Perihal : Surat Permohonan Cuti Kuliah

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Salatiga
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : .............................................
NIM : .............................................
Tempat, tanggal lahir : .............................................
Program Studi : .............................................
Semester : .............................................
Alamat : .............................................
Nomor HP : .............................................
Bermaksud mengajukan cuti kuliah pada semester..............Tahun Akademik ........./........
dengan alasan ................................
Sebagai persyaratan cuti kuliah saya lampirkan:
1. Bukti bebas perpustakaan
2. KTM Asli
3. Fotocopy KTM
4. Bukti Registrasi semester
Demikian permohonan cuti kuliah ini saya sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Salatiga, ...........................
Hormat saya
Orang tua/ Wali Pemohon

......................................... .........................................

Mengetahui Menyetujui
Ketua Program Studi .......... Dosen Pembimbing Akademik

....................................... ............................................
NIP. ................................ NIP. ....................................