Petunjuk Umum
● Format STANDAR ini digunakan sebagai pelaporan oleh Provinsi ke Subdit KLB dan telah dimodifikasi untuk memudahkan proses pengolahan database
● Laporan merupakan DATA BULANAN kasus tersangka campak yang dilaporkan dari kabupaten/kota
● Laporan dikirimkan SETIAP BULAN ke Subdit KLB bersama dengan laporan Integrasi PD3I lainnya sebelum tanggal 15
● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak
Kolom Keterangan
NO. EPID KASUS RUTIN/CBMS ▪ - Digit 1 dan 2 kode provinsi
- Digit 3 dan 4 kode kabupaten / kota
- Digit 5,6 dan 7 kode puskesmas di kabupaten/kota tersebut
- Digit 8 dan 9 kode tahun
- Digit 10,11, dan 12 kode kasus yang dimulai dengan 001
Contoh:
Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan kasus pertama campak
tahun 2018 maka penomoran Epidnya adalah sbb : 010200118001
NO. EPID KASUS KLB ▪ Contoh: Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan sebagai kasus pada KLB campak pertama
di tahun 2018 maka penomoran Epidnya adalah sbb:
- Kasus 1 : 010200118001/K1
- Kasus 2 : 010200118002/K1
- Kasus 3 : 010200118003/K1
- Kasus 4 : 010200118004/K1
- Kasus 5 : 010200118005/K1 dan seterusnya.
NO. KLB (Kejadian) ▪ Contoh: Provinsi Aceh, Kota Banda Aceh, Puskesmas X dilaporkan terjadi KLB campak pertama
di tahun 2018 maka penomoran Epidnya adalah sbb:
- Kasus 1 : 010200118/K1
- Kasus 2 : 010200118/K1
- Kasus 3 : 010200118/K1
- Kasus 4 : 010200118/K1
- Kasus 5 : 010200118/K1 dan seterusnya.
NAMA KASUS ▪ Nama lengkap penderita tersangka kasus campak
NAMA ORANG TUA ▪ Nama lengkap orang tua penderita tersangka kasus campak
ALAMAT LENGKAP (DESA/KEL./RT/RW) ▪ Menunjukan alamat lengkap tempat tinggal tersangka kasus campak
PUSKESMAS ▪ Menunjukan wilayah kerja puskesmas tempat tinggal tersangka kasus campak
KECAMATAN ▪ Menunjukan kecamatan tempat tinggal tersangka kasus campak
Instruksi Pengisian
Petunjuk Umum
● Format STANDAR ini digunakan sebagai pelaporan oleh Provinsi ke Subdit KLB dan telah dimodifikasi untuk memudahkan proses pengolahan database
● Laporan merupakan DATA BULANAN kasus tersangka campak yang dilaporkan dari kabupaten/kota
● Laporan dikirimkan SETIAP BULAN ke Subdit KLB bersama dengan laporan Integrasi PD3I lainnya sebelum tanggal 15
● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak
Kolom Keterangan
KABUPATEN/KOTA ▪ Menunjukan kabupaten/kota tempat tinggal tersangka kasus campak
PROVINSI ▪ Menunjukan provinsi tempat tinggal tersangka kasus campak
UMUR ▪ Menunjukan usia tersangka kasus campak, diisi dalan satuan tahun dan bulan
JENIS KELAMIN ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:
- L: Laki-laki
- P: Perempuan
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT ▪ Berapa kali: Frekwensi vaksinasi campak yang pernah didapat oleh tersangka kasus campak sampai sebelum sakit
Pilih salah satu dan diisi, jika:
- T: Tidak pernah
TANGGAL VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT ▪ Tanggal tersangka kasus campak diberikan vaksin campak sebelum sakit
TANGGAL MULAI ▪ - Demam: Tanggal mulai tersangka kasus campak menderita demam >= 380 Celcius
- Ruam: Tanggal mulai munculnya ruam di tubuh tersangka kasus campak
TANGGAL LAPORAN DITERIMA ▪ Tanggal laporan diterima oleh Petugas Puskesmas
TANGGAL PELACAKAN ▪ Tanggal pelacakan tersangka kasus campak oleh Petugas Puskesmas
TANGGAL AMBIL SAMPEL ▪ - Serum: Tanggal diambilnya sampel darah tersangka kasus campak oleh petugas di lapangan
- Urin: Tanggal diambilnya sampel urin tersangka kasus campak oleh petugas di lapangan
HASIL LABORATORIUM ▪ - IgM Campak: Positif
Negatif
Equivocal
Pending
▪ - IgM Rubella: Positif
Negatif
Equivocal
Pending
- Isolasi Virus: Positif
Negatif
Pending
DIBERI VIT A (SAAT SAKIT CAMPAK) ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:
Instruksi Pengisian
Petunjuk Umum
● Format STANDAR ini digunakan sebagai pelaporan oleh Provinsi ke Subdit KLB dan telah dimodifikasi untuk memudahkan proses pengolahan database
● Laporan merupakan DATA BULANAN kasus tersangka campak yang dilaporkan dari kabupaten/kota
● Laporan dikirimkan SETIAP BULAN ke Subdit KLB bersama dengan laporan Integrasi PD3I lainnya sebelum tanggal 15
● No. EPID Kasus CBMS dan NO. EPID Kasus KLB ditentukan berdasarkan tahun mulai ruam tersangka kasus campak
Kolom Keterangan
- Y: Ya
- T: Tidak
KEADAAN AKHIR ▪ Pilih salah satu dan diisi, jika:
- H: Hidup
- M: Mati
KLASIFIKASI FINAL ▪ - CL: Campak konfirmasi laboratorium
- RL: Rubella konfirmasi laboratorium
- CRL: Mix (Campak & Rubela) konfirmasi laboratorium
- N: Negatif campak & rubela konfirmasi laboratorium
- CK: Campak klinis (tanpa pemeriksaan laboratorium)
- E: Kasus klinis yang mempunyai hubungan epidemiologi dengan kasus yang pasti secara laboratorium
ak pertama
belum sakit
ara laboratorium
DAFTAR KODE EPID KABUPATEN / KOTA
KODE EPID
No PROVINSI KABUPATEN / KOTA
KAB / KOTA
1 ACEH 0101 Kota Sabang
0102 Kota Banda Aceh
0103 Aceh Besar
0104 Pidie
0105 Aceh Utara
0106 Aceh Timur
0107 Aceh Tengah
0108 Aceh Tenggara
0109 Aceh Barat
0110 Aceh Selatan
0111 Simeulue
0112 Kota Langsa
0113 Bireuen
0114 Kota Lhokseumawe
0115 Aceh Singkil
0116 Aceh Jaya
0117 Nagan Raya
0118 Aceh Barat Daya
0119 Aceh Tamiang
0120 Gayo Lues
0121 Bener Meriah
0122 Kota Subulussalam
0123 Pidie Jaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
LIBERTINA ZEBUA
KARIANI BATE'E PENATA MUDA
PANGKAT 19770615 200605 2 001
19820703 200212 2 002
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : MARET
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mu : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Maret
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Mei
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Juli
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Agustus
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : September
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI : SUMATERA_UTARA
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : April
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
TANGGAL AMIBIL
UMUR TANGGAL MULAI SAMPEL HASIL LAB
DOSIS VAKSINASI TANGGAL
JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL Vita KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA ALAMAT (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN min A AKHIR FINAL
DITERIMA IgM
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM Isolasi
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPA Rubella Virus
K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Oktober
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : November
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU
PROVINSI :
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : December
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhi : NIHIL
* diisi jika terjadi KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27