Laporan Pendahuluan

Diabetes Mellitus

A. Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA), DM merupakan suatu kelompok

penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya. Diabetes melitus juga disertai dengan
gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh
kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut (ADA. 2013). Diabetes
melitus merupakan gangguan metabolisme kronis yang ditandai dengan tingginya kadar
gula darah sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Hal tersebut dapat disebabkan oleh
gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel beta langerhans kelenjar pankreas
atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel tubuh terhadap insulin (Sunaryati, 2011).
B. Etiologi

1. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)

a. Faktor genetic :

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu
presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA
(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.

b. Faktor imunologi :

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan
asing.

c. Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh
hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.
 2. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Melitus tak
tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI
ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada
awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin
mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu,
kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus
membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor
yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal
antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa.

Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan
meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak
lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price, 1995 cit Indriastuti 2008).
Diabetes Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (DMTTI)
atau Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang merupakan suatu
kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada
orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.

Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya
adalah:

a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

b. Obesitas

c. Riwayat keluarga

d. Kelompok etnik

C. Tanda dan Gejala

Smeltzer & Bare (2010), menyatakan manifestasi klinik yang sering dijumpai pada
pasien DM tipe 2 yaitu:
1) Poliuria (peningkatan pengeluaran urine)
Peningkatan pengeluaran urine mengakibatkan glikosuria karena glukosa darah
sudah mencapai kadar ”ambang ginjal”, yaitu 180 mg/dl pada ginjal yang normal.
Dengan kadar glukosa darah 180 mg/dl, ginjal sudah tidak bisa mereabsobsi
 glukosa dari filtrat glomerulus sehingga timbul glikosuria. Karena glukosa menarik
air, osmotik diuretik akan terjadi, mengakibatkan poliuria.
2) Polidipsia (peningkatan rasa haus)
Peningkatan pengeluaran urine yang sangat besar dan keluarnya air dapat
menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti ekstrasel karena air
intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma
yang hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH
(Antideuretic Hormone) dan menimbulkan rasa haus
3) Rasa lelah dan kelemahan otot
Rasa lelah dan kelemahan otot terjadi karena adanya gangguan aliran darah,
katabolisme protein di otot dan ketidakmampuan organ tubuh untuk mengunakan
glukosa sebagai energy sehingga hal ini membuat orang merasa lelah.
4) Polifagia (peningkatan rasa lapar)
Sel tubuh mengalami kekurangan bahan bakar (cell starvation), pasien merasa
sering lapar dan ada peningkatan asupan makanan.
5) Kesemutan rasa baal akibat terjadinya neuropati
Pada penderita DM regenerasi persarafan mengalami gangguan akibat kekurangan
bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibat banyak sel persarafan
terutama perifer mengalami kerusakan.
6) Kelemahan tubuh
Kelemahan tubuh terjadi akibat penurunan produksi energi metabolik yang dilakukan
oleh sel melalui proses glikolisis tidak dapat berlangsung secara optimal.
7) Luka atau bisul tidak sembuh-sembuh
Proses penyembuhan luka membutuhkan bahan dasar utama dari protein dan unsur
makanan yang lain. Pada penderita DM bahan protein banyak di formulasikan untuk
kebutuhan energi sel sehingga bahan yang dipergunakan untuk pengantian jaringan
yang rusak mengalami gangguan. Selain itu luka yang sulit sembuh juga dapat
diakibatkan oleh pertumbuhan mikroorganisme yang cepat pada penderita DM

D. Klasifikasi

Berdasarkan etiologi, diabetes melitus diklasifikasikan menjadi empat tipe, yaitu

(Perkeni, 2011) :
1. Diabetes melitus tipe 1 disebabkan oleh destruksi sel beta, umumnya menjurus
pada defisiensi insulin absolut, dapat terjadi karena autoimun atau idiopatik.
2. Diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh resistensi insulin, defisiensi insulin relatif,
serta defek sekresi insulin disertai resistensi insulin.
 3. Diabetes melitus tipe lain yang antara lain disebabkan oleh defek genetik fungsi
sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati,
pengaruh obat dan zat kimia, infeksi, sebab imunologi yang jarang, dan
sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM.
4. Diabetes melitus gestasional disebabkan oleh peningkatan hormon di dalam tubuh
seperti progesteron, estrogen dan laktogen plasenta yang membuat insulin tidak bisa
bekerja dengan baik.

E.Patofisiologi

Patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan yaitu : Resistensi

insulin dan disfungsi sel β pancreas. Diabetes melitus tipe 2 bukan disebabkan oleh
kurangnya sekresi insulin, namun karena sel sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu
merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut sebagai resistensi insulin.
Resistensi insulin banyak terjadi akibat dari obesitas dan kurang nya aktivitas fisik serta
penuaan.Pada penderita diabetes melitus tipe 2 dapat juga terjadi produksi glukosa
hepatik yang berlebihan namun tidak terjadi pengrusakan sel-sel β langerhans secara
autoimun.
Defisiensi fungsi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 2 hanya bersifat relatif dan
tidak absolut. Tahap awal perkembangan diabetes melitus tipe 2, sel β menunjukan
gangguan pada sekresi insulin fase pertama,artinya sekresi insulin gagal mengkompensasi
resistensi insulin dan akibat yang terjadi bila tidak ditangani dengan baik maka
perkembangan selanjutnya akan terjadi kerusakan sel-sel β pankreas. Kerusakan sel-sel β
pankreas akan terjadi secara progresif seringkali akan menyebabkan defisiensi
insulin,sehingga akhirnya penderita memerlukan insulin eksogen. Pada penderita diabetes
melitus tipe 2 memang umumnya ditemukan kedua faktor tersebut, yaitu resistensi insulin
dan defisiensi insulin (Soelistijo dkk., 2015).
F. Pemeriksaan Penunjang

1. Kadar glukosa darah

Kadar Glukosa Darah Sewaktu (mg/dl)

Kadar Glukosa Darah DM Belum Pasti

Sewaktu   DM

Plasma vena >200 100 – 200

Darah Kapiler >200 80 – 100

Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/dl)

Kadar Glukosa Darah DM Belum Pasti

Puasa   DM

Plasma vena >120 110 – 120

Darah kapiler >120 90 – 110

Kriteria diagnostic WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan

1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

2. Glukosa plasma puasa >140/dl (7,8 mmol/L)

3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi
75 gr karbohidrat (2 jam post pradial (pp) > 200 mg/dl)

2. Tes Laboratorium DM

Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostic, tes pemantauan
terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.

1. Tes saring

Tes – tes saring pada DM adalah :

 GDP(Gula Darah Puasa),GDS(Gula Darah Sewaktu)

 Tes glukosa urin :

 Tes konvensional (metode reduksi/Benedict)

  Tes carik celup (metode glucose oxidase/hexokinase (Nurarif & Kusuma, 2015, p.
190).

2. Tes diagnostic

Tes – tes diagnostic pada DM adalah : GDP, GDS, GD2PP(Glukosa Darah 2 jam
Post Pradinal), Glukosa jam ke-2 TTGO (Nurarif & Kusuma, 2015, p. 190).

3. Tes untuk mendeteksi komplikasi

Tes – tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :

 Mikroalbuminaria : urin

 Ureum, kreatinin, asam urat

 Kolesterol (total, LDL, HDL dan Trigliserida) : plasma vena (puasa)(Nurarif &
Kusuma, 2015, p. 190)

G. Penatalaksanaan

Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik.
Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal
tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima
komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :

1. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
a. Memperbaiki kesehatan umum penderita
b. Mengarahkan pada berat badan normal
c. Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
d. Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
e. Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
a. Jumlah sesuai kebutuhan
b. Jadwal diet ketat
c. Jenis : boleh dimakan / tidak
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
-  jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan  dikurangi atau ditambah
-  jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
-  jenis makanan yang manis harus dihindari
 Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of Relative
Body Weight (BBR = berat badan normal) dengan rumus :

    
      1.  Kurus (underweight)    BBR < 90 %
      2.  Normal (ideal)              BBR 90% - 110%
      3.  Gemuk (overweight)    BBR > 110%
      4.  Obesitas apabila         BBR > 120%
        - Obesitas ringan       BBR 120 % - 130%
        -Obesitas sedang      BBR 130% - 140%
        -  Obesitas berat        BBR 140% -  200%
        -  Morbid                    BBR >200 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita   DM

yang bekerja biasa adalah :
      1.      Kurus (underweight)    BB X 40-60 kalori sehari
      2.      Normal (ideal)              BB X 30 kalori sehari
      3.      Gemuk (overweight)    BB X 20 kalori sehari
      4.      Obesitas apabila          BB X 10-15 kalori sehari

2.  Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah :
 Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 1 1/2  jam sesudah makan,
berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau
menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan
reseptornya.
 Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore
 Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen
 Meningkatkan kadar kolesterol – high density lipoprotein
 Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru.
 Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam
lemak menjadi lebih baik.

3. Penyuluhan
 Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita
DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset
video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
4. Obat
Tablet OAD (Oral Antidiabetes)/ Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
a. Mekanisme kerja sulfanilurea
Obat ini bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan,
menurunkan ambang sekresi insulin dam meningkatkan sekresi insulin sebagai
akibat rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan pada penderita
dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang berat
badannya sedikit lebih.
b. Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang
dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu :
 Biguanida pada tingkat prereseptor → ekstra pankreatik
-       Menghambat absorpsi karbohidrat
-       Menghambat glukoneogenesis di hati
-       Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
 Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
 Biguanida pada tingkat pascareseptor: mempunyai efek intraselluler
c. Insulin
Indikasi penggunaan insulin
 DM tipe I
 DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
 DM kehamilan
 DM dan gangguan faal hati yang berat
 DM dan gangguan infeksi akut (selulitis, gangren)
 DM dan TBC paru akut
 DM dan koma lain pada DM
 DM operasi
 DM patah tulang
 DM dan underweight
 DM dan penyakit Graves
H. Komplikasi

a. Akut
a. Hypoglikemia
b. Ketoasidosis
c. Diabetik
b. Kronik
a. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung
pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
b. Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik, nefropati
diabetic
c. Neuropati diabetic.
 BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan
dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik,
pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit
dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun,
adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada
luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya
yang telah dilakukan olrh penderita untuk mengatasinya.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyaki-penyakit lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Anya riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di
dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita
e. Riwayat kesehatan keluaraga
Dari genogram keluarag biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insuli misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat Psikososial
Meliputin informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarag terhadap
penyakit penderita.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadara, suara bicara, tinggi badan, berat badan
dan tanda-tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kdang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah serinng terasa
tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah, apakah penglihatan kabur/ganda diplopia lensa mata keruh.
c. Sistem integumenrgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas
luka, kelembababn dan suhu kulit di daerah ulkus dan gangren kemerahan pada
kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
 d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.

e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

f. Sistem gastrointestinaldrasi, perubaha BB, peningkatan lingkar abdomen,

obesitas.
Terdapat polifagi, polidipis, mual, muntah, diare, konstipasi, deh

g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saatberkemih.

h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan TB, cepat lelah, lemah
dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat,
kacau mental, disorientasi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga
atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial
dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan
masalah tersebut.Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren
kaki diabetik adalah sebagai berikut :
1. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic, perubahan
kimia darah, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi, status
hipermetabolik/infeksi.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan rasa nyeri pada luka, kelemahan fisik,
ketidak seimbangan suplay dan kebutuhan O2
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.
6. Resiko infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah, penurunan
fungsi leukosit, perubahan sirkulasi.
7. Resiko cedarakurang kesadaran tentang bahaya lingkungan sekunder akibat
hipoglikemia.
8. Kekurangan volume cairandiuresis osmotik (dari hiperglikemia).
9. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic,
perubahan kimia darah, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi,
status hipermetabolik/infeksi.

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah
Kolaborasi

Kelelahan NOC: NIC :

Energy Management
DS:  Activity Tollerance
 Energy Conservation  Monitor respon
 Gangguan  Nutritional Status: Energy kardiorespirasi terhadap
konsentrasi Setelah dilakukan tindakan
 Tidak
aktivitas (takikardi,
keperawatan selama ….
tertarik pada kelelahan disritmia, dispneu,
pasien teratasi
lingkungan dengan kriteria hasil:
diaphoresis, pucat, tekanan
 Meningkatny hemodinamik dan jumlah
a komplain fisik  Kemampuan aktivitas respirasi)
 Kelelahan adekuat  Monitor dan catat pola dan
 Secara  Mempertahankan nutrisi jumlah tidur pasien
verbal adekuat  Monitor lokasi
menyatakan  Keseimbangan aktivitas
ketidaknyamanan atau
kurang energi dan istirahat
nyeri selama bergerak dan
DO:  Menggunakan tehnik energi
aktivitas
konservasi
 Penurunan  Mempertahankan interaksi  Monitor intake nutrisi
kemampuan sosial  Monitor pemberian dan
 Ketidakmampuan  Mengidentifikasi faktor- efek samping obat depresi
mempertahankan faktor fisik dan psikologis  Instruksikan pada pasien
rutinitas yang menyebabkan untuk mencatat tanda-
 Ketidakmampuan kelelahan tanda dan gejala kelelahan
mendapatkan  Mempertahankan  Ajarkan tehnik dan
energi sesudah kemampuan untuk
tidur
manajemen aktivitas untuk
konsentrasi
 Kurang energi mencegah kelelahan
 Ketidakmampuan  Jelaskan pada pasien
untuk hubungan kelelahan
mempertahankan dengan proses penyakit
aktivitas fisik  Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi
energi
 Dorong pasien dan
keluarga mengekspresikan
perasaannya
  Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
 Anjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan
musik)
 Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi
relaksasi

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawata Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
n/Masalah
Kolaborasi
Kerusakan NOC: Tissue integrity : Skin NIC: Pressure Management
integritas and mucous membranes  anjurkan pasien untuk
kulit/jaringan
Wound healing : Primer dan menggunakan pakaian longgar
DO:
skunder  hindari kerutan pada tempat
 Gangguna
Setelah dilakukan tindakan tidur
pada
keperawatan selama....  jaga kebersihan kulit agar tetap
bagian
kerusakan integritas kulit bersih dan kering
tubuh
pasien teratasi dengan kriteria  monilisasi pasien ( ubah posisi
 Kerusaka
hasil: pasien) setiao dua jam sekali
n lapisan
 Integritas kulit yang baik  monitor kulit akan adanya
(Dermis)
bisa dipertahankan kemerahan
 Gangguan
(sensasi, elastistas,  oleskan lotion atau
permukaa
temperatur, hidrasi, minyak/baby oil pada daerah
n kulit
pigmentasi) yang tertekan
(Epidermi
 Perfusi jaringan baik  monitor aktivitasi dan mobilisasi
s)
 Tidak ada luka/lesi pada pasien
kulit  monitor status nutrisi pasien
 Menunjukan pemahaman  memandikan pasien dengan
dalam proses pernaikan sabun dan air hangat
kulit dan mencegahnya  kaji lingkungan dan peralatan
terjadinya sedera berulang yang menyebabkan tekanan
 Mampu melindungi kulit  Observasi luka: lokasi, dimensi,
dan mempertahankan kedalaman luka, karakteristik,
kelembapan kulit dan
 perawatan alami warna cairan, granulasi,
 Menunjukan terjadinya jaringan nekrotik, tanda tanda
proses penyembuhan luka infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada kluarga tentang
luka dan cara perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan
urin
 Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka

3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan/Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kolaborasi Hasil
Nyeri NOC : NIC :
DS :  Pain level  Lakukan pengkajian nyeri
 Laporan secara verbal  Pain control secara komprehensif
DO :  Comfort level termasuk lokasi,
 Posisi untuk menahan Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
nyeri tindakan selama..... frekuensi, kualitas dan faktor
 Tingkah laku berhati-hati rasa nyeri hilang presipitasi
 Gangguan tidur (mata dengan kriteria hasil :  Observasi reaksi nonverbal
sayu, tampak capek, sulit  Mampu dari ketidaknyamanan
atau gerakan kacau, mengontrol nyeri  Bantu pasienndan keluarga
menyeringai) (tahu penyebab untuk mencari dan
 Terfokus pada diri sendiri nyeri, mampu menemukan dukungan
 Fokus menyempit menggunakan  Kontrol lingkungan yang
(penurunan persepsi tekhnik dapat mempengaruhi nyeri
waktu, kerusakan proses nonfarmakologi seperti suhu ruangan,
berpikir, penurunan untuk mengurangi pencahayaan dan
interaksi dengan orang nyeri, mencari kebisingan
dan lingkungan) bantuan)  Kurangi faktor presipitasi
 Tingkah laku distraksi,  Melaporkan nyeri
contoh : jalan-jalan, bahwa nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
menemui orang lain berkurang dengan untuk menentukan
dan/atau aktivitas, menggunakan intervensi
aktivitas berulang-ulang) manajemen nyeri  Ajarkan tentang tekhnik non
 Respon autonom (seperti  Mampu mengenali farmakologi: napas dada,
nyeri (skala,
 diaphoresis, perubahan intensitas, relaksasi, distraksi, kompres
tekanan darah, frekuensi dan hangat/dingin
perubahan nafas, nadi tanda nyeri)  Berikan analgetik untuk
dan dilatasi pupil)  Menyatakan rasa mengurangi nyeri
 Perubahan autonomic nyaman setelah  Tingkatkan istirahat
dalam tonus otot nyeri berkurang  Berikan informasi tentang
(mungkin dalam rentang  Tanda vital dalam nyeri seperti penyebab
dari lemah ke kaku) rentang normal nyeri, berapa lama nyeri
 Tingkah laku ekspresif  Tidak mengalami akan berkurang dan
(contoh : gelisah, gangguan tidur antispasi ketidaknyamanan
merintih, menangis, dari prosedur
waspada, iritabel, nafas  Monitor vital sign sebelum
panjang/ berkeluh kesah) dan sesudah pemberian
 Perubahan dalam nafsu analgesik pertama kali
makan dan minum

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan rasa nyeri pada luka, kelemahan

fisik, ketidak seimbangan suplay dan kebutuhan O2

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah
Hasil
Kolaborasi

Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas  Observasi adanya pembatasan klien
 Self Care : ADLs
DS:  Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
 Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yangmenyebabkan
 Melaporkan Setelah dilakukan kelelahan
secara tindakan keperawatan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang
verbal selama …. Pasien adekuat
adanya bertoleransi terhadap  Monitor pasien akan adanya kelelahan
kelelahan aktivitas dengan
atau fisik dan emosi secara berlebihan
Kriteria Hasil :
kelemahan.  Monitor respon kardivaskuler terhadap
 Adanya  Berpartisipasi aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
dyspneu dalam aktivitas fisik nafas, diaporesis, pucat, perubahan
atau tanpa disertai hemodinamik)
ketidaknya peningkatan  Monitor pola tidur dan lamanya
manan saat tekanan darah, nadi tidur/istirahat pasien
beraktivitas. dan RR
 Kolaborasikan dengan Tenaga
DO :  Mampu melakukan
Rehabilitasi Medik dalam
aktivitas sehari hari
merencanakan progran terapi yang
(ADLs) secara
mandiri tepat.
 Respon
 Keseimbangan  Bantu klien untuk mengidentifikasi
abnormal
 dari aktivitas dan aktivitas yang mampu dilakukan
tekanan istirahat  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
darah atau yang sesuai dengan kemampuan fisik,
nadi
psikologi dan social
terhadap
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
aktifitas
 Perubahan
mendapatkan sumber yang diperlukan
ECG : untuk aktivitas yang diinginkan
aritmia,  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
iskemia aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake makanan yang kurang.

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Intervensi
Masalah Kolaborasi
Kriteria Hasil

Ketidak seimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh  Nutritional
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
status:
dibutuhkan pasien
DS: Adequacy of
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
nutrient
 Nyeri abdomen tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Nutritional
 Muntah  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
Status : food
 Kejang perut makanan harian.
and Fluid Intake
 Rasa penuh tiba-  Weight Control  Monitor adanya penurunan BB dan gula
tibasetelah darah
Setelah dilakukan
makan tindakan  Monitor lingkungan selama makan
DO: keperawatan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama….nutrisi selama jam makan
 Diare
  Rontok rambut kurang teratasi  Monitor turgor kulit
yang dengan indikator:  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
berlebih\Kurang protein, Hb dan kadar Ht
nafsu  Albumin serum
 Monitor mual dan muntah
 Makan  Pre albumin
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
 Bising usus serum
jaringan konjungtiva
berlebih  Hematokrit
 Monitor intake nuntrisi
 Konjungtiva pucat  Hemoglobin
 Informasikan pada klien dan keluarga
 Denyut nadi lemah  Total iron tentang manfaat nutrisi
binding capacity
 Kolaborasi dengan dokter tentang
 Jumlah limfosit kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahnkan terapi IV line adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

6. Resiko infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah,

penurunan fungsi leukosit, perubahan sirkulasi.

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan/Masa Tujuan dan Kriteria Intervensi
lah Kolaborasi Hasil
Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :
infeksi  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge :  Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif Infectioncontrol  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Kerusakan  Risk control sesudahtindakan keperawatan
jaringan Setelah dilakukan
 Gunakan baju, sarung tangan
danpeningkatan tindakan keperawatan
sebagaialat pelindung
paparanlingkung selama…. pasien tidak
mengalami infeksi
 Ganti letak IV perifer dan dressing
an sesuaidengan petunjuk umum
dengan kriteria hasil:
 Malnutrisi  Gunakan kateter intermiten
 Peningkatan  Klien bebas dari
untukmenurunkan infeksi kandung
paparanlingkung tandadan gejala
kencing
an pathogen infeksi
 Tingkatkan intake nutrisi
 Imonusupresi  Menunjukkanke
mampuan  Berikan terapiantibiotik:.................
 Tidak adekuat  Monitor tanda dan gejala infeksi
pertahananseku untukmencegah
timbulnyainfeksi sistemikdan local
nder (penurunan  Pertahankan teknik isolasi k/p
Hb,Leukopenia,  Jumlah leukosit
dalambatas  Inspeksi kulit dan membran
penekananrespo mukosaterhadap kemerahan,
n inflamasi) normal
 Menunjukkan panas, drainase
 Penyakit kronik perilakuhidup  Monitor adanya luka
 Imunosupresi sehaT  Dorong masukan cairan
 Malnutrisi  Status  Dorong istirahat
 Pertahan primer imun,gastrointest  Ajarkan pasien dan keluarga tanda
tidakadekuat inal,genitourinari dangejala infeksi
(kerusakan a dalambatas  Kaji suhu badan pada pasien
kulit,trauma normal neutropeniasetiap 4 jam
jaringan,
gangguan
peristaltik)

7. Resiko cedarakurang kesadaran tentang bahaya lingkungan sekunder akibat

hipoglikemia.

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah
Kolaborasi

Defisit Volume NOC: NIC :

Cairan
Setelah dilakukan tindakan a. Terapi kegiatan
Faktor Resiko keperawatan selama….. Intervensi:
resiko cedera teratasi
 Penyakit kronik  Bekerjasama dengan tenaga
dengan kriteria hasil:
 Pertahanan kesehatan, dokter, dan/atau ahli
utama yang a. kontrol kecemasan terapis dalam merencanakan dan
tidak adekuat indicator: memantau kegiatan program
(e.g., sebaimana mestinya
 Memantau intensitas  Bantu untuk menemukan makna diri
kerusakan kulit,
kecemasan melalui aktivitas yang biasa
jaringan yang
luka,  Menghilangkan (misalnya bekerja) dan/atau aktivitas
pengurangan pencetus kecemasan liburan yang disukai
dalam  Mencari informasi untuk  Bantu memilih kegiatan yang sesuai
tindakan, mengurangi kecemasan dengan kemampuan fisik, psikologi,
perubahan  Merencanakan strategi dan sosial
pada sekresi koping terhadap situasi  Bantu mengidentifikasi dan
PH, mengubah yang menekan memperoleh sumber daya yang
gerak  Menggunakan strategi diperlukan untuk kegiatan yang
peristaltic) koping yang efektif dikehendaki
 Pertahanan  Menggunakan teknik  Instruksikan pasien/keluarga untuk
kedua yang relaksasi untuk menghormati aturan dalam aktivitas
tidak adekuat mengurangi rasa cemas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif
(pengurangan b. Gambaran Tubuh demi menjaga keberfungsian dan
hemoglobin, Indikator: kesehatan
leucopenia,  Bantu dengan kegiatan fisik yang
Deskripsi pada bagian
respon yang biasa (misalnya, berjalan, berpindah,
tubuh yang terkena
menekan berbalik, dan perawatan pribadi),
dampak
sesuatu yang sesuai kebutuhan
 menyebabkan Menyesuaikan diri  Bantu pasien/keluarga untuk
radang) dengan berubahnnya memantau kemajuan dalam
 Pertambahan status kesehatan pencapaian tujuan
pembukaan
lingkungan c. Kompensasi
pada pathogen Tingkahlaku Penglihatan
Indicator:
 Trauma/luka b. Peningkatan komunikasi: deficit
berat  Pantau gejala dari penglihatan
 Destruksi semakin buruknya Intervensi:
jaringan penglihatan
 Posisikan diri untuk  Catat reaksi pasien terhadap
menguntungkan rusaknya penglihatan (misal, depresi,
penglihatan menarik diri, dan menolak kenyataan)
 Ingatkan yang lain untuk  Menerima reaksi pasien terhadap
menggunakan teknik rusaknya penglihatan
yang menguntungkan  Bantu pasien dalam menetapkan
penglihatan tujuan yang baru untuk belajar
 Gunakan pencahayaan bagaimana “melihat” dengan indera
yang cukup untuk yang lain
aktivitas yang sedang  Andalkan penglihatan pasien yang
dilakukan tersisa sebagaimana mestinya
 Menggunakan alat  Gambarkan lingkungan kepada
bantu penglihatan yang pasien
lemah  Jangan memindahkan benda-benda
 Menggunakan layanan di kamar pasien tanpa memberitahu
pendukung untuk pasien
penglihatan yang lemah  Sediakan bahan bacaan Braille,
 Menggunakan Braille sebagaimana perlunya

8. Kekurangan volume cairandiuresis osmotik (dari hiperglikemia).

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

DS :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake
 Hydration dan output yang akurat
 Haus  Nutritional Status : Food  Monitor status hidrasi
DO: and Fluid Intake ( kelembaban membran
Setelah dilakukan tindakan mukosa, nadi adekuat,
 Penurunan turgor
keperawatan selama….. tekanan darah ortostatik ),
kulit/lidah
defisit volume cairan teratasi jika diperlukan
 Membran mukosa/kulit
dengan kriteria hasil:  Monitor hasil lab yang
kering
sesuai dengan retensi
 Peningkatan denyut  Mempertahankan urine cairan (BUN , Hmt ,
 nadi, penurunan output sesuai dengan usia osmolalitas urin, albumin,
tekanan darah, dan BB, BJ urine normal, total protein )
penurunan  Tekanan darah, nadi,  Monitor vital sign setiap
volume/tekanan nadi suhu tubuh dalam batas 15menit – 1 jam
 Pengisian vena normal  Kolaborasi pemberian
menurun  Tidak ada tanda tanda cairan IV
 Perubahan status dehidrasi, Elastisitas  Monitor status nutrisi
mental turgor kulit baik, membran  Berikan cairan oral
 Konsentrasi urine mukosa lembab, tidak ada  Berikan penggantian
meningkat rasa haus yang nasogatrik sesuai output
 Temperatur tubuh berlebihan (50 – 100cc/jam)
meningkat  Orientasi terhadap waktu  Dorong keluarga untuk
 Kehilangan berat badan dan tempat baik membantu pasien makan
secara tiba-tiba  Jumlah dan irama  Kolaborasi dokter jika tanda
 Penurunan urine output pernapasan dalam batas cairan berlebih muncul
 HMT meningkat normal meburuk
 Kelemahan  Elektrolit, Hb, Hmt dalam  Atur kemungkinan tranfusi
batas normal  Persiapan untuk tranfusi
 pH urin dalam batas  Pasang kateter jika perlu
normal  Monitor intake dan urin
 Intake oral dan intravena output setiap 8 jam
adekuat

9. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

 Kaji tingkat pengetahuan pasien
 Kowlwdge : disease
dan keluarga
process
DS:  Jelaskan patofisiologi dari
 Kowledge : health
penyakit dan bagaimana hal ini
Behavior
Menyatakan secara verbal berhubungan dengan anatomi
Setelah dilakukan
adanya masalah dan fisiologi, dengan cara yang
tindakan keperawatan
tepat.
DO: selama …. pasien
 Gambarkan tanda dan gejala
menunjukkan
ketidakakuratan mengikuti yang biasa muncul pada
pengetahuan tentang
instruksi, perilaku tidak penyakit, dengan cara yang tepat
proses penyakit dengan
sesuai kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Identifikasi kemungkinan
menyatakan penyebab, dengan cara yang
 pemahaman tentang tepat
penyakit, kondisi,  Sediakan informasi pada pasien
prognosis dan tentang kondisi, dengan cara
program pengobatan yang tepat
 Pasien dan keluarga  Sediakan bagi keluarga informasi
mampu tentang kemajuan pasien dengan
melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang  Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara penanganan
benar  Dukung pasien untuk
 Pasien dan keluarga mengeksplorasi atau
mampu menjelaskan mendapatkan second opinion
kembali apa yang dengan cara yang tepat atau
dijelaskan diindikasikan
perawat/tim  Eksplorasi kemungkinan sumber
kesehatan lainnya atau dukungan, dengan cara
yang tepat
 Daftar Pustaka:

Bukchech, Gloria, et al (2012). Nursing Intervention Classification (NIC). Lowa : Mosbysp

Jhonson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Clasification (NOC). St Louis Missouri :
Mosby

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002 .Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
EGC:Jakarta.

Sudoyo, Aru W.( 2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 4. Jakarta. Interna
Publishing.

Wiley, NANDA International. (2012). Nursing Diagnostig : Defenition and Clasification 2012-
2014. Jakarta :ECG