Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENYULUHAN

BRONKOPNEUMONIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Setelah mendapatkan keterangan secukupnnya serta menyadari manfaat dari penyuluhan :
[
1. Ijin untuk menjadi pasien peraga
2. Ijin untuk menjadi oudien pasien/keluarga penyuluhan
3. Meminta ijin untuk mengambil gambar / vidio tanpa menampilkan gambar asli wajah

Dengan ini sukarela menyetujui diikut sertakan dalam penyuluhan diatas dengan catatan bila
suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini
serta untuk mengundurkan diri.

Jakarta, 4 November 2019

Mengetahui, Yang menyetujui


Penanggung jawab penelitian Peserta

Kelompok E (nama)