NAMA : FEBRY A LIMA

NIM : PO 530 321 119 674

KASUS 5
Tn. S. 65 tahun, dirawat di Ruang Intensive Cardiac Care Unit hari ke II. Keluhan
saat ini adalah nyeri dada seperti di tusuk-tusuk seribu pisau yang menjalar dari sub
sternal-pundak kiri-lengan kiri selama lebih dari 30 menit. Skala nyeri 10 dan tidak
berkurang dengan pemberian Nitrat dan istirahat. Keluhan lain yang nenyertai adalah
mual, keringat dingin dan pusing.
Dari pengkajian didapatkan data :
1. TD = 150/115 mmHg, HR = 125 X/mt, RR = 24 X/mt.
2. S3 (+), S4 (+).
3. Laboratorium : adanya peningkatan enzim cardiac dibandingkan dengan hasil
yang semalam
4. EKG = terlampir
Therapi yang didapat :
R/ Nitroglycerin sublingual (k/p)
R/ Morphine Sulfate (k/p)
R/ Beta Blocker
R/ Antiplatelet
R/ Nitrat
R/ Heparin 2000 UI/jam
Dengan adanya nyeri dada yang berulang maka tim medis merensanakan untuk
dilakukan Angiographi secepatnya.
 PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (ICU/ICCU)
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfoukus pada kegawatan darurat klien
    Nama Mahasiswa : FEBRY A LIMA
  NIM : PO.350 321 119 674

PENGKAJIAN Nama : Tn. S

KEPERAWATAN PASIEN ICU No.RM : 654321
Tgl. Lahir : 20/06/1955 (65 thn)

Tgl : 5 April 2020 Jam : 07.00

Sumber data : (√ )Pasien ( √ ) Keluarga ( ) lainnya
Rujukan : ( √ ) Tidak ( ) Ya, ( ) RS..............................( )
Puskesmas..............( )
Dokter .............................Diagnosa Rujukan ..............................
Pendidikan Pasin : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA\SMK ( )D3 (√ ) S1 ( ) lainnya.....
Pekerjaan Pasien : Pensiunan Polisi

1. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : ( √ ) Bersih ( ) Sumbatan (Berupa ( ) Sputum ( ) Darah
Pernapasan
1. RR : 24 x\menit
2. Penggunaan otot bantu napas : (√) Tidak ( ) Ya
3. Terpasang ETT : ( √ ) Tidak ( ) Ya Pasien terpasang Mayo
tube
4. Terpasang Ventilator : ( √ ) Tidak ( ) Ya
Mode : TV : RR : PEEP: I:E:. FiO2 :
1. Irama : ( ) Tidak teratur (√ ) Teratur
2. Kedalaman : ( ) Tidak teratur (√ ) Teratur
 3. Sputum : ( √ ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
4. Konsistensi : ( √ ) Tidak kental ( ) Kental
5. Suara napas : ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( √ ) Vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
1. HR : 125x\mnt Tekanan Darah : 150/115 mmHg
2. Palpasi : ( ) Kuat (√ ) lemah
3. Akral : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
4. Warna Kulit : ( ) Kemerahan ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis
Sirkulasi Jantung
1. Irama : ( √ ) Tidak teratur ( ) Teratur
2. HR: 125x/mnt, Bunyi jantung S3 S4
3. Nyeri Dada : ( ) Tidak (√) Ya Lamanya: 30menit
4. Area perdarahan : Jumlah ..........cc\jam
3. Sistem saraf pusat
1. Kesadaran : (√ ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Samnolent ( ) Soporocoma
( ) Koma
2. GCS :15 Eye : 4 Motorik :6 Verbal : 5
1. Kekuatan otot : 5 5
5 5
4. Sistem Gastoinsteatinal
Distensi : (√ ) Tidak ( ) Ya, lingkar Perut : .................cm
Peristaltik : ( ) Tidak (√ ) Ya, lama: 10 x\mnt
5. Sistem Perkemihan
1. Warna : ( ) Bening (√ ) Kuning ( ) Merah ( ) Kecoklatan
2. Distensi : (√ ) Tidak ( ) Ya
3. Penggunaan catheter Urine : (√ ) Tidak ( ) Ya
6. Obstetri dan Ginekologi
 1. Hamil : ( ) Tidak ( ) Ya, HPHT :
.................................Keluhan : .................
7. Sistem Hematologi
Perdarahan : ( ) Gusi ( ) Nasal ( ) Pethecia ( ) Echimosis ( )
lainnya .................
8. Sistem Muskulosceletal dan Integument

Turgor kulit : elastis

Lokasi luka\lesi lain
2. Fraktur : ( √ ) Tidak ( ) Ya , lokasi Fraktur :.......................
3. Kesulitan bergerak : (√ ) Tidak ( ) Ya
4. Penggunaan alat bantu : ( √ ) Tidak ( ) Ya, nama alat :
9. Alat Invasif yang digunakan
1. Drain \ WSD : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Warna …Jumlah............cc\jam
2. Drain Kepala : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Warna..... Jumlah..........cc\jam
3. IV line : ( ) Tidak ( √ ) Ya
4. NGT : ( ) Tidak ( √) Ya, Warna: Bening, Jumlah.......cc\jam
( ) Dll
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL
1. Psikososial
1. Komunitas yang diikuti :
2. Koping : ( ) Menerima ( ) Menolak ( ) Kehilangan ( ) Mandiri
3. Afek : ( ) Gelisah ( ) Insomnia ( ) Tegang ( ) Depresi ( ) Apatis
4. HDR : ( ) Emosional ( ) Tidak berdaya ( ) Rasa bersalah
5. Persepsi penyakit : ( ) Menerima ( ) Menolak
 6. Hubungan Keluarga harmonis : ( ) Tidak (√ ) Ya , Orang terdekat : istri
2. Spritual
1. Kebiasaan keluarga\ Pasien untuk mengatasi stress dari sisi spritual : Berdoa
bersama
3. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat Hambatan dalam Pembelajaran :
(√) Tidak ( ) Ya , Jika Ya : ( ) Pendengaran ( ) Penghlihatan ( ) Kognitif ( )
Fisik ( ) Budaya ( ) Emosi ( ) Bahasa ( ) ( ) lainnya...............................
Di butuhkan penerjemahan : (√ ) tidak ( ) Ya, sebutkan……………
Kebutuhan edukasi ( pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia ) :
( ) Diagnosa dan manajemen penyakit ( ) obat-obatan \ terapi ( ) Diet Nutrisi
( ) Tindakan keperawatan ( ) Rehabilitasi ( ) Manajemen Nyeri ( ) lain-lain,
sebutkan........
2. Bersedia untuk dikunjungi : ( ) Tidak (√ ) Ya , : Keluarga (√ ) Kerabat
(√ ) Rohaniawan (√ )
4. RISIKO CEDERA \ JATUH (Isi Formulir Monitoring Pencegahan Jatuh
)
( ) Tidak (√ ) Ya, Jika Ya, Gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang
5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : ( ) Mandiri ( √ ) Perlu bantuan, sebutkan.....
Alat bantu jalan, Sebutkan......
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke rehabilitasi
medis melalui DPJP
6. SKALA NYERI
N :()T (√ ) Y
 ( ) Nyeri kronis, lokasi : ...................... Frekuensi ............................ Durasi

1-3 : Nyeri ringan, Analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang , Perlu analgetik Injeksi

( ) Nyeri akut lokasi : ..................... Frekuensi : ...............Durasi :

( ) Score Nyeri ( 0-10) : Skala Nyeri 10
( ) Nyeri Hilang
( ) Minum obat ( ) Istrirahat ( ) Mendengar musik ( ) Berubah posisi tidur
(√) lain-lain sebutkan: Nyeri tidak berkurang dengan pemberian Nitrat dan
istirahat
Nyeri mempengaruhi : (√ ) Tidur (√) Aktivitas fisik (√) Emosi (√) Nafsu
makan (√ ) Konsentrasi ( ) lainnya............................................
7. SKRINNING GIZI ( Berdasarkan malnutrition screening Tool \ MST )
(lingkar skor sesuai dengan jawaban , total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No. Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir
1. Tidak penurunan berat badan 0
2. Tidak yakin \ tidak tahu \ terasa baju lebih 2
longgar
3. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11- 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunnanya 2
2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan
1. Tidak 0
2. Ya 1
Total Skor +
 3. Pasien dengan diagnose khusus : ( ) Tidak ( ) Ya ( ( ) DM
( ) Ginjal ( ) Hati
( ) Jantung ( ) Paru
( ) Stroke ( ) Kanker ( ) Penurunan Imunitas ( ) Geriatri
( ) lain-lain........................................................)

Bila Skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosa \kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : ( ) Tidak ( ) Ya , tanggal dan jam
8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. Hasil laboratorium terbaru , meliputi : Terjadi peningkatan enzim cardiac
Elektrolit : K ...........................................Na................................
CI...........................
3. Analisa Gas Darah : PH: 7,50 PaCO2: 60mmHg Sat O2: 88%
Hasil: alkalosis metabolik
4. Hematologi : Hb..........................HT : ........................
Trombo : ............................. Leuko : ......................................
5. Fungsi hati : Albumim...........................................
Globulin...................................
6. Fungsi Ginjal : Ureum................................................
Creatinin.................................
7. Faktor pembekuan :
APTT............................................PTT......................................
8. Foto Thoraks :
9. ( ) EKG :
10. ( ) Dll :

 Nitroglycerin sublingual (k/p) :

 Indikasi : nitrogliserin adalah untuk mengurangi gejala serangan akut atau
untuk profilaksis akut angina pektoris yang disebabkan oleh penyakit jantung
koroner. [1, 5-8]
Kontraindikasi : pada pasien yang alergi terhadap nitrogliserin.
 Morphine Sulfate (k/p) :
Indikasi : pasien yang mengalami nyeri sedang dan berat, Nyeri akibat infark
miokard,
Edema paru akut, pasien gagal hati, pasien gagal ginjal.
Kontraindikasi : Hipersensitivitas terhadap morfin,pasien dengan depresi
napas dan tidak tersedia alat resusitasi, asma akut atau berat,Keadaan
hiperkarbia, dicurigai atau sudah pasti mengalami ileus paralitik.
 Beta Blocker :
Indikasi : Hipertensi, angina,aritmia
Kontraindikasi : Pada pasien dengan bradikardia, heart block, atau gagal
jantung. Penting: sebagai peringatan untuk menghindari asma.
 Antiplatelet :
Indikasi : Profilaksis penyakit serebrovaskuler atau infark miokard.
Kontraindikasi : Anak di bawah 16 tahun dan yang menyusui (sindrom Reye)
(4.7.1); tukak peptik yang aktif; hemofilia dan gangguan perdarahan lain.
 Nitrat
Indikasi : profilaksis dan pengobatan angina; gagal jantung kiri.
Kontraindikasi : Hipersensitivitas terhadap nitrat; hipotensi atau hipovolemia;
kardiopati obstruktif hipertrofik, stenosis aorta, tamponade jantung,
perikarditis konstruktif, stenosis mitral; anemia berat, trauma kepala,
perdarahan otak glaukoma sudut sempit.

 Heparin 2000 UI/jam

 Indikasi : pengobatan trombosis vena-dalam dan embolisme paru, angina
tidak stabil, profilaksis pada bedah umum, infark miokard.
Kontraindikasi : Hemofilia dan gangguan hemorhagik lain, trombositopenia,
tukak lambung, perpendarahan serebral yang baru terjadi.
Hipertensi berat, penyakit hati berat (temasuk farises esofagus),
gagal ginjal, sehabis cedera berat atau pembedahan (termasuk
pada mata atau susunan saraf), hipersensitivitas terhadap heparin.

ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 Ds : pasein mengatakan nyeri dada dari sub Agen Nyeri Akut
sterna menjalar ke pundak kiri dan lengan kiri cedera
Do : pasien tampak sangat kesakitan dan tak biologis
tertahankan
TTV TD : 150/115 mmHg N : 96x/m S: 36,5oC
RR : 24x/mnt
Pengkajian nyeri PQRST
P:Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau
dengan aktivitas
Q :Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk seribu pisau
R: Pasien mengatakan nyeri di dari sub sterna
menjalar ke pundak kiri dan lengan kiri
S:Pasien mengatakan skala nyerinya 10 (0-
10)
T :Pasien mengatakan nyeri menetap selama
lebih dari 30 menit
2 DS : pasien mengatakan nyeri dada kiri, pasien Perubahan Resiko
jg mengatakan ada riwayat penyakit stroke preload dan Penurunan
 DO : TD : 150/115 mmHg N : 96x/m S: 36,5oC afterload curah jantung
RR : 24x/mnt, bunyi jantung S3 S4, ada
peningkatan enzim cardiac

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agens cedera biologis ditandai dengan pasein mengatakan nyeri
dada dari sub sterna menjalar ke pundak kiri dan lengan kiri, pasien tampak sangat
kesakitan dan tak tertahankan TTV TD : 150/115 mmHg N : 96x/m S: 36,5oC RR :
24x/mnt, Pengkajian nyeri PQRST P:Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau
dengan aktivitas, Q :Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk seribu pisau,
R: Pasien mengatakan nyeri di dari sub sterna menjalar ke pundak kiri dan lengan
kiri, S:Pasien mengatakan skala nyerinya 10 (0-10), T :Pasien mengatakan
nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
2. Resiko Penurunan curah jantung b.d perubahan preload dan afterload ditandai
degan pasien mengatakan nyeri dada kiri, pasien jg mengatakan ada riwayat
penyakit stroke, TD : 150/115 mmHg N : 96x/m S: 36,5oC RR : 24x/mnt, bunyi
jantung S3 S4, ada peningkatan enzim cardiac

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Goal dan Objektif (NOC)
1 Nyeri akut b.d Goal : pasien terbebas dari
Agen cedera nyeri selama dalam perawatan
biologis Objektif : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x30 menit
diharapkan pasien mampu
mengontrol nyeri dengan
kriteria hasil :
1. Pasien melaporkan nyeri
Intervensi (NIC)
Pain management
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas)
2. Monitor tanda-tanda
vital
3. Observasi reaksi
 berkurang nonverbal dari
2. Ekspresi wajah tidak tampak ketidaknyaman
meringis 4. Ajarkan teknik
3. Vital sign dalam rentang
normal nonfarmakologi
relaksasi napas dalam
5. Kolaborasi pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Resiko Goal : pasien mampu Cardiac Care
Penurunan mempertahankan curah jantung 1. Evaluasi adanya nyeri
curah jantung adekuat selama dalam dada (intensitas, lokasi,
b.d Perubahan perawatan durasi).
preload dan Objektif : Setelah dilakukan 2. Catat adanya distrimia
afterload tindakan keperawatan jantung.
selama 1x24 jam diharapkan
3. Catat adanya tanda dan
pasien mampu
mempertahankan curah jantung gejala penurunan cardiac
adekuat/perfusi jaringan. output.
Kriteria hasil:
4. Monitor status
1.   Mempertahankan stabilitas
hemodinamik, contoh: TD, caediovaskuler.
curah jantung dalam rentang 5. Monitor status pernafasan
normal.
yang menandakan gagal
2. Melaporkan penurunana
episode dispnea, angina. jantung.
3.  Mendemonstrasikan 6. Monitor balance cairan.
peningkatan toleransi 7. Monitor respon pasien
terhadap aktivitas
terhadap efek pengobatan
antiaritmia.
8. Atur periode latihan dan
istirahat
Vital Sign Monitoring
 1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR.
2. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau
berdiri.
3. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan.
4. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama dan
setelah aktivitas.
5. Monitor jumlah, bunyi
dan irama jantung

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnose Hari/tg Imlementasi Evaluasi
l
Jam
1 Nyeri akut 08:00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam 13:00
b.d Agen secara komprehensif (Nyeri S : Klien mengatakan
cedera pada dada krir, dan ulu hati, nyeri sedikit
biologis nyeri seperti tertusuk-tusuk, berkurang.
± 3 jam, )
08:15 2. Memonitor tanda-tanda vital O : Klien tampak
( TD : 156/90 mmHg, N : sesekali meringis,
96x/m, S : 36,2OC )
08:20 3. Mengobservasi reaksi A : Masalah belum
nonverbal dari teratasi
 ketidaknyaman (Klien
tampak meringis) P : Intervensi no 1-5
08:35 4. Mengajarkan teknik dilanjutkan
nonfarmakologi relaksasi
napas dalam ( tarik napas dari
hidung dan keluarkan
perlahan-lahan dari mulut)
10:00 5. Melakukan pemberian
therapy analgetik

2 Resiko 10.10 1. mengobservasi adanya nyeri Jam 13.00

Penurunan dada (intensitas, lokasi, S: Klien mengatakan
curah durasi). masih nyeri di area
jantung 09.15 2. Memonitor TD, nadi, suhu, dada dan belum
b.d dan RR. saat pasien berkurang
Perubahan berbaring, duduk atau berdiri. O: pasien masih
preload 09.30 3. Auskultasi TD pada kedua tampak meringis
dan lengan dan bandingkan. kesakitan
afterload 10.00 4. Memonitor jumlah, bunyi dan A: masalah belum
irama jantung teratasi
P: intervensi
dilanjutkan oleh
perawat ruangan