sedikit berubah atau menetap, sistol dan diastole dapat
meningkat  sedikit hingga 4 hari post partum
b. Suhu
S > 38˚ C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun
infeksi. Normal <38˚ C, 24 jam pertama dapat mencapai 38˚ C karena efek
dehidrasi persalinan, ( karena perslinan yang lama dan tidak cukup minum )
atau ada infeksi
c. Nadi

Setelah melahirkan nadi < 100X / menit karena kelelahan. Frekuensi nadi yang
cepat atau semakin meningkat >100 x/mnt dapat menunjukkan hipovolemia
karena perdarahan

d. Pernafasan

Bila suhu dan denyut nadi tidak normal, maka pernapasan akan mengikutinya.
Pernapasan normal, teratur,cukup dalam frekuensi 18x/m. Fungsi pulmonal
kembali ke status sebelum hamil setelam 6 bulan post partum.

2. Fundus
Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara
pusat dan fundus uteri.

3. Lochea

Lochea (Darah nifas). Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas
yang dikeluarkan pervaginam. Sifat lochea mempunyai reaksi basa / alkalis yang
dapat membuat organisme berkembang lebih cepat daripada kondisi asam yang
ada pada vagina normal. Lochea ini biasanya berbau anyir / amis.

4. Perineum
Perinium dievaluasi untuk melihat adanya edema, memar dan pembentukan
hematoma serta untuk memeriksa apakah ada perdarahan pada jahitan perinium
5. Distensi kandung kemih
Palpasi kandung kemih untuk menentukan jumlah distensi kandung kemih harus
dilakukan sewaktu melakukan palpasi fundus. Kandung kemih yang penuh akan
menekan uterus keatas dan kesebelah kanan garis tengah. Posisi ini akan
menyebabkan uterus berelaksasi. Distensi kandung kemih dapat terjadi pada atoni
dinding kandung kemih
6. Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi
7. Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
8. Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
9. Makanan/cairan: haus/lapar, mual
10. Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b) hiperfleksi
11. Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
12. Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b) Perbaikan epiostomi utuh

B. Diagnosa
1. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan cedera fisik

C. Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC


KEPERAWATAN
1 Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan : Perawatan Post Partum
Berhubungan Status Maternal : 1. Kaji tanda tanda vital ibu
dengan trauma Postpartum fundus uteri, kontraksi uterus,
Setelah dilakukan kandung kemih dan
tindakan keperawatan, pendarahan setiap 15 menit
diharapkan klien dapat pada satu jam pertama dan
memenuhi criteria hasil pantau kembali pada setiap 30
1. Tidak terjadi menit pada satu jam yang
perdarahan kedua
2.Tinggi Fundus Uteri 2. Pijat lembut fundus sampai
normal lunak sesuai kebutuhan
2. Jumlah lokia dan bau 3. Monitor lokia terkait dengan
lokia norrmal warna, jumlah, bau dan
3.Penyembuhan adanya gumpalan
perineum tercapai

Pengurangan Perdarahan : Uterus


Postpartum
1. Kaji riwayat obsetrik dan
catatan persalinan terkait
dengan factor resiko
perdarahan postpartum.
2. Observasi karakteristrik
lokhia (misalnya : warna,
bekuan dan jumlah)
3. Monitor tanda-tanda vital
maternal setiap 15 menit atau
lebih sering jika di perlukan

2 Nyeri akut yang Kriteria Evaluasi : 1. kaji tanda tanda vital ibu setiap 15
berhubungan menit pada satu jam pertama dan
-  Pasien melaporkan
dengan cedera fisik pantau kembali pada setiap 30 menit
nyeri berkurang
pada satu jam yang kedua
- Menunjukkan postur
dan ekspresi wajah
2. Kaji Tingkat Karakteristik Nyeri
rileks
dengan teknik PQRST
-Pasien merasakan nyeri
berkurang pada skala 3. Mengajarkan Teknik Distraksi dan
nyeri (0-2) Relaksasi

4. Bantu dengan teknik pernapasan


selama perbaikan pembedahan bila
tepat.
D. Implementasi
Implementasi sesuai dengan intervensi yang telah dibuat dengan menyesuaikan kondisi
dan reaksi yang di berikan klien.

E. Evaluasi
Kala IV
1. Nyeri berkurang atau terkontrol
2. Tidak terjadi infeksi
3. Perdarahan berkurang atau terkontrol
4. Ibu mampu beraktifitas