ASUHAN KEPERAWATAN

‘‘DEMAM BERDARAH’’

DISUSUN OLEH:

DELVIRA ANGGOWA

NIM: 711430119009

DOSEN MATA KULIAH : SISFIANI SARIMIN, M,Kep.Ns,Sp.Kep.An

POLTEKKES KEMENKES MANADO

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
DEMAM BERDARAH DENGUE

A. DEFINISI
Demam berdarah Dengue adalah Infeksi akut yang di sebabkan oleh arbovirus (arthropadborn
Virus) dan di tularkan melalui gigitan nyamuk Aides (Aides albipices dan Aedes Aegypti).
Demam berdarah dengue adalah penyakit yang di sebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang
tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aeggypti (betina),
terutama menyerengan anak, remaja, dan dewasa dan seringkali menyebabkan kematian bagi penderita.
Demam Hemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak-anak dan dewasa
dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang di sertai leucopenia, dengan atau tanpa tanda ruam
dan limfadenopati.

B. ETIOLOGI
Penyebab penyakit dengue hemoragic fever (DHF) atau demam berdarah adalah virus Dengue,
virus ini tergolong dalam family/suku/grup/ Flaviviridae yang di kenal ada 4 serotipe, dengue 1, dengue 2,
dengue 3, dengue 4, yang di tularkan melalui vector nyamuk aedes aeypti. Infeksi dengan salah satu
serotype akan menimbulkan antibody seumur hidup terhadap serotype bersangkutan. Tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotype lain.

C. MANIFESTASI KLINIK
Kasus DHF di tandai oleh manifestasi klinik, yaitu: demam tinggi dan mendadak yang dapat
mencapai 40oC atau lebih dan terkadang di sertai dengan kejang, demam, sakit kepala, anoreksia, mual
muntah, epigastric, discomfort, nyeri perut kanan atas atau seluruh bagian perut dan pendarahan, terutama
pendarahan kulit, walaupun hanya berupa uji tourniquet positif. Selain itu, pendarahan dapat terwujud
memar atau juga berupa pendarahan spontan mulai dari petekie pada ektremitas, tubuh, dan muka, sampai
epistaksis dan pendarahan gusi. Sementara pendarahan gastrointestinal masih lebih jarang terjadi dan
biasanya hanya terjadi pada kasus dengan syok yang berkepanjangan atau setelah syok yang tidak dapat
teratasi. Pendarahan lain seperti pendarahan sub konjungtiva terkadang juga di temukan. Pada masa
konvalisen seringkali di temukan eritema pada telapak kaki dan hepatomegali. Hepatomegali biasanya
dapat di raba pada permukaan penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar dengan beratnya penyakit.
Nyeri tekan seringkali di temukan tanpa ikters maupun kegagalan pendarahan.
D. TANDA DAN GEJALA
1. Demam
Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2-7 hari kemudian turun menuju suhu normal
atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala-gejala klinik yang tidak spesifik
misalnya anoreksia. Nyeri punggung, Nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah
dapat menyetainya.
2. Perdarahan
Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dan ke 3 dari demam dan umumya terjadi pada kulit dan
dapat berupa uji torniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia
dan purpura. Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga
menyebabkan haematemesis (Nelson,1993 ; 296).
Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat (Ngastiyah,1995 ;
349)
3. Hepatomegali
Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati
juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegaly dan hati teraba kenyal harus di perhatikan
kemungkinan akan terjadi renjatan pada penderita
4. Renjatan (Syok
Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, di mulai dengan tanda-
tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta
sianosis di sekitar mulut. Bilas yok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukkan
prognosis yang buruk.

E. KLASIFIKASI DEMAM BERDARAH DENGUE

Mengingat derajat beratnya penyakit bervariasi dan sangat erat kaitannya dengan
Pengelolahan dan prognosis (WHO) membagi DBD dalam 4 derajat, yaitu:
1. Derajat 1
Demam mendadak 2-7 hari di sertai gejala tidak khas, dan satu satunya manifestasi
Pendarahan adalah tes toniquet positif.
2. Derajat 2
Derajat 1 dan di sertai pendarahan spontan pada kulit atau pendarahan lain.
3. Derajat 3
Ditemukan kegagalan sirkulasi ringan yaitu nadi cepat dan lemah,tekanan darah rendah,
 gelisa, Sianosis mulut, hidung dan ujung jari
4. Derajat 4
Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi

F. KOMPLIKASI
Dalam penyakit DHF atau demam berdarah jika tidak segera di tangani akan
menimbulkan komplikasi adalah sebagai berikut :
1. Pendarahan
2. Kegagalan sirkulasi
3. Hepatomegali
4. Efusi pleura

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
a. Trombosit menurun
b. HB meningkat lebih 20%
c. HT meningkat lebih 20%
d. Leukosit menurun pada hari ke-2 dan ke-3
e. Protein dalam darah rendah
f. Ureum PH bias meningkat
g. NA dan CL rendah

2. Serologi : HI (Hemaglutination Inhibition Test)

a. Rontgen thorax : efusi ureum
b. Uji tes tuoniket (+)

H. PENATALAKSANAAN
a. Tirah baring
b. Pemberian makanan lunak
c. Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam)
d. Pemberian obat-obatan; antibiotic, antipiretik
e. Pemberian cairan melalui infuse
f. Antikonulsi jika terjadi kejang
 g. Monitor TTV
h. Monitor adanya tanda-tanda renjatan
i. Monitor tanda-tanda pendarahan lanjut
j. Pemeriksaan HB, HT dan trombosit setiap hari

I. PATHWAY
 PENGKAJIAN BERDASARGAN KATEGORI DAN SUB KATEGORI

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. B Nama : Ny. B
Umur : 24 Tahun Umur : 45 Tshun
Jenis kelamin : Laki-laki Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Gorontalo Suku : Gorontalo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Suwawa Alamat : Suwawa

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengeluh panas badan 4 hari ini secara terus-menurus di sertai mual, pusing, nyeri pada
bagian ulu hati.

2. Riwayat penyakit sebelumnya:

Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti saat ini, klien juga belum pernah di
rawat di rumah sakit

3. Riwayat kesehatan keluarga:

Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat Demam Berdarah Dengue

4. Genogram :
C. PENGKAJIAN BERDASARKAN KATEGORI DAN SUB KATEGORI
KATEGORI FISIOLOGIS
SUB KATEGORI RESPIRASI
DS :
Pasien mengatakan sesak dan sulit bicara
Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan khawatir akan kerusakan mesin
Pasien mengatakan tiba-tiba sesak saat berbaring
Lain-lain, ..........................................................................................................................
DO
- Nadi karotis Teraba Tidak teraba
- Obstruksi jalan nafas Ya Tidak
- Penggunaan otot bantu nafas Ada Tidak ada
- Suara nafas Vesikuler Ronchi Wheezing
Lokasi : ...................
- Sumbatan jalan napas Snoring Gurgling Stridor
- Agitasi Ya Tidak
- Sianosis Ya Tidak

- Alat bantu nafas Nasal kanul (2-4 lpm)

Rebraiting Masker (4-8 lpm)
Non Rebraiting Masker (8-10 lpm)
Jackson risk (10-15 lpm)
- Bentuk hidung Simetris Deformitas

- Ukuran hidung Normal Bengkak

- Warna hidung Normal (warna kulit) Merah

- Lesi Ada Tidak ada

- Mukosa hidung Lembab Kering

- Batuk Efektif Tidak efektif

Ada : : Berlebih Mekonium
- Sputum
Obstruksi
Tidak ada

- Warna sputum Kuning Coklat Kental B erdarah

Kehijauan
 - Bentuk leher Ada pembengkakan Tidak ada pembengkakan
- Warna integritas Normal Abnormal
- Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak
- Bentuk dada Normal Pigeont Chest
Barrel Chest Funnel Chest
- Pengembangan paru Simetris Asimetris
- Pernafasan Dyspnea Gasping Orthopnea
Takipnea Hiperventilasi Hipoventilasi
Kussmaul Cheyne-stokes
- Diaforesis Ya Tidak
- Blood gas analisa Nilai : ...................
PCO2 (35-45 mmHg) Menurun Meningkat
PO2 (80-100 mmHg) Menurun Meningkat
PH (7,35-7,45) Menurun Meningkat
Volume tidal Menurun Meningkat
SaO2 (95-100%) Menurun Meningkat

MASALAH KEPERAWATAN :

DEMAM BERDARAH DENGUE

 SUB KATEGORI SIRKULASI
DS :

Pasien mengatakan jantung berdebar

Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan sesak napas
Pasien mengatakan tiba-tiba sesak saat berbaring (Ortopnea)
Pasien mengatakan batuk
Pasien mengatakan cemas dan gelisah
Pasien mengatakan kesemutan (parastesia)
Pasien mengatakan nyeri extremitas
Lain – lain : .........................................

DO :
Nadi Meningkat (>150x / menit)

  Menurun (<50x/menit)
  Nadi : 88x / menit

Sistolik meningkat (>200 mmHg)

 
  Diastolik meningkat (>100 mmHg)
  Sistolik menurun ( <60 mmHg)
  Diastolik menurun (>60 mmHg)
  TD Sistolik : 110
  TD Diastolik : 70
Respiration Rate RR meningkat (>25x/menit)
  RR menurun (<6x /menit)
  RR : 20 x / menit
Tingkat Kesadaran Composmentis (GCS : 15-14)
  Apatis (GCS : 13-12)
  Delirium (GCS : 11-10)
  Somnolent (GCS : 9-7 )
  Sopor (GCS : 6-5)
  Semi – koma (GCS : 4) Koma (GCS : 3)
  -V-M : .................
Suhu tubuh meningkat (>37,5 C)
Suhu Tubuh
  Suhu tubuh menurun (<34,5 C)
 Suhu tubuh 36,5oC

Gambaran EKG Aritmia Letal VT VF Asistole PEA

AV Block derajat 2 tipe 2

Gambaran EKG Aritmia Mayor AV Block Total Takiaritmia

Bradiaritmia
 
SVT (Supra Ventricular Tachycardi)
 
VES ( Ventricular Extra Sistole Simptomatic)

Perubahan irama jantung  Bradikardi Takikardi Palpitasi

 

Edema Distensi vena jugularis

Perubahan preload
  CVP meningkat CVP menurun
  Murmur jantung
Pulmonary Artery Wedge Plessure menurun
 

Dispnea TD meningkat/ menurun

Perubahan after load

  Nadi perifer teraba lemah CRT > 3 detik
  Oliguria Sianosis Warna kulit pucat

Perubahan kontraktilitas Batuk Ortopnea

Edjection Fraction menurun

Suara jantung S1 S2 S3 S4
Akral
Hangat kering merah (HKM)

Pucat Basah
Turgor kulit
Menurun Normal

Perdarahan Ada Tidak

Jumlah ……….
MASALAH KEPERAWATAN :
 
DEMAM BERDARAH DENGUE  
 
   
 

SUB KATEGORI NUTRISI DAN CAIRAN

DS :
Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan
Pasien mengatakan kram abdomen/nyeri perut
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan tidak bisa kentut (flatus)
Pasien mengatakan ingin/sering mual
Pasien mengatakan sesak nafas saat berbaring
Pasien mengatakan badannya terasa lemah
Pasien mengatakan selalu ingin minum (mengeluh haus)
Pasien mengatakan ingin makan sesuatu untuk meningkatkan asupan nutrisinya
Pasien mengatakan mengantuk dan kepala terasa pusing
Pasien mengatakan selalu ingin makan (mengeluh lapar) dan mulut kering
Pasien mengatakan cemas saat menyusui
Lain-lain,

   
DO :    
Pola makan Frekuensi : 3 x/hari
Porsi : 1/2 piring Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah

Nasogastrik tube Ya Tidak

Distensi abdomen Ya Tidak
Hepatomegali Ya Tidak
Asites abdomen Ya Tidak
Normal Ikterik
Sklera
Kulit Kuning / neonatus Sianosis Pucat

Hematrokit (38,8%-50%) Menurun Meningkat

Hemoglobin (13-18 gr/dl) Menurun Meningkat
Menurun Meningkat
Serum Albumin (3,5-4,5 g/dl)
GDA (<200 gr/dl) Normal Menurun Meningkat

Volume urine Menurun Meningkat

Volume residu lambung Menurun Meningkat
Regurgitasi Ya Tidak
Keringat dingin Ya Tidak
Muntah Ya Tidak
Jumlah : ….. Warna : …...
Berat Badan Menurun Meningkat
BB : 63 Kg
TB : 165 Cm

JVP Menurun Meningkat

Membran Mukosa Kering Lembab Pucat Kuning

Bising Usus (5-30x/menit) Normal Hiperaktif

Hipoaktif Tidak ada
Penggunaan otot menelan Kuat Lemah
Sariawan Ya Tidak
Rambut rontok Ya Tidak
Diare Ya Tidak
Frekuensi : … x/hari

Konsistensi : ….............. Warna : …...........

Flatus Ya Tidak

 
Masalah Keperawatan    
   
   
   
   
     
 SUB KATEGORI ELIMINASI
DS :

Pasien mengatakan kencing sedikit tapi sering

Pasien mengatakan tidak bisa kencing
Pasien mengatakan sering mengompol
Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAB
Pasien mengatakan sering kencing malam hari
Pasien mengatakan kencing tidak sadar
Pasien mengatakan anyang-anyangan (Hesitancy)
Lain – lain : .................................................

DO :
Hesitansi Urgensi Disuria
Gangguan berkemih
Inkontinensia Urin

Hematuria Nokturia

Urin Frekuensi :4 – 5x sehari Jumlah : ..............

Warna : kuning jernih, bau khas

Gangguan BAB Konstipasi Diare

  Tidak mampu mengontrol pengeluaran
  Tidak
Fekal Frekuensi :........................ Tekstur : ..............
  Warna : ..........................

Ya Tidak
Terpasang Dower Kateter

  Jenis Kateter : ........................................................

 Distensi kandung kemih   Ya Tidak
   
Masalah Keperawatan  
 
 
 
 
 

SUB KATEGORI AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

DS :
Pasien mengeluh sulit menggerakkan extremitas
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan
Pasien merasa cemas saat bergerak
Pasien mengeluh sulit tidur
Pasien mengeluh sering terjaga
Pasien mengeluh tidak puas tidur
Pasien mengeluh pola tidur berubah
Pasien mengeluh istirahat tidak cukup
Pasien mengeluh kemampuan beraktifitas menurun
Pasien mengeluh lelah / lemah
Pasien mengeluh energi tidak pulih walaupun telah tidur
Pasien merasa kurang tenaga
Pasien mengatakan libido menurun
Pasien merasa bersalah tidak mampu menjalankan aktifitas
Pasien mengexpresikan keinginan untuk meingkatkan tidur
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
Lain lain : .............................................
- Ektremitas Ada kelainan : Hiperekstensi Ektremitas
Jari-jari meregang
Tangan mengenggam
Sulit menggerakkan tangan dan kaki
Tidak ada kelainan
- Rentang gerak Gerakan terkoordinasi
Gerakan tidak terkoordinasi
Rentang gerak menurun
- Skala Kekuatan otot

Ket : 5 : otot berfungsi normal dan mampu melawan tahanan

maksimal
4 : otot mampu berkontrasi dan menggerakkan tubuh
melawan tahanan minimal
3 : otot dapat berkontraksi dan menggerakkan tubuh
secara penuh melawan gaya gravitasi
2 : otot dapat berkontraksi tetapi tidak bisa
menggerakkan bagian tubuh melawan gravitasi
1 : terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan
0 : otot tidak dapat melakukan kontraksi yang bisa
terlihat

- Nyeri saat bergerak Ya Tidak

- Kekakuan sendi Ya Tidak

- Tremor Ya Tidak

- Fisik lemah Ya Tidak

Ya Tidak
- Kontraktur
Ya Tidak
- Parase
Ya Tidak
- Paralise
Ya Tidak
- Hemiparase
Ya Tidak
- Frekuensi jantung meningkat
Insomnia Narkolepsi
- Gangguan tidur
Hipersomnia Parasomnia
Sleep apnea Sleep paralisis

MASALAH KEPERAWATAN :
 SUB KATEGORI NEUROSENSORI
DS :

Pasien mengatakan sakit kepala

Pasien mengatakan nyeri dada
Pasien mengatakan salah satu anggota badan terasa panas seperti ditusuk-tusuk
Pasien mengatakan pandangan kabur
Pasien mengatakan pernah mengalami lupa terhadap sesuatu
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat sesuatu atau sebuah informasi
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat perilaku yang pernah dilakukan
Pasien mengatakan susah menelan
Pasien mengatakan tidak mau makan (menolak makan)
Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
Pasien mengatakan kurang minat/percaya diri dalam menyelesaikan perilakunya
Lain-lain, mengatakan nyeri kaki

DO :
Isokor Unisokor
Pupil
Ya Tidak
Sindrom horner

Composmentis Apastis Delirium

Kesadaran
Somnolen Sopor Semi koma

Koma
GCS Nilai : .......................
Gelisah Ya Tidak
Ya Tidak
Tersedak
Batuk saat makan dan minum Ya Tidak
- Hematemesis (Muntah
darah)
Jumlah : .........................
Odinofagia Ya Tidak
Ya Tidak
Bruksisme (Gertakan gigi)
 Tekanan intrakranial (TIK) Ya Tidak

>20 mmHg
Papilledema (Bengkak area Ya Tidak
mata)
   
Masalah Keperawatan    
   
   
 
 
     

SUB KATEGORI REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

DS :
Pasien mengatakan Aktivitas seksual berubah
Pasien mengatakan hubungan seksual tidak memuaskan
Pasien mengatakan adanya perubahan peran seksual
Pasien mengatakan nafsu seksual berubah
Pasien mengatakan adanya perubahan ketertarikan pada pasangan
Pasien mengatakan bahwa dirinya akan melakukan persalinan di rumah sakit / bidan
Pasien mengatakan selalu menjaga pola hidup ketika hamil
Pasien mengatakan perilaku seksual berubah
Lain – lain, ………….
Riwayat menstruasi Teratur Tidak teratur
Menarche : ........Tahun ...............kali perhari
- Siklus ................Hari
- Banyaknya Keluhan.......................
- Lamanya
Ya Tidak
- Dada dan aksila Merencanakan persalinan di rumah sakit/ bidan

Pembesaran payudara Persalinan normal atau caesar

Persalinan dengan dokter/tenaga kesehatan yang lain
- Sikap proaktif (persalinan)
Melengkapi Persiapan pasca persalinan
MASALAH KEPERAWATAN :

KATEGORI PSIKOLOGIS

SUB KATEGORI NYERI DAN KENYAMANAN

DS :

Pasien mengatakan tidak bisa tidur

Pasien mengatakan badan terasa dingin (kedinginan)

Pasien mengatakan badan terasa gatal semua

Pasien mengatakan ingin muntah/mual

Pasien mengatakan mulut terasa asam dan pahit

Pasien mengatakan nyeri disalah satu anggota tubuhnya

Pasien mengatakan merasa tertekan

Pasien mengatakan ada perasaan takut akan terjadi cedera ulang pada dirinya

Pasien mengatakan merasa tidak nyaman

Pasien mengatakan perineum terasa tertekan

Lain – lain ……………………………………….

-     Intensitas nyeri Pagi hari Siang hari Malam hari

    Jumlah : …………. x/menit

-     Karakteristik nyeri

 
Paliatif
Quality Istirahat Aktifitas
 Cenut - cenut seperti ditusuk – tusuk

Terbakar

Ekstremitas Atas,................................................

Regio (lokasi) Ekstemitas bawah, femur sinistra

Time Hilang timbul Menjalar / Menyebar

Terus menerus

-     Wajah Meringis Ya Tidak

-     Kontraksi Uterus Ada Tidak Ada

-     Lokasi Pembengkakan (odema)

Lengan / Bahu Payudara
Tangan / pergelangan Abdomen
 
Panggul Kaki/ pergelangan kaki

  Area rectum

Berlebihan Sedikit
Produksi saliva

Anoreksia Ada Tidak ada

Bersikap proteksi diri Ada Tidak ada

 

Masalah Keperawatan
 SUB KATEGORI INTEGRITAS EGO
DS :

Pasien mengatakan bingung dan khawatir terhadap sesuatu

Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi

Pasien mengatakan badan terasa tidak berdaya

Pasien mengatakan merasa sedih

Pasien mengatakan dirinya tidak berguna

Pasien mengatakan merasa bersalah

Pasien mengatakan memiliki perasaan negatif tentang perubahan tubuhnya

Pasien mengatakan dirinya kesal terhadap seusatu

Pasien mengatakan dirinya frustasi terhadap semua kegiatannya

Pasien mengatakan tidak mampu menyelesaikan masalahnya

Pasien mengatakan adanya perubahan persepsi tentang dirinya

Lain – lain ………………………………………………

DO :

Perasaan kecemasan
  Cemas Mudah tersinggung

  Menyendiri Ketegangan
 
Bicara pelan
 

 Ketegangan Lesu Mudah menangis

Menolak interaksi Gemetar

Gangguan tidur  Suka tidur Terbangun dimalam hari

Tidur nyenyak Banyak mimpi

 
Bangun dengan lesu

 
  Kurangnya minat Tampak sedih
Perasaan Depresi
Perilaku menyerang Bicara sendiri

Curiga Perasaan berubah - ubah

Sulit berkonsentrasi Daya ingat buruk

Gangguan kecerdasan

Gejala kardiovaskuler Berdebar Nyeri dada

Gejala Respiratori Sering menarik nafas Sesak

Perasaan tercekik Perasaan tertekan

Gejala gastrointestinal Nyeri perut Mual Sulit BAB

Perut kembung Diare

Gejala Urogenital Sulit BAK Amenorrhoe Polliuria

Gejala Otonom
  Mulut kering Muka merah

Mudah berkeringat Pusing

 
Tingkah laku saat wawancara
  Panik Kerut kening pendek

 
Jari gemetar Nafas cepat
   

MASALAH KEPERAWATAN  

   

   

     
 KATEGORI PERILAKU
SUB KATEGORI KEBERSIHAN DIRI
DS :
Pasien menolak di lakukan perawatan diri
Pasien menanyakan masalah yang di hadapi
Pasien mengekspresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
Pasien mengekspresikan tidak adanya hambatan yang berarti dalam mengintegrasikan program
yang di tetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan
Pasien mampu menggambarkan berkurangnya fakto resiko terjadinya masalah kesehatan
Pasien menunjukan perilaku upaya peningkatan kesehatan
Pasien menolak menjalani perawatan dan pengobatan
Pasien menolak mengikuti anjuran
Pasien mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang di derita
Pasien mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan dan pengobatan yang di tetapkan

DO :
- Kemampuan personal hygiene
Mandi Mandiri Bergantung pada orang

Makan dan minum Mandiri Bergantung pada orang

-Kebersihan diri (cuci rambut, gosok gigi, potong kuku) Mandiri Bergantung pada orang

-Berpakaian Mandiri Bergantung pada orang

-Penggunaan jamban (masuk dan keluar) Mandiri Bergantung pada orang

Mandiri Bergantung pada orang

-Toilet training (berkemih)
Mandiri Bergantung pada orang
-Mobilisasi (berpindah atau berjalan)
Masalah Keperawatan

SUB KATEGORI PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

DS :

Pasien menanyakan masalah yang dihadapi

Pasien mengexpresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
Pasien mengungkapkan minat dalam belajar
Pasien menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
Pasien menolak menjalani perawatan atau pengobatan
Pasien menolak mengikuti anjuran
Pasien mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita
Pasien mengungkapkan kesulitan menjalankan program perawatan

DO :

-Perilaku hidup sehat Pembuangan sampah pada tempatnya

Persalinan dengan bidan atau dokter
Imunisasi dan timbang bayi
Penggunaan air bersih
Pemberian asi eksklusif
Cuci tangan yang bersih
Penggunaan jamban yang sehat
Pemberantasan jentik
Pola makan sehat
Berolahraga/ aktivitas fisik
Pola makan sehat
Tidak merokok
 Berobat rutin saat sakit
-Tingkah laku adaptif dan maladaptif
Tidak peduli dengan keadaan kesehatan
sendiri dan sekitar
Mampu berkomunikasi baik
Tidak tertarik berkomunikasi dan
berinteraksi
Merasa mampu bertanggung jawab
Tidak menghiraukan apa yang menjadi
tanggung jawabnya
Mampu memenuhi kebutuhan dasar secara
mandiri
Tidak sanggup memenuhi kebutuhan
dasarnya
Perilaku mudah diatur
Perilaku susah diatur
Mampu bekerja sama
Tidak mampu bekerja sama
Peduli dengan keadaan sekitar
Tidak peduli dengan keadaan sekitar

Masalah Keperawatan
 KATEGORI RELASIONAL
SUB KATEGORI INTERAKSI SOSIAL
DS :
Pasien merasa tidak nyaman dengan situasi sosial
Pasien merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan
Pasien merasa sulit mengungkapkan kasih sayang
Keluarga tidak mampu mengungkapkan perasaan secara leluasa
Pasien mengatakan merasa ingin sendirian
Pasien mengatakan merasa tidak aman di tempat umum
Pasien mengatakan merasa berbeda dengan orang lain
Pasien mengatakan merasa asyik dengan pikiran sendiri
Pasien mengatakan merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
Pasien mengatakan keinginan untuk meningkatkan peran untuk menjadi orang tua
Anak / anggota keluarga mengexpresikan kepuasan dengan lingkungan rumah
Anak / anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realistis
Pasien / keluarga mengexpresikan keinginan untuk meningkatkan dinamika keluarga
Keluarga mengatakan khawatir klien akan kembali di rawat dirumah sakit
Keluarga mengatakan khawatir tentang kelanjutan perawatan klien
Keluarga mengatakan khawatir tentang ketidak mampuan pemberi asuhan dalam merawat klien
Pasien / keluarga mengungkapkan kepuasaan dengan bayi
Lain- lain : ............................

DO :
- Kenyamanan dengan situasi sosial Nyaman Tidak nyaman
- Dapat berkomunikasi dengan orang lain Ya Tidak
- Responsif atau Ada ketertarikan dengan orang Ada Tidak ada
lain
- Sulit mengungkapkan perasaan Sulit Tidak sulit
- Mengalami Kecemasan Ya Tidak
- Kontak mata Ada Tidak ada
- Perilaku sesuai usia Ya Tidak
- Berbicara dan mendengar Mampu Tidak mampu
- Gangguan komunikasi Afasia Disfasia Apraksia
Disleksia Disartria Afonia
Masalah Keperawatan
 KATEGORI LINGKUNGAN
SUB KATEGORI KEAMAAN DAN PROTEKSI
DS :
Pasien mengatakan suka berbicara dengan kata kasar
Pasien mengatakan selalu berbiacara dengan suara keras
Pasien mengatakan selalu berbicara dengan kata mengancam
Pasien mengatakan tidak selera makan
Pasien mengatakan tidak merasa nyaman
DO
- Kerusakan jaringan atau lapisan kulit Kering Bersisik
Mengelupas
Melepuh Kemerahan
Laserasi

- Hematoma Ya Tidak

- Nyeri pada kulit atau jaringan Ya Tidak

- Perdarahan pada kulit atau jaringan Ya Tidak

Meningkat (>37,5 C)
- Suhu tubuh
Menurun (<34 C)
Nilai : 36,5o C

- Kulit merah Ya Tidak

- Kejang Ada Tidak

Tonik Atonik Klonik
Mioklonik
Ya Tidak
- Menggigil
Ya Tidak
- Akrosianosis
Ya Tidak
- Hipoglikemia (<60-70 mg/dL)
Ya Tidak
- Tanda Hipoksia
Nilai : ........................
Napas pendek dan cepat
Detak jantung cepat
Warna kulit kebiruan
Lemas linglung/ bingung
Kehilangan kesadaran
Rasa seperti dicekik
-Piloreksi Ya Tidak
-Vasokontriksi Ya Tidak
-Kutismemorata (Neonatus) Ya Tidak
Baik Tidak baik
- Keadaan luka operasi
- Riwayat alergi Ada, ……………..
- Riwayat perilaku menyimpang Ada. ……………
- Riwayat gangguan psikologis Penganiayaan masa anak – anak
Riwayat bunuh diri
Remaja homoseksual
Gangguan psikiatrik
Penyalahgunaan zat
- Masalah social Berduka Kesepain
Tidak berdaya Kehilangan hubungan
Isolasi social
Post traumatic stress disorder ( PTSD)
- Riwayat Cedera Ya Tidak
- Perubahan fungsi kognitif Skor MMSE : ………….
Skor 27 – 30 : kognitif normal
Skor 21 – 26 : dimensia ringan
Skor 10 – 20 : Dimensia sedang / moderat
Skor < 10 : dimensia berat
- Perubahan psikomotor Skor indeks Katz : …….
- Kelainan tulang belakang Lordosis Kifosis Skoliosis
- Jumlah paritas Jumlah ……
- Riwayat kehamilan Hamil ke …..
Ukuran janin …….
Gangguan janin ……
- Riwayat Pembedahan Ya Tidak
- Tanda infeksi Panas Nyeri
Kemerahan Pembengkakan
Perubahan fungsi
- Riwayat penyakit kronis Penyakit : …………..

- Gangguan kepribadian Ya Tidak

- Perilaku kekerasan Ada Tidak
- Cedera Otak Ada Tidak
- Dehidrasi Ya Tidak

Masalah Keperawatan :
D.HEAD TO TOE
1. Kepala
bagian kepala tidak ada lesi, tidak ada benjolan, warna kulit kepala kecoklatan,
Penyebaran rambut merata, rambut mudah di cabut, tidak ada ketombe
2. Wajah
tidak ada acne, pergerakan wajah normal, warna kulit wajah kemerah-merahan, kedua
pipi simetris.
a) Mata
Ketajaman normal, konjung tiva berwarna merah muda, pergerakan pupil simetris, kedua
bola mata simetris, lapang pandang normal, selera berwarna putih, tidak ada udim pada
kelopak mata, dan tidak ada pendarahan pada konjung tiva.
b) Telinga
Pendengaran jelas, daun telinga simetris, dan tidak cerumen
c) Hidung
Dapat membedakan bau, tidak epitaksis, pilek, dan lubang hidung simetris.
d) Mulut
Berbicara normal, dapat menelan dan menggigit secara normal, bibir kering, tidak ada
lesi pada bibir, dan tidak ada pendarahan pada gusi.
3. Leher
pergerakannya bebas, tidak ada lesi, dan tidak ada pembesaran getah bening.

4. Dada
Mamae simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran pada organ hepar
5. Paru-Paru
Pola pernafasan normal, bunyi pernafasan normal dan sebanyak 20 x/menit, dan tidak ada
efusi pleura
6. Jantung
Bunyi teratur, S1=lup, S2=dup
7. Abdomen
Bentuk datar, suara bising usus 12x/menit, tidak ada lesi, bila di tekan pada bagian perut
sakit (epigastrium sakit tekan)
8. Ginjal
Pengeluaran urine normal, tidak ada lesi, dan tidak terdapat haematuri
9. Genetalia
Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan
10. Rektum
Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan
11. Ekskremitas
 a. Ekskremitas atas
Kedua tangan simetris, tidak ada pembengkakan, terpasang infus di sebelah kiri
b. Ekskremitas bawah
Kedua kaki simetris, tidak ada pengkakan
12. Punggung
Tidak ada lesi, tidak ada bengkak, tidak ada kelainan bentuk

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 F. ANALISA DATA
D. Analisa Data
Tabel Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :

Pasien mengatakan suhu tubuh Dehidrasi

meningkat di atas rentang normal
tubuh
Terpapar lingkungan panas
DO :

- Kulit Merah
Proses penyakit
- Kulit Terasa Hangat HIPERTEMIA

Ketidaksesuaian pakaian dengan

suhu lingkungan

Peningkatan laju metabolime

Respon trauma

Aktivitas berlebihan

2 DS : Gejala Penyakit

Pasien mengatakan perasaan kurang Gangguan

 senang, lega dan sempurna dalam di Kurang pengendalian
mensi fisik lingkungan

DO : Kurangnya privasi Rasa nyaman

- Pasien tampak merintih

- Pasien menunjukkan gejala stress Gangguan stimulus lingkungan

Efek samping terapi

3 DS :

Pasien mengalami gangguan pola Hambatan Lingkungan

tidur dari 7 – 8 jam sehari menjadi
5 – 6 jam sehari
Kurangnya control tidur

DO : Gangguan Pola
Kurangnya privasi
Tidur
Wajah tampak meringis kesakitan

Tidak familiar dengan peralatan

tidur

G. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 NO JENIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS NO KODE
KEPERAWATAN
1. Diagnosis Aktual Hipertemia b.d ketidaksesuaian pakaian D.0130
dengan suhu lingkungan d.d Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, proses
penyakit, ketidaksesuaian pakaian dengan
suhu lingkungan, peningkatan laju
metabolisme, respon trauma, aktivitas
berlebihan

2. Diagnosis Aktual
Gangguan pola tidur b.d hambatan
D.0055
lingkungan d.d wajah pasien tampak
meringis karena pasien mengalami
perubahan pola tidur dari 7 – 8 jam
sehari menjadi 5 – 6 jam sehari

3. Diagnosis Aktual Gangguan Rasa nyaman b.d Gangguan D.0074

stimulus lingkungan d.d pasien tampak
merintih dan menunjukkan gejala stress.

H. STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

 Diagnosa Keperawatan: HIPERTEMIA

 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka Termoregulasi
(L.14134) Membaik, dengan kriteria hasil :

- Mengigil : 3-5
- Kulit merah : 3-5
- Akrosianosis : 3-4
- Konsumsi Oksigen : 3-5
- Piloereksi : 3-5
- Pucat : 2-4
- Takikardi :2-4
- Takipnea :2-4
- Bradikardi : 2-5
- Dasar kuku sianolik : 2-5
- Hipoksia :1-4

 Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka Pola Tidur (L.05045)
Membaik, dengan kriteria hasil :

- Kemampuan beraktivitas : 2-4

- Keluhan sulit tidur : 2-5
- Keluhan sering berjaga : 3-5
- Keluhan tidak puas tidur : 1-5
- Keluhan pola tidur berubah : : 3-5
- Keluhan istirahat tidak cukup : 2-5

 Diagnosa keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, maka status kenyamanan
(L.08064) Meningkat dengan kriteria hasil :

- Kesejahteraan fisik : 3-5

- Kesejahteraan psikologis : 3-5

- Dukungan sosial dari teman : 3-5

- Perawatan sesuai keyakinan budaya : 3-5

- Perawatan sesuai kebutuhan : 3-5

- Kebebasan melakukan ibadah rileks : 3-5

- Keluhan tidak nyaman : 2-4

- Gelisah : 3-5

- Kebisingan : 3-5

- Keluhan sulit tidur : 3-5

- Keluhan kedinginan : 3-5

- Gatal : 3-5

- Mual : 3-5

- Lelah : 3-5

- Merintih : 3-4

- Menangis : 2-4

- Iritabilitas : 3-5

- Menyalahkan diri sendiri : 3-5

- Konfusi : 2-5

- Konsumsi alkohol : 3-5

- Penggunaan zat : 3-5

- Percobaan bunuh diri : 3-5

- Memori masa lalu : 3-5

- Suhu ruangan : 3-5

- Pola eliminasi : 3-5

- Postur tubuh : 3-5

- Kewaspadaan : 3-5
 - Pola hidup : 3-5

- Pola tidur : 3-5

I. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KH
1 Hipertemia  Setelah Manajemen hipertemia (I.15506)
dilakukan Observasi :
tindakan  Identifikasi penyebab hipertemia
keperawatan  Monitor suhu tubuh
selama 1x24  Monitor kadar elektrolit
jam suhu tubuh  Monitor haluaran urine
kembali normal  Monitor komplikasi akibat hipertemia
KH :Suhu
tubuh normal
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhdrosis
 Lakukan pendinginan eksternal
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
2 Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur (I.01002)
tidur tindakan Observasi :
keperawatan  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
selama 1x24 jam  Identifikasi faktor penggangu tidur
pola tidur pasien  Identifikasi makanan dan minuman yang menggangu
meningkat tidur
KH : Pasien  Identifikasi obat tidur yang di konsumsi
bisa tidur dan Terapeutik :
tidak mengeluh  Modifikasi lingkungan
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitas menghilang stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamaan
 Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjadi
Edukasi :
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
suppressor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi
Lainnya
3 Gangguan Rasa Setelah dilakukan
nyaman tindakan Manajemen Nyeri ( I.08238)
keperawatan
selama 1x24 jam
gangguan rasa Observasi :
nyaman teratasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
KH : Pasien bisa kualitas,intensitas nyeri
merasa nyaman  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di
berikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu