MAKALAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan II yang
diampu oleh :
Eva Daniati, S.Kep, M.Pd

Disusun oleh:
Widiawati
KHGC19090

KELAS 1B
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2020
 KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan saya kemudahan sehingga aya dapat
menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya saya
tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam
semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang
kita nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti.
Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu
berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan
pembuatan makalah sebagai tugas dari mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan II dengan
judul “Pengkajian Keperawatan”
Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih
banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan
kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat
menjadi makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada
makalah ini penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta
dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa
meridhai segala usaha kita. Aamiin.

Garut, April 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................................................i
DAFTAR ISI....................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................1
A. Latar Belakang.......................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah..................................................................................................................1
C. Tujuan Penulisan....................................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN..................................................................................................................2
A. Pengertian Pengkajian dalam Keperawatan............................................................................2
B. Manfaat dari Pengkajian Keperawatan...................................................................................2
C. Tipe Data................................................................................................................................3
D. Sumber-Sumber Data.............................................................................................................3
E. Metode Pengumpulan Data....................................................................................................4
F. Masalah dalam Pengumpulan Data........................................................................................7
BAB III PENUTUP..........................................................................................................................8
A. Kesimpulan............................................................................................................................8
B. Saran......................................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................................9

ii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman
dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus
mempunyai pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi,
psikopatologi, dan pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman melakukan
pengobatan.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat
harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat
banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses
sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis merumuskan masalah sebagai berikut:
1. Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan?
2. Apa manfaat dari pengkajian keperawatan?
3. Apa saja tipe data dalam pengkajian keperawatan?
4. Apa saja sumber-sumber data?
5. Bagaimana metode pengumpulan data?
6. Apa masalah dalam pengumpulan data?
C. Tujuan Penulisan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Mengetahui pengertian pengkajian dalam keperawatan
2. Mengetahui manfaat dari pengkajian keperawatan
3. Mengetahui tipe data dalam pengkajian keperawatan
4. Mengetahui sumber-sumber data
5. Mengetahui metode pengumpulan data
6. Mengetahui masalah dalam pengumpulan data

1
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Pengkajian dalam Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap
kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan
penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi
data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu
didokumentasikan juga).
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
B. Manfaat dari Pengkajian Keperawatan
1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien
terhadap masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang
mempengaruhi tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.
2. Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan
pasien dapat dianalisadan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
point referensi dan untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
4. Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi kondisi pasien dan
respon yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.
5. Untuk mensuplai data yang cukup, guna memberikan alasan akan kebutuhan
pasien untuk perawatan keperawatan.
6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif (Nur
salam, 2001:90).
Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi
yang ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien, riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan tes leboratorium dan tes diagnostik lainnya.
Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Bahkan pencarian perawat untuk
masalah-masalah pasien dan informasi status kesehatan pasien tidak pernah
lengkap, maka penilaian keperawatan perlu terus menerus untuk menemukan
identifikasi masalah-masalah baru juga perubahan prioritas klinis.

2
C. Tipe Data
a. Data dasar
Data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien, data dasar
ini meliputi data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi
kesehatan dan pemeriksaan.
b. Data fokus
Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang
dari keadaan normal. Data fokus dapat berupa ungkapan klien maupun hasil
pemeriksaan langsung perawat. Data ini yang nantinya mendapat porsi lebih
banyak menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan.
c. Data subjektif
Data subjektif merupakan data ungkapan keluhan klien secara langsung dari
klien maupun tidak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien
secara langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat
berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien.
d. Data objektif
Data objektif adalah data yang diperoleh perawat secara langsung melalui
observasi dan pemeriksaan pada klien. Data objektif harus dapat diukur dan
diobservasi, bukan merupakan interpretasi atau asumsi dari perawat.
D. Sumber-Sumber Data
Sumber data ada dua macam, primer dan sekunder. Klien dalah sumber
primer data. Sedangkan sekunder mencakup keluarga dari orang terdekat, catatan
klien, profesional kesehatan, literatur.
a. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan
yang dihadapinya.
b. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat
klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan
dekat dengan klien.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data
adalah: Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer), orang terdekat, catatan
klien, riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan), konsultasi,
hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya,
perawat lain, kepustakaan.

3
E. Metode Pengumpulan Data
a. Observasi
Lakukan pengamatan dengan teliti dan hati-hati. observasi dapat dilakukan jika
ada kontak dengan klien. Bagian yang bisa diamati antara lain respon fisik dan
psikologis, respon emosi, serta rasa aman dan nyaman yang dirasakan klien.
Observasi bisa membantu perawat untuk menentukan status fisik dan mental
klien. Dengan mengamati klien secara seksama, kita bisa mengetahui berbagai
macam perasaan klien, adanya nyeri, cemas, dan kemarahan.
b. Wawancara
Ada beberapa tahapan yang dilalui saat melakukan wawancara, yaitu sebagai
berikut.
a) Tahap persiapan
Ada baiknya perawat membaca catatan medis (medical record) terdahulu
atau mengetahui keluhan utama yang dirasakan klien saat ini. Jika
perawat masih belum mengerti tentang diagnosis klien, sebaiknya
perawat mempelajarinya terlebih dahulu dari sumber tersedia.
b) Tahap introduksi
Di tahap ini perawat menjelaskan pada klien tentang pentingnya
wawancara dan tujuan dilakukannya wawancara. Pembukaan dilakukan
dengan memperkenalkan identitas perawat. Berikan ruangan yang tenang
dan jaga privasi klien atau anggota keluarganya. Dengarkan penjelasan
klien dan keluarga dengan penuh perhatian. usahakan wawancara
dilakukan dengan posisi duduk dan berhadapan. Pertahankan kontak
mata antara perawat dengan klien.
c) Tahap kerja (pertanyaan terbuka dan tertutup)
Pada tahap ini perawat mulai memberikan pertanyaan yang spesifik yang
membahas tentang masalah kesehatan klien dan alasan utama klien dan
alas an utama klien datang mencari bantun kesehatan. wawancara dapat
dilakukan secaraformal dan terstruktur. Jangan mengajukan pertanyaan
yang bersifat memojokkan atau menghakimi klien. Pertanyaan dapat
berupa pertanyaan terbuka atau tertutup. Pertanyaan terbuka akan
member kesempatan pada klien untuk menjelaskan kondisinya.
d) Penutup
Tahap ini mengindikasikan proses pengumpulan dan telah terpenuhi.
Diakhiri dengan memberikan kesimpulan dan menyamankan presepsi
atas kondisi klien terkini.
c. Riwayat Kesehatan

4
 Riwayat Kesehatan adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari
waktu lampauhingga alasan mengapa saat ini datang ke pusat kesehatan.
Riwayat ini meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Data demografi 
2. Keluhan utama
3. Presepsi tentang kondisi sakit saat ini
4. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat diawat
dirumah sakit
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Pengobatan yang saat ini sedang dijalani
7. Riwayat alergi
8. Status perkembangan mental klien
9. Riwayat psikososial 
10. Riwayat sosiokultural.
11. Aktivitas harian (activity daily living) 
 Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan sesudah sakit.
 Eliminasi (BAK: eliminasi urine dan BAB eliminasi alvi) yang dialami
sebelum dan sesudah sakit.
 Pola istirahat dan tidur sebelum dan sesudah sakit.
 Aktivitas dan rutinitas yang dilakukan tiap harinya dan sesudah sakit.
 Keyakinan atau pola ibadah yang dimiliki sebelum dan sesudah sakit.
 Pola aktivitas seksual yang dilakukan dan sesudah sakit
d. Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik
mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak
dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda
vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan
menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan
peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau
penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori
yang sama.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,
lingkungan dan peralatan yang di perlukan. Perawat menginformasikan klien
tentang proses pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat,
peran klien, dan perkiraan waktu yang di butuhkan.
 Urutan Pemeriksaan

5
 Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada
tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya
dimulai dengan data tentang berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda
vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum tentang persepsi klien
dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh
dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang
didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam
menguraikan setiap sistem yang diperikasa.
 Teknik Pemeriksaan Fisik
Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk
memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip
teretentu yang harus diikuti untuk memastikan pengumpulan data yang
akurat.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
 Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai
ke kaki. Mulai dari : keadaanumum, tanda-tanda vital, kepala, wajah,
mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung,
abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
 ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu:
keadaan umum, tanda vital, sistempernafasan, sistem kardiovaskuler,
sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan,
sistemmuskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi
yang didapat membantu perawat untukmenentukan sistem tubuh mana
yang perlu mendapat perhatian khusus.
 Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi
pola fungsi kesehatan danmemfokuskan pengkajian fisik pada masalah
khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaankesehatan, nutrisi-
pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola
perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-
pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.
 Doengoes (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi,
makanan dan cairan, hygiene,neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan,
pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan/
pembelajaran.

6
 e. Data Diagnostik dan Laboratorium
Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi
perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan
yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan
fisik. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan
kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau
pemeriksa.
Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit,
pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien.
Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung jawab keperawatan
dengan intervensi.
F. Masalah dalam Pengumpulan Data
1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar
2. Kehilangan data yang dikumpulkan
3. Data yang tidak relevan
4. Adanya duplikasi data
5. Mispersepsi data
6. Tidak lengkap
7. Adanya interpresi data dalam mengobservasi perilaku
8. Kegagalan dalam mengambil data dasar baru

7
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan
untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan,
serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan
untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap,
akurat dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

8
 DAFTAR PUSTAKA
https://dokumen.tips/documents/manfaat-pengkajian.html
https://www.slideshare.net/uweschaeruman/pengkajian-keperawatan
https://www.slideshare.net/AmaliaSenja1/dokumentasi-pengkajian-keperawatan
https://www.academia.edu/9922424/Pengumpulan_Data_dalam_Keperawatan