Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PENYULUHAN DIARE
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dari


penyuluhan :
1. Ijin untuk menjadi pasien peraga
2. Ijin untuk menjadi audien pasien atau keluarga penyuluhan
3. Meminta ijin untuk mengambil gambar atau vidio

Dengan ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penyuluhan diatas


dengan catatan jika suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun,
berhak membatalkan persetujuan ini serta untuk mengundurkan diri.

Jakarta, 12 November 2019

Mengetahui, Yang menyetujui,


Penanggung jawab Peserta

Kelompok F ( )