ASUHAN KEPERAWATAN GADAR II PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ninik Indah NIM : P1337420119144

Unit : IGD Tanggal Pengkajian : 5/2/2020
Tanggal datang di UGD : 5/2/2020 Jam Masuk : 15.30 WIB
Jam Keluar : 15.45 WIB
Auto Anamnesa :√
Allo anamnesa :-
No.rekam medis :-

I. IDENTITAS
A. Klien
Nama (initial) : Ny. U
Tempat/tgl lahir : Demak, 19-6-1984 (36 tahun)
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat Rumah : Bugel RT 5 RW 2 Kedung Jepara

B. Pengantar/Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Alamat : Bugel RT 5 RW 2 Kedung Jepara
Hubungan dengan klien : Suami

C. Triage Gawat Darurat / Gawat / Darurat / Tidak Gawat / Tidak Darurat

1. Riwayat : tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
2. Keluhan masuk : pasien mengatakan sakit kepala
3. Riwayat penyakit : tidak pernah dirawat dengan penyakit tertentu
4. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
Pengkajian (isi kotak dengan tanda √)
Diagnosa (isi kotak dengan angka)
1. Aktual 2. Resiko 3. Tidak

A. Airway (jalan nafas)

Sumbatan □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d
□ Benda asing □ Spuntum .......................................
□ Lidah Jatuh □ Cairan □ Pola Nafas tidak efektif b.d
□ Tidak ada

B. Breathing (Pernafasan)
Inspeksi :
Frekuensi Nafas : 24x/menit □ Pola Nafas tidak efektif b.d
□ Teratur □ Tidak teratur
Batuk : □ Gangguan pertukaran gas b.d
□ Produktif □ Non Produktif
Nafas : □ Perubahan Perfusi jaringan :
□ Sesak □ Retraksidad □ Apnoe Otak/perifer/cardiopilmoner b.d
□ Auskultasi : ................................
Suara Nafas:
□ Wheezing □ Ronchi □ Rales
Perkusi :
□ Pekak □ Sonor □ Timpan □ Redup
Palpasi :
□ Vokal Fremitus □ Nyeri

C. Circulation (sirkulasi)
Suhu : 37° C □ Penurunan curah jantung b.d
TD : 160/100 mmHg
HR : 90 x/menit □ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
Nadi : 84 x/menit
□ Lemah □ Kuat □ Tidak Teraba
Turgor Kulit
□ Baik □ Sedang □ Buruk ...................................
 Mata Cekung
□ Ya □ Tidak □ Syok Hypopolemik/hemoragik/cardiogenik b.d........
□ Sianosis
□ Capilary Refily < 3 detik□ Nyeri b.d Agen cidera biologis (abortus)
□ Ekstremitas dingin
□ Mual □ Muntah
□ Nyeri Kepala
□ Mual □ Muntah
□ Nyeri Kepala :7
□ Perdarahan :
□ Nyeri dada menjalar ke ............................
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin : Hb 13,7gr%
Serum elektrolit :
Lever Fungsi test :
AGD :
Lain – lain :

D. Disability
Pupil □ Isokor □ Aniskor □ Injury b.d.....................
Reflek cahaya :
Kuantitaf : M: V: E:

E. Eksposure
Pemeriksaan secara head to toe luka/jejas pada daerah .......................................

F. Folley eatheter
Pemasangan kateter □ Gangguan eliminasi urine b.d ...................................
Urine yang keluar : cc
Warna :

G. Gastric tube
Pemasnagan NGT □ Perubahan Nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d ........
Urine yang keluar : cc
 Warna :
Going to
□ UPI □ Rawat Inap □ Meninggal
□ Pulang □ Rujuk Rs lain

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Leukosit : 11,4 ribu
Erotrosit : 5,42 juta
Hb : 13,7 gr/dl
Hematokrit : 36,0 %
Trombosit ; 239 ribu
2. Pemeriksaan rontgen/foto :

I. Program terapi :
DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Keperawatan TTD Perawat
1. 5/2/2020 Pasien mengatakan Pasien mengatakan nyeri di
sakit kepala bagian kepala

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa TTD
No Tanggal/jam Tujuan Intervensi
Keperawatan Perawat
1. 5/2/2020 Nyeri akut : sakit Rasa nyeri - Non
kepala berhubungan berkurang farmakologik
dengan peningkatan teknik
tekanan vaskuler relaksasi
cerebral - kolaborasi

TINDAKAN KEPERAWATAN
No.Diagnosa Tindakan
Tanggal/jam Respon Pasien TTD Perawat
Keperawatan Keperawatan
5/2/2020 1 - Berikan Rasa nyeri
Pukul 15.35 informasi masih ada /
WIB tentang nyeri, belum
seperti berkurang
penyebab
nyeri, berapa
lama akan
berlangsung,
dan antisipasi
ketidaknyama
nan
- Ajarkan
penggunaan
teknik
nonfarmakolo
gi (relaksasi,
distraksi,
terapi)
 - Berikan HE
pd klien dan
keluarga ttg
hipertensi,
penyebabnya,
dan cara
perawatan
klien dg
hipertensi di
rumah
- Kolaborasi dg
dokter dalam
pemberian
analgetik, anti
hipertensi

CATATAN PERKEMBANGAN
Subyektif, Obyektif, Assesment,
Tanggal/jam Nomor keperawatan TTD Perawat
Planning (SOAP)
5/2/2020 S : Klien mengatakan sudah
Pukul 15.45 mengerti tentang
WIB penyakitnya
O: Klien sudah bisa menjawab
1 pertanyaan perawat
Klien masih sakit kepala
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi medis