PEMANTAUAN , PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN SARANA

DAN PERALATAN PUSKESMAS

No. Dokumen : 800/500-DT/Pkmklp/ /2017

No. Revisi :

DAFTAR Tanggal terbit :

TILIK Halaman : 1/2
UPTD
Puskesmas
Kalipucang

Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………

N Kegiatan 1 2 3 4
o
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Apakah Petugas membuat ceklis
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan sarana dan prasarana
puskesmas
2 Apakah Petugas mebuat jadwal
inspeksi atau pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
terhadap sarana dan prasarana
3 Apakah Petugas membuat
prosedur perbaikan sarana dan
prasarana puskesmas bila
terjadi kerusakan
4 Apakah Petugas memulai
pemantauan sarana dan
prasarana puskesmas di semua
ruang yang ada di puskesmas
5 Apakah Petugas mencatat
kondisi sarana dan prasarana
yang memerlukan pemeliharaan
dan perbaikan
 6 Apakah Petugas melaporkan
perbaikan barang dan rencana
pemeliharaan
7 Apakah Petugas menjadwalkan
perbaikan
8 Apakah Petugas melaksanakan
perbaiakan
9 Apakah Petugas mengevaluasi
hasil perbaikan
10 Apakah Petugas melakukan
pencatatan hasil perbaikan
CR : …………………………%.

Kalipucang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)