Tipe Keluarga:
Jenis type keluarga:
Masalah yang terjadi dengan type tersebut
Suku Bangsa:
1) Asal suku bangsa
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
Penghasilan
Upaya lain
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah:
b) Type Rumah:
c) Kepemilikan:
f) Pemanfaatan ruangan:
i) Kamar mandi/WC:
j) Sampah: limbah RT
k) Kebersihan lingkungan
c) Budaya
STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:
b) Fungsi sosialisasi
1) Kerukunan hidup dalam keluarga:
d) Fungsi reproduksi
1) Perencanaan jumlah anak:
2) Akseptor: Ya yang digunakan lamanya
3) Akseptor: Belum alasannya
4) Keterangan lain:
e) Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan
Upaya lain:
HARAPAN KELUARGA
a) Terhadap masalah kesehatannya:
PEMERIKSAAN FISIK
NAMA ANGGOTA KELUARGA
NO VARIABEL
Tn. Ny. An. An.
1. Riwayat penyakit
saat ini
2. Keluhan yang
dirasakan
4. Riwayat penyakit
sebelumnya
5. Tanda-tanda vital
6. Sistem
Cardiovaskuler
7. Sistem Respirasi
8. Sistem Gi Tract
9. Sistem Persarafan
10. Sistem
Muskuloskeletal
NO Hari Nama
TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI
DX /tgl & ttd
1 Setelah Pengetahu Penget : 1. mendiskusikan
dilakukan an Individu/keluarga ……..
tindakan Sikap dapat 2. menjelaskan
kep………..dst Psikomotor menyebutkan ….. ………
sikap : 3. mengajarkan
(boleh jangka individu/klg ……
pendek dan mampu 4. bersama
jangka panjang ) memutuskan keluarga ………
Mengacu pada u/menyediakan Mengacu Pada
NOC sarana yg aman … NIC
psikomotor :
individu/keluarga
memodifikasi
lingkungan sehat
A. implementasi
yg dilaks.dg metode
cermah belum dimengerti
oleh klg , perlu metode
lain….
P. berikan pendidikan
ulang , dg metode lain….
Format penilaian praktik
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Persiapan Alat
Alat yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan keperawatan.
B. Tahap Prosedur Keperawatan
NO Nilai
Konten Asuhan Keperawatan Bobot
0 1
A Fase Orientasi
1. 2
Melakukan validasi data dan respon keluarga
2. 2
Rencana Tindak Lanjut
3. 2
Berpamitan
D Sikap dan Penampilan
2. Sistematis 2
TOTAL 100
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN KELUARGA
Nilai Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot x
0 1
total
A FASE ORIENTASI
1. Menyusun SAP 5
2. Menyiapkan keluarga 4
B FASE KERJA
8. Melakukan apersepsi 6
10. Menggunakan alat bantu & alat peraga yang sesuai dengan 6
kebutuhan
C FASE TERMINASI
JUMLAH 100
Penilai
(…………………………)
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nilai Nilai x
No Kegiatan Bobot
0 1 bobot
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
C FASE TERMINASI
JUMLAH 100
Penilai
(…………………………)
FORMAT PENILAIAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)
Nilai Nilai x
No Aspek yang dinilai Bobot
total
0 1
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA 3
C FASE TERMINASI
JUMLAH 100