E-FORNAS Daftar Perubahan PDF

-152-
Daftar Perubahan Obat Formularium Nasional 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA
KELAS PERESEPAN PERUBAHAN/PENAM
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN ALASAN
TERAPI MAKSIMAL BAHAN RESTRIKSI,
RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
5 petidin
1. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) 2 amp/hari.
a) Hanya untuk nyeri sedang Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
hingga berat pada pasien indikasi yang tercantum
yang dirawat di Rumah di Badan POM.
Sakit.
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
3 ketoprofen
2. inj 25 mg/mL (+) - Untuk melengkapi
sediaan yang sudah
ada.
- Untuk mengobati nyeri
akut pada kasus
tertentu.
7 parasetamol
4. inf 10 mg/mL 3 btl/kasus.
Hanya untuk pasien di ruang Perubahan Restriksi Terdapat banyak jenis
perawatan intensif yang ruang intensif, tidak
memerlukan analgesik terbatas hanya pada
berkelanjutan. ruang ICU.
8 tramadol (-)
1. inj 50 mg/mL 5 amp/hari. (-) - Analgesik yang lain
Hanya untuk nyeri sedang sudah tersedia dan
sampai berat paska operasi yang memadai dengan
tidak dapat menggunakan efikasi yang lebih baik.
analgesik oral. - Uji klinik tramadol
tidak lebih baik dari
analgesik lainnya.
2. ANESTETIK
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
3 midazolam
1. inj 1 mg/mL (i.v.) - Dosis rumatan: Perubahan Peresepan Pemberian dosis titrasi
1 mg/jam (24 Maksimal dengan cara alternate,
2. inj 5 mg/mL (i.v.) mg/hari). Perubahan Peresepan tidak didalam
- Dosis Maksimal continuous, sehingga
premedikasi: dapat dibatasi maksimal
8 vial/kasus. 8 vial selama perawatan
Dapat digunakan untuk sedasi Penambahan Restriksi Kekuatan sediaan ini
pada pasien ICU dan HCU. tidak boleh digunakan di
ruang perawatan.
-153-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
6 loratadin
1. tab 10 mg - Urtikaria akut: Perubahan Peresepan Peresepan maksimal
1 tab/hari, Maksimal sebelumnya hanya bisa
maks 5 hari, untuk urtikaria akut.
dilakukan di Untuk urtikaria kronik,
Faskes Tk. 1. penggunaannya dapat
- Urtikaria bertahun-tahun.
kronik:
maks 30
tab/bulan,
hanya
dilakukan di
Faskes Tk. 2
dan 3.
7 setirizin
1. tab 10 mg Urtikaria akut: Perubahan Peresepan Peresepan maksimal
1 tab/hari, maks Maksimal sebelumnya hanya bisa
5 hari. untuk urtikaria akut.
Urtikaria kronik: Untuk urtikaria kronik,
maks 30 penggunaannya dapat
tab/bulan bertahun-tahun.
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
6 lamotrigin
a) Tidak digunakan sebagai lini
pertama untuk epilepsi.
b) Dapat digunakan sebagai lini Perubahan Restriksi Obat ini lebih tolerable
kedua pada ibu hamil dan pasien untuk pasien elderly.
usia lanjut (> 65 tahun).
1. tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan Perubahan Peresepan Dosis 50 mg dan 25 mg
(hanya untuk Maksimal hanya sebagai dosis
titrasi dosis). awal, digunakan sampai
2. tab 50 mg 30 tab/bulan Perubahan Peresepan minggu ke-4, kemudian
(hanya untuk Maksimal dilanjutkan dengan
titrasi dosis). sediaan 100 mg
(tergantung kondisi).
3. tab 100 mg 60 tab/bulan. (+) Digunakan untuk dosis
maintenance.
-154-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
6. ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
3 benzatin benzil penisilin
1. inj 1,2 juta IU/mL (i.m.) 2 vial/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
2. inj 2,4 juta IU/mL (i.m.) 1 vial/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
8 prokain benzil penisilin
1. serb inj 1 juta IU (i.m.) (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang tercantum
di dalam Fornas, yaitu
prokain benzil penisilin
serb inj 3 juta IU (i.m).
9 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang
sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral.
1. kaps 250 mg 30 kaps/kasus Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk.1 PP, 2 dan 3.
2. kaps 500 mg 30 kaps/kasus Perubahan Faskes Dapat disediakan di
3. sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus Perubahan Faskes Dapat disediakan di
4. sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus Perubahan Faskes Dapat disediakan di
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
2 oksitetrasiklin
2. inj 250 mg/3 mL (i.m.) (-) Sudah cukup dengan
3. inj 500 mg/mL (-) sediaan yang tercantum
di dalam Fornas yaitu
oksitetrasiklin inj 50
mg/mL (i.m.).
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes. Penambahan Restriksi − Penambahan Catatan:
b) Penggunaan sesuai dengan Program Penambahan Restriksi Disediakan oleh
Nasional Pengendalian TB. Program Kemenkes.
− Sesuai dengan
Program TB.
-155-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1 etambutol
a) Tidak boleh diberikan sebagai Perubahan Restriksi
single agent untuk TB.
b) Digunakan untuk paduan OAT Perubahan Restriksi
kategori 2, tahap lanjutan.
c) Diberikan atas persetujuan tim Perubahan Restriksi
PPRA/PFT.
d) Disertai sistem monitoring Perubahan Restriksi
penggunaan obat untuk
penderita TB.
1. tab 250 mg 30 mg/kgBB, Perubahan Peresepan Sesuai dengan Program
maksimal selama Maksimal TB.
2. tab 400 mg 5 bulan tahap Perubahan Peresepan
lanjutan Maksimal
3. tab 500 mg pemberian 3x Perubahan Peresepan Sesuai dengan Program
seminggu atau Maksimal & TB, hanya dapat
15 mg/kgBB, Perubahan Faskes disediakan di Faskes Tk.
maksimal selama 2 dan 3.
5 bulan tahap
lanjutan,
pemberian setiap
hari.
Dosis untuk TB
Anak:
20 mg/kgBB,
maksimal
selama 2 bulan
pertama,
pemberian setiap
hari.
Dosis untuk TB
MDR:
15-25
mg/kgBB/hari.
2 isoniazid Penambahan Restriksi − Penambahan Catatan:
1. tab 100 mg 10 mg/kgBB, Disediakan oleh
maksimal 6 Program Kemenkes.
bulan setiap hari. - Sesuai dengan
2. tab 300 mg 1 tab (300 Program TB.
mg)/hari,
maksimal 6
bulan.
-156-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
3 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
dewasa 4KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 150 mg Digunakan pada Penambahan Restriksi − Penambahan Catatan:
b. isoniazid 75 mg pengobatan TB & Perubahan Disediakan oleh
c. pirazinamid 400 mg tahap awal. Peresepan Maksimal Program Kemenkes.
d. etambutol 275 mg Kategori 1: − Sesuai dengan
1 tab/15 kgBB, Program TB.
maks selama 2
bulan pertama.
Kategori 2:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 3
bulan pertama.
1. tab
dewasa 2KDT (FDC) mengandung:
tahap lanjutan. Peresepan Maksimal Program Kemenkes.
Kategori 1: - Sesuai dengan
1 tab/15 kgBB, Program TB.
maks selama 4
bulan tahap
lanjutan,
pemberian 3x
seminggu.
Kategori 2:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 5
bulan tahap
lanjutan,
diberikan
bersamaan
dengan
Etambutol,
pemberian 3x
seminggu.
1. tab
-157-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
anak 3KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 75 mg Digunakan pada Penambahan Restriksi - Penambahan Catatan:
c. pirazinamid 150 mg tahap awal. Peresepan Maksimal Program Kemenkes.
1 tab/5-8 kgBB, - Sesuai dengan
maks 2 bulan Program TB.
pertama,
pemberian setiap
hari.
1. tab
anak 2KDT (FDC) mengandung:
tahap lanjutan. Peresepan Maksimal Program Kemenkes.
1 tab/5-8 kgBB, - Sesuai dengan
maks 4 bulan Program TB.
tahap lanjutan,
pemberian setiap
hari.
1. tab
7 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket
Kombipak untuk Dewasa. Kombipak II
terdiri dari:
a. rifampisin kapl 450 mg Digunakan pada Penambahan Restriksi − Penambahan Catatan:
(1 kapl) pengobatan TB & Perubahan Disediakan oleh
b. isoniazid tab 300 mg tahap awal. Peresepan Maksimal Program Kemenkes.
(1tab) Kategori 1: - Sesuai dengan
c. pirazinamid tab 500 mg Maksimal 448 Program TB.
(3tab) tab (56 blister)
d. etambutol tab 250 mg selama 2 bulan
(3 tab) pertama,
pemberian setiap
hari.
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT bentuk
FDC/KDT
-158-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
Kombipak untuk dewasa. Kombipak III
terdiri dari:
(1 kapl) pengobatan TB & Perubahan Disediakan oleh
b. isoniazid 300 mg tahap lanjutan. Peresepan Maksimal Program Kemenkes.
(2 tab) Kategori 1: - Sesuai dengan
Maksimal 144 Program TB.
tab selama 4
bulan (48 blister
Kombipak III),
pemberian 3x
seminggu
FDC/KDT
9 Kombinasi: Paduan dalam bentuk (-)
Kombipak untuk dewasa terdiri dari:
a. rifampisin 350 mg Menyesuaikan dengan
b. isoniazid 300 mg paduan obat Program
c. etambutol 400 mg TB.
1. kapl sal selaput (-)
Kombipak untuk anak Kombipak A
terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg Digunakan pada Penambahan Restriksi − Penambahan Catatan:
(2 kaps) pengobatan TB & Perubahan Disediakan oleh
b. isoniazid tab 100 mg tahap awal. Peresepan Maksimal Program Kemenkes.
(1 tab) Maksimal 280 − Sesuai dengan
c. pirazinamid tab 200 mg tab (28 sachet Program TB.
(2 tab) Kombipak A)
selama 2 bulan
pertama
pemberian setiap
hari.
FDC/KDT
-159-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
Kombipak untuk anak. Kombipak B
terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg Digunakan pada Penambahan Restriksi − Penambahan Catatan:
(2 kaps) pengobatan TB & Perubahan Disediakan oleh
b. isoniazid tab 100 mg tahap lanjutan. Peresepan Maksimal Program Kemenkes.
(1 tab) Maksimal 336 − Sesuai dengan
tab selama 4 Program TB.
bulan lanjutan
pemberian setiap
hari.
FDC/KDT
12 pirazinamid Penambahan Restriksi Penambahan Catatan:
Disediakan oleh Program
Kemenkes.
1. tab 500 mg Perubahan Faskes Hanya dapat disediakan
di Faskes Tk. 2 dan 3.
Diberikan atas persetujuan tim Penambahan Restriksi Sesuai dengan Program
PPRA/PFT TB.
13 streptomisin Penambahan Restriksi − Penambahan Catatan:
Disediakan oleh
Program Kemenkes.
− Sesuai dengan
Program TB.
1. serb inj 1.000 mg Pengurangan Restriksi Restriksi "Digunakan
untuk TB MDR"
dihilangkan, sesuai
dengan Program TB.
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
3 griseofulvin (micronized)
3. tab 500 mg Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk.1, 2 dan 3.
4 itrakonazol (+)
a) Hanya untuk histoplasmosis, Diperlukan untuk
aspergilosis, onikomikosis, deep histoplasmosis,
mycosis yang dibuktikan dengan aspergilosis,
hasil pemeriksaan kultur onikomikosis, deep
b) Tidak diberikan bersama dengan mycosis.
obat lain yang terbukti dapat
berinteraksi dengan itrakonazol.
1. kaps 100 mg (+)
-160-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 antimalaria kombinasi: (-)
a. sulfadoksin 500 mg
b. pirimetamin 25 mg
1. kaps (-) − Sesuai Permenkes No.5
tahun 2013 tentang
Pedoman Tatalaksana
Malaria yaitu
menggunakan
Artemisinin based
combination therapy
untuk semua jenis
parasit malaria
sehingga obat ini tidak
digunakan lagi oleh
Program malaria.
− Sulfadoksin-
pirimetamin hanya
digunakan untuk
pengobatan malaria
falsiparum saja.
− Efek samping dari obat
ini yaitu alergi terhadap
sulfonamid, anemia,
gangguan pada
pencernaan, dan
gangguan fungsi ginjal
dan hati.
2 artemether (-)
1. inj 80 mg/mL (-) Obat ini tidak
digunakan lagi oleh
Program malaria pada
kasus pra-rujukan dan
malaria berat.
3 artesunat
a) Diberikan pada malaria Penambahan Restriksi Sesuai dengan Program
berat/dapat diberikan pra Malaria.
rujukan.
-161-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
b) Hanya dapat diberikan di
puskesmas perawatan atau
untuk 1 kali pemberian pada
malaria berat yang segera
dirujuk ke Faskes Tk. 2.
1. inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk.1, 2 dan 3.
4 kuinin
1. tab 200 mg
Untuk terapi lini kedua pada Penambahan Restriksi Sesuai dengan Program
malaria. Malaria.
2. tab 222 mg (-) Sudah cukup dengan
3. tab 250 mg (-) sediaan yang tercantum
kuinin tab 200 mg, inj
25% (i.v.), dan tidak
digunakan lagi oleh
Program malaria.
4. inj 25% (i.v.)
Hanya digunakan untuk malaria Perubahan Restriksi Sesuai dengan Program
dengan komplikasi / malaria Malaria.
berat
6.6 ANTIVIRUS
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)
2 valgansiklovir
a) Untuk profilaksis pada donor Penambahan Restriksi Obat ini lebih baik
positif - resipien negatif atau digunakan sebagai
donor positif - resipien positif. profilaksis, diberikan
b) Kadar transaminase serum pasca transplantasi,
dalam batas normal setelah fungsi ginjal
membaik atau
mendekati normal.
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi − Pengadaan obat
Kemenkes. melalui Program.
− Untuk meminimalkan
risiko resistensi.
1 kombinasi:
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
-162-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. tab Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk.1, 2 dan 3,
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi
sesuai dengan Program.
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV
dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
2 kombinasi : (+)
a. tenofovir 300 mg
b. emtrisitabin 200 mg
1. tab (+) Sesuai dengan Program.
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1
risiko resistensi.
3 lamivudin
risiko resistensi.
4 tenofovir
-163-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. tab sal selaput 300 mg Perubahan Faskes Dapat disediakan di
risiko resistensi.
5 zidovudin
1. kaps 100 mg Perubahan Faskes Dapat disediakan di
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. Penambahan Restriksi − Pengadaan obat
melalui Program.
risiko resistensi.
1 efavirenz
2. tab sal selaput 600 mg Dapat disediakan di
Perubahan Faskes Faskes Tk.1, 2 dan 3,
3 nevirapin
-164-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. kaps/tab 200 mg Perubahan Faskes Dapat disediakan di
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + Non Penambahan sub sub
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) sub Kelas Terapi baru
melalui Program.
risiko resistensi.
1 kombinasi : (+)
a. tenofovir 300 mg
b. lamivudin 300 mg
c efavirenz 600 mg
1. tab (+) Sesuai dengan Program.
2 kombinasi FDC (anak) : Penambahan Restriksi Penambahan Catatan :
Kemenkes.
a. zidovudin 60 mg
b. lamivudin 30 mg
c. nevirapin 50 mg
-165-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. tab dispersible Pindah kelas terapi & - Sebelumnya pada
Perubahan Faskes Fornas tercantum di
sub sub sub Kelas
Terapi 6.6.3.2 Non
Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor
(NNRTI) berubah
menjadi sub sub sub
Kelas Terapi 6.6.3.2
(Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor
(NRTI) + Non Nucleoside
Reverse Transcriptase
Inhibitor (NNRTI).
- Dapat disediakan di
6.6.3.4 Protease Inhibitor
melalui Program.
risiko resistensi.
1 kombinasi (LPV/r)
a. lopinavir 200 mg
b. ritonavir 50 mg
a. Hanya digunakan sebagai lini Penambahan Restriksi
kedua terapi antiretroviral.
b. Dapat diberikan oleh Faskes Penambahan Restriksi
Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai
unit pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
1. tab sal selaput Perubahan Faskes Dapat disediakan di
6.6.4 Antihepatitis
2 entekavir
Hanya diberikan oleh KGEH dan Perubahan Restriksi Untuk meminimalkan
spesialis anak KGEH atau Dokter risiko resistensi.
Spesialis Penyakit Dalam dengan
melampirkan:
a) Hasil pemeriksaan HBeAg
-166-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
b) Pemeriksaan ALT meningkat 2x
di atas batas atas normal dalam
3 bulan, atau
c) Histologi/transient
elastography atau AST Platelet
Ratio Index (APRI) sesuai
minimal dengan F2.
1. tab sal selaput 0,5 mg Perubahan Faskes Hanya dapat disediakan
2. tab sal selaput 1 mg Perubahan Faskes Hanya dapat disediakan
3 interferon alfa (-)
a) Hanya untuk penderita hepatitis
C.
b) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
1. inj 18 MIU (-) - Obat interferon alfa sudah
tidak diproduksi lagi.
- Efikasi rendah.
- Sudah tidak dimasukkan
lagi dalam konsesus PPHI
tatalaksana Hepatitis B
tahun 2014.
4 lamivudin
Hanya diberikan oleh KGEH dan Perubahan Restriksi Untuk meminimalkan
spesialis anak KGEH atau Dokter risiko resistensi.
Spesialis Penyakit Dalam dengan
melampirkan:
a) Hasil pemeriksaan HBeAg.
b) Pemeriksaan ALT meningkat 2x
di atas batas atas normal dalam
3 bulan, atau
c) Histologi/transient
elastography atau AST Platelet
Ratio Index (APRI) sesuai
minimal dengan F2.
d) Pengobatan dihentikan apabila
terjadi serokonversi HBsAg.
e) Apabila HBV DNA setelah 6 bulan
masih positif harus ditambahkan
atau digantikan obat lain.
1. tab 100 mg
-167-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
5 pegylated interferon alfa-2a
c) Digunakan bersama dengan Penambahan Restriksi
ribavirin.
1. inj 135 mcg/0,5 mL
2. inj 180 mcg/0,5 mL
6 pegylated interferon alfa-2b
a) Hanya digunakan untuk Perbaikan Penulisan
hepatitis B dan C.
c) Digunakan bersama dengan Penambahan Restriksi
ribavirin.
1. serb inj 50 mcg
2. serb inj 80 mcg
3. serb inj 100 mcg
4. serb inj 120 mcg
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi
Kemenkes.
7 ribavirin
a) Hanya digunakan untuk Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Hepatitis C genotipe 2 atau 3 indikasi yang tercantum
bersama dengan peginterferon di Badan POM.
alfa dan/atau sofosbuvir
b) Hanya diberikan oleh KGEH dan
spesialis anak KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
c) Dapat diberikan sesuai dengan Sesuai dengan program.
SK Penetapan Rumah Sakit
Layanan Hepatitis C dari
Kementerian Kesehatan.
1. tab sal selaput 200 mg
8 simeprevir
b) Diberikan bersama sofosbuvir Perubahan Restriksi
untuk Hepatitis C genotipe 1
yang tidak disertai sirosis.
Diagnosis ditegakkan dengan
bukti hasil pemeriksaan positif
genotipe 1.
e) Hanya diberikan oleh KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
f) Dapat diberikan sesuai dengan Sesuai dengan program.
-168-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. tab 150 mg Perubahan Faskes Hanya dapat disediakan
9 sofosbuvir
b) Diberikan bersama ribavirin Perubahan Restriksi
untuk Hepatitis C genotipe 2
yang tidak disertai sirosis.
Diagnosis ditegakkan dengan
bukti hasil pemeriksaan positif
genotipe 2.
c) Hanya diberikan oleh KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit
Dalam.
d) Dapat diberikan sesuai dengan Sesuai dengan program.
1. tab sal selaput 400 mg Perubahan Faskes Hanya dapat disediakan
10 telbivudin
b) Pengobatan dihentikan apabila Perubahan Restriksi
terjadi serokonversi HBsAg.
c) Apabila HBV DNA setelah 6 bulan
masih positif harus ditambahkan
atau digantikan obat lain.
d) Hanya diberikan oleh KGEH dan
spesialis anak KGEH atau Dokter
Spesialis Penyakit Dalam.
1. tab 600 mg
11 tenofovir
a) Hanya untuk pasien Hepatitis B. Perubahan Restriksi
b) Hanya untuk compensated liver
disease.
c) Hanya diberikan oleh KGEH dan
spesialis anak KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit
Dalam.
d) Tidak diberikan untuk anak < 2
tahun.
1. tab sal selaput 300 mg
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin
1. tab 6 mg 20 tab/bulan.
-169-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
Hanya untuk sindrom meniere Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
dan vertigo perifer. indikasi yang tercantum
di Badan POM.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
2 bikalutamid
1. tab sal 50 mg 30 tab/bulan.
Untuk kanker prostat, diberikan Perubahan Restriksi Penggunaan kombinasi
5 - 7 hari sebelum atau adalah untuk mencegah
bersamaan dengan pemberian flare up.
goserelin asetat atau leuprorelin
asetat. Diberikan maksimal 1
tahun jika PSA (Prostate
Spesific Antigen) membaik.
2. tab sal 150 mg
Hanya diberikan untuk kanker Perubahan Restriksi sediaan tab 150 mg
prostat. digunakan sebagai
monoterapi.
3 deksametason
1. tab 0,5 mg Perubahan Faskes Dapat disediakan di
3. tab 2 mg (-) sediaan yang tercantum
deksametason tab 0,5
mg.
4. inj 5 mg/mL Perubahan Faskes Dapat disediakan di
6 goserelin asetat
1. serb inj 3,6 mg
b) Dapat digunakan untuk 1 vial/bulan; Perubahan peresepan - Pada sebagian besar
endometriosis. maks 3 Maksimal bukti ilmiah yang ada,
vial/kasus. obat ini digunakan
selama 3 bulan.
- Penggunaan jangka
panjang menghasilkan
efek samping sangat
besar.
c) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
kanker prostat, boleh untuk mencegah flare
diberikan bersama dengan up dari testosteron.
bikalutamid tab 50 mg.
-170-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
8 leuprorelin asetat
2. serb inj 3,75 mg
d) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
e) Untuk terapi pubertas Penambahan Restriksi Digunakan untuk terapi
prekoks disertai dengan pubertas prekoks.
pemeriksaan 2 dari 3 tanda-
tanda seks sekunder
pubertas prekoks.
f) Kadar LH > 0,8 IU/L. Penambahan Restriksi
3. serb inj 7,5 mg Tiap 1 bulan. (+)
a) Untuk advanced hormone- Untuk advanced
dependent prostate cancer. hormone-dependent
b) Diagnosis ditegakkan prostate cancer dan cost-
dengan pemeriksaan hasil effective.
PA
c) Diberikan di Faskes Tk. 2
atau Faskes Tk. 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
d) Dapat diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50
mg.
4. serb inj 11,25 mg
b) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
5. serb inj 22,5 mg Tiap 3 bulan. (+)
a) Untuk advanced hormone- Untuk advanced
dependent prostate cancer. hormone-dependent
b) Diagnosis ditegakkan prostate cancer dan cost-
dengan pemeriksaan hasil effective.
PA.
c) Diberikan di Faskes Tk. 2
atau Faskes Tk. 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
-171-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
d) Dapat diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50
mg.
9 medroksi progesteron asetat
Dapat digunakan untuk kanker sediaan yang tercantum
endometrium. di dalam Fornas, yaitu
medroksi progesteron
asetat tab 100 mg.
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 azatioprin
1. tab sal selaput 50 mg Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
2 basiliksimab (+)
a) Hanya diberikan 1 kali sebelum
dilakukan transplantasi.
b) Diberikan bersama dengan
siklosporin dan kortikosteroid.
1. inj 20 mg (+) Digunakan untuk
transplantasi.
3 hidroksi klorokuin
1. tab 200 mg* 60 tab/bulan. Penambahan Merupakan obat dengan
Peresepan Maksimal penggunaan jangka
panjang. Dosis
rekomendasi: 200 – 400
mg per hari.
2. tab 400 mg* (-) Sudah cukup dengan
hidroksi klorokuin tab
200 mg.
3. inj 50 mg/mL (-) Sudah cukup dengan
hidroksi klorokuin tab
200 mg.
9 siklosporin
3. kaps lunak 100 mg 90 kaps/bulan. Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
11 takrolimus
a) Hanya untuk pasien pasca Perubahan Restriksi Dapat diberikan
transplantasi yang mengalami langsung setelah
rejection. transplantasi tanpa
-172-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
b) Hanya untuk pasien pasca menunggu penurunan
transplantasi dengan risiko kadar kreatinin.
intermediate dan high risk.
8.3 SITOTOKSIK
1 afatinib
a) Untuk NSCLC jenis non Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
squamous yang sudah locally indikasi yang tercantum
advance atau metastatik dengan di Badan POM.
adenokarsinoma yang
didominasi oleh EGFR exon 19
delesi atau mutasi subsitusi
exon 21 (L858R), TKI naive
adult patients.
b) Dosis terapi adalah 40 mg, Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
diberikan 1x1 sehari. dosis yang tercantum di
Badan POM.
c) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi
satu (gefitinib, erlotinib,
pemetrekset dan afatinib), maka
tidak dapat diganti dengan obat-
obat tersebut.
1. tab sal selaput 20 mg (+)
Dosis 20 mg bukan dosis - Afatinib tidak bersifat
terapeutik tetapi digunakan dose-dependent.
apabila muncul efek samping. - Penambahan sediaan
Dosis dikembalikan ke 40 mg diperlukan apabila
untuk mendapat efikasi yang muncul efek samping.
diharapkan.
2. tab sal selaput 30 mg (+)
Dosis 30 mg bukan dosis - Afatinib tidak bersifat
terapeutik tetapi digunakan dose-dependent.
apabila muncul efek samping. - Penambahan sediaan
Dosis dikembalikan ke 40 mg diperlukan apabila
untuk mendapat efikasi yang muncul efek samping.
diharapkan.
3. tab sal selaput 40 mg 30 tab/bulan.
3 bendamustin (+)
Hanya untuk Chronic Lymphocytic Dibutuhkan untuk
Leukemia (CLL)/Small Lymphocytic Chronic Lymphocytic
Lymphoma (SLL) (stadium B atau C). Leukemia (CLL)/Small
1. serb inj 25 mg (+)
-173-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
2. serb inj 100 mg Untuk CLL: 100 (+) Lymphocytic Lymphoma
mg/m2 pada hari (SLL).
1 dan 2 pada
siklus 28 hari.
Pemberian
maksimal 6
siklus.
4 bleomisin
c) Untuk kanker ovarium Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
dibuktikan dengan hasil indikasi yang tercantum
pemeriksaan PA. di Badan POM.
d) Untuk germ cell tumor Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
dibuktikan dengan hasil indikasi yang tercantum
pemeriksaan PA. di Badan POM.
1. serb inj 15 mg 12 x pemberian
7 daktinomisin
c) Untuk soft tissue sarcoma, Penambahan Restriksi Diperlukan untuk soft
kecuali leiomyosarcoma dan tissue sarcoma.
angiosarcoma.
1. inj 0,5 mg (i.v.) 12 x pemberian
9 doksorubisin
1. serb inj 10 mg (i.v.) Dosis kumulatif Perubahan Restriksi Restriksi dihilangkan,
2. serb inj 50 mg (i.v.) maksimum karena sudah tercantum
(seumur hidup): pada peresepan
500 mg/m² LPT. maksimal.
12 erlotinib
b) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi
pemetreksed dan afatinib), maka
obat tersebut.
1. tab sal selaput 100 mg 30 tab/bulan
13 etoposid
Untuk kanker testis, Small Cell Lung Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Cancer, limfoma maligna. indikasi yang tercantum
di Badan POM.
1. kaps lunak 100 mg 100 mg/m²/hari,
2. inj 20 mg/mL selama 3-5 hari.
14 fludarabin
a) Hanya untuk BCLL. Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
indikasi yang tercantum
di Badan POM.
-174-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. tab sal 10 mg 30 mg/m²/hari
2. serb inj 50 mg selama 5 hari.
15 fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, Perubahan Restriksi Obat ini tidak
saluran cerna, payudara, dan leher direkomendasikan lagi
rahim. untuk kanker serviks.
1. inj 25 mg/mL Untuk

2. inj 50 mg/mL (i.v.) nasofaring: 1.000
mg/m²/hari
selama seminggu.
Untuk kolorektal:
2.800 mg/m²/46
jam diulang tiap
2 minggu.
16 gefitinib
b) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi
obat tersebut.
1. tab 250 mg 30 tab/bulan
17 gemsitabin
a) Untuk NSCLC yang locally Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
advanced (stadium IIIA, IIIB) indikasi yang tercantum
atau metastatik (stadium IV). di Badan POM.
b) Untuk adenokarsinoma pankreas Perubahan Restriksi
yang locally advanced (non
resectable stadium II atau
stadium III) atau metastatik
(stadium IV). Diberikan pada
pasien yang sebelumnya telah
mendapat 5-FU.
c) Hanya untuk muscle invasif Perubahan Restriksi
bladder cancer.
1. serb inj 200 mg 1.000
2. serb inj 1000 mg mg/m²/minggu.
18 hidroksiurea
Untuk CML dan polisitemia vera yang Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
high risk (ada riwayat stroke, indikasi yang tercantum
myocardial infarction/MCI). di Badan POM.
1. kaps 500 mg 40
mg/kgBB/hari
selama 30 hari.
-175-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
23 kapesitabin
b) Untuk kanker payudara Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
metastatik setelah gagal dengan indikasi yang tercantum
terapi lain. di Badan POM.
1. tab sal 500 mg 2.500
mg/m²/hari
selama 2 minggu
diulang tiap 3
minggu.
29 metotreksat Perubahan Restriksi Restriksi :
1. tab 2,5 mg - Untuk 1) untuk koriokarsinoma,
maintenance payudara,
leukemia: 7,5 osteosarkoma,
mg/hari setiap neuroblastoma,
minggu. retinoblastoma,
- Untuk kolorektal, leukemia
trofoblastik akut, limfoma Burkitt
ganas: 30 dan non Hodgkin dan
mg/hari selama sebagai
5 hari. imunosupresan.
2. inj 2,5 mg/mL Untuk 2) untuk high risk PTG
trofoblastik (Penyakit Trofoblas
ganas: 12.000 Ganas) dan untuk
mg/m²/hari. kanker kandung
Tidak untuk intra tekal. Perlu kemih.
rescue dengan kalsium folinat
(leukovorin, Ca). Restriksi tersebut
3. inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.) 15 mg/minggu. dihilangkan karena
4. inj 10 mg/mL Untuk penggunaan metotreksat
Tidak untuk intra tekal. Perlu trofoblastik sangat luas.
rescue dengan kalsium folinat ganas: 12.000
(leukovorin, Ca) mg/m²/hari.
5. inj 25 mg/mL
Tidak untuk intra tekal. Perlu
rescue dengan kalsium folinat
(leukovorin, Ca).
33 oktreotid LAR
Untuk akromegali dan tumor
karsinoid.
1. serb inj 20 mg - Untuk pasien Perubahan Peresepan Penggunaan untuk
akromegali yang Maksimal tumor karsinoid adalah
baru pertama long acting.
-176-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
2. serb inj 30 mg mendapat 150
mg/hari selama
2 minggu, 20-30
mg/bulan setiap
4 minggu.
- Untuk tumor
karsinoid 20-30
mg/bulan,
maksimal 6
bulan.
35 pemetreksed
d) Jika terjadi progresi pada salah Perubahan Restriksi
obat tersebut.
1. serb inj 500 mg 500 mg/m2,
maks 6 siklus.
37 setuksimab
1. inj 5 mg/mL − Pemberian tiap Perubahan Peresepan Dosis 500 mg/m2 belum
minggu: Maksimal tercantum dalam
Dosis pertama approved indication
400 mg/m2, Badan POM.
dosis
selanjutnya
250 mg/m2 tiap
minggu.
− Maksimal 12
siklus.
38 siklofosfamid
1. tab sal gula 50 mg (-) Sudah cukup dengan
siklofosfamid injeksi.
2. serb inj 200 mg (i.v.) 750 mg/m2 LPT Perubahan Restriksi Semua restriksi
3. serb inj 500 mg (i.v.) setiap 3 minggu. dihilangkan, karena
4. serb inj 1.000 mg (i.v.) tidak mungkin ada
excessive use.
40 sisplatin
1. inj 10 mg/10 mL 100 mg/m2/hari Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
2. inj 50 mg/50 mL diulang tiap 3 bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
minggu.
-177-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
43 vinblastin
1. inj 1 mg/mL 6 mg/m2 setiap 2 Perubahan Restriksi Semua restriksi
minggu. dihilangkan, karena
tidak mungkin ada
excessive use.
44 vinkristin
1. serb inj 1 mg/mL (i.v.) 1,2 mg/m2 setiap Perubahan Restriksi Semua restriksi
5 hari. Kecuali dihilangkan, karena
untuk ALL maks tidak mungkin ada
3 tahun. excessive use.
45 vinorelbin
a) Untuk Non Small Cell Lung Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Cancer (NSCLC). indikasi yang tercantum
di Badan POM.
1. inj 10 mg/mL 25 mg/m2 hari 1
dan 8 diulang
setiap 3 minggu.
9. ANTIPARKINSON
5 triheksifenidil*
Dapat digunakan pada gangguan Penambahan Restriksi - Umumnya gangguan
ekstrapiramidal karena obat. ekstrapiramidal karena
obat-obat psikiatri.
- Obat ini merupakan
antikolinergik, sebagai
drug induced
parkinsonism.
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
4 faktor koagulasi II, faktor koagulasi VII, Perubahan Penulisan komposisi zat aktif
faktor koagulasi IX, faktor koagulasi X zat aktif sebelumnya mengacu
pada satu nama dagang
tertentu.
1. serb inj 250 IU/10 mL
2. serb inj 500 IU/10 mL
10.4 HEMATOPOETIK
1 eritropoetin-alfa
3. inj 4.000 IU/0.5 mL 50-100 IU/kgBB (+) Untuk melengkapi
diberikan maks sediaan yang sudah ada.
2x seminggu.
-178-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
4. inj 10.000 IU/mL
Hanya untuk pasien yang Penambahan Restriksi Dosis 10.000 IU/mL
mendapat kemoterapi. dapat digunakan untuk
pasien kanker stadium
lanjut dengan kondisi
anemia.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
3 faktor IX kompleks
3. inj 50 IU/mL (+) Untuk mengakomodasi
penggunaan pada anak.
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
3 hidroxyl ethyl starch (-)
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik.
1. inf 6% (-) Sudah cukup dengan
pengganti plasma
golongan gelatin.
12. DIAGNOSTIK
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
2 gadodiamid (-)
1. inj 287 mg/mL (-) Gadodiamid
menimbulkan efek
samping sistemik
fibrosis dan
terakumulasi di dalam
otak.
4 gadopentetat dimenglumin (-)
1. inj 469 mg/mL (-) Gadopentetat
dimenglumin
menimbulkan efek
samping sistemik
fibrosis dan
terakumulasi di dalam
otak.
12.2.3 Ultrasound
1 galactose microparticle
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang Perubahan Restriksi Restriksi faskes
memiliki fasilitas USG. sebelumnya tercantum
dalam kolom faskes.
1. 200-400 mg micropart/mL
-179-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLLIR
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir
9 MIBI (methoxyisobutyl isonitrile) Perbaikan Penulisan. Menyesuaikan dengan
registrasi Badan POM.
1. 5-mL reaction vial
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.2 DISINFEKTAN
2 kalsium hipoklorit
1. serb Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk.1 , 2 dan 3.
13.3 LAIN-LAIN Penambahan sub
Kelas Terapi baru
1 paraformaldehid
1. lar buffer 10% Pindah Kelas Terapi Sebelumnya pada
Fornas tercantum di sub
2. tab 1 g Pindah Kelas Terapi Kelas Terapi 13.2
DISINFEKTAN berubah
menjadi sub Kelas
Terapi 13.3 LAIN-LAIN.
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1. tab 0,5 mg (-) Sudah cukup dengan
fluor kaplet 1 mg.
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 amilorid (-)
1. tab sal selaput 2,5 mg (-) Obat golongan diuretik
2. tab 5 mg (-) yang tercantum di
dalam Fornas sudah
cukup.
4 kombinasi: (-)
a. spironolakton 25 mg
b. tiabutazid 2,5 mg
1. tab 30 tab/bulan. (-) Obat golongan diuretik
yang tercantum di
dalam Fornas sudah
cukup.
-180-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
6 spironolakton
2. tab 100 mg Untuk penyakit Perubahan Faskes Dapat disediakan di
sirosis 180epatic Faskes Tk.1 , 2 dan 3.
30 tab/bulan.
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
2 dutasterid
1. kaps lunak 0,5 mg 30 kaps/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
4 silodosin (+)
Hanya diberikan pada pasien yang
sebelumnya telah mendapat
terazosin.
1. tab 4 mg 60 tab/bulan. (+) Diperlukan untuk
hipertrofi prostat.
5 terazosin
1. tab 1 mg 30 tab/bulan Restriksi dihilangkan Obat ini sudah
2. tab 2 mg 30 tab/bulan tercantum di kelas
terapi “Obat untuk
Hipertrofi Prostat”
sehingga tidak perlu
dicantumkan restriksi.
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS
16.3.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi
1. tab sal 0,3 mg (-) Sudah cukup dengan
estrogen terkonjugasi
tab sal gula 0,625 mg.
16.3.3 Progestogen
1 hidroksi progesteron (-)
1. inj 125 mg/mL (-) Obat golongan
Progestogen yang
tercantum di dalam
Fornas sudah cukup.
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
BKKBN
2 medroksi progesteron asetat
1. inj 150 mg/3 mL Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan Program BKKBN.
-181-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
16.5 KORTIKOSTEROID
2 hidrokortison
1 tab 10 mg (-) Sudah cukup dengan
hidrokortison tab 20 mg.
2 tab 20 mg (+) Hidrokortison tab 20 mg
telah terdaftar di Badan
POM, untuk
menggantikan
hidrokortison tab 10 mg.
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
2 atenolol*
1. tab 50 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Hanya dapat disediakan
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik Perubahan sub sub Perubahan obat-obat
Kelas Terapi yang termasuk golongan
antihipertensi sistemik.
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus Perubahan Restriksi
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
1. tab 5 mg 30 tab/bulan. Kelas Terapi Fornas tercantum di
2. tab 10 mg 30 tab/bulan. Kelas Terapi 17.
ANTIHIPERTENSI
berubah menjadi 17.3.1
Antihipertensi Sistemik.
2 atenolol* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
ANTIHIPERTENSI
3 bisoprolol* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan. Kelas Terapi Fornas tercantum di
2 tab sal selaput 5 mg 30 tab/bulan. Kelas Terapi 17.
3 tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI
-182-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
4 diltiazem
1. tab 30 mg 90 tab/bulan. (+) Diperlukan untuk
antihipertensi
2. kaps lepas lambat 100 mg* 30 kaps/bulan. Perubahan sub sub Sebelumnya pada
3. kaps lepas lambat 200 mg* 30 kaps/bulan. Kelas Terapi Fornas tercantum di
4. inj 5 mg/mL Kelas Terapi 17.
Untuk hipertensi berat atau ANTIHIPERTENSI
angina pektoris pada kasus berubah menjadi 17.3.1
rawat inap. Antihipertensi Sistemik.
5. serb inj 10 mg
Untuk hipertensi berat.
6. serb inj 50 mg
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
5 doksazosin* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
1. tab 1 30 tab/ bulan. Kelas Terapi Fornas tercantum di
2. tab 2 mg 30 tab/ bulan. Kelas Terapi 17.
ANTIHIPERTENSI
6 hidroklorotiazid* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
1. tab 25 mg 30 tab/ bulan. Kelas Terapi Fornas tercantum di
Kelas Terapi 17.
ANTIHIPERTENSI
7 imidapril* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
ANTIHIPERTENSI
8 irbesartan* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
Kelas Terapi Fornas tercantum di
Untuk pasien yang telah mendapat Perubahan Restriksi Kelas Terapi 17.
ACE inhibitor sebelumnya sekurang- ANTIHIPERTENSI
kurangnya 1 bulan dan mengalami berubah menjadi 17.3.1
intoleransi terhadap ACE inhibitor Antihipertensi Sistemik.
yang dibuktikan dengan melampirkan
resep sebelumnya.
1. tab 150 mg 30 tab/ bulan.
-183-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
9 kandesartan* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
Untuk pasien yang telah mendapat Perubahan Restriksi Kelas Terapi 17.
ACE inhibitor sebelumnya sekurang- ANTIHIPERTENSI
kurangnya 1 bulan dan mengalami berubah menjadi 17.3.1
intoleransi terhadap ACE inhibitor Antihipertensi Sistemik.
resep sebelumnya.
10 kaptopril* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
3. tab 50 mg 90 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI
11 klonidin Perubahan sub sub Sebelumnya pada
1. tab 0,15 mg* 90 tab/bulan. Kelas Terapi Fornas tercantum di
2. inj 150 mcg/mL (i.v. ) Kelas Terapi 17.
ANTIHIPERTENSI
12 klortalidon Perubahan sub sub Sebelumnya pada
Kelas Terapi 17.
ANTIHIPERTENSI
13 lisinopril* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
3. tab 20 mg 30 tab/ bulan. ANTIHIPERTENSI
14 metildopa* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
Untuk hipertensi pada wanita hamil. Kelas Terapi Fornas tercantum di
ANTIHIPERTENSI
15 metoprolol tartat Perubahan sub sub Sebelumnya pada
Emergency anaesthesia, krisis Kelas Terapi Fornas tercantum di
hipertiroid. Kelas Terapi 17.
-184-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. inj 1 mg/mL ANTIHIPERTENSI
16 nifedipin* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
2. tab lepas lambat 20 mg 30 tab/ bulan. Kelas Terapi 17.
3. tab lepas lambat 30 mg 30 tab/ bulan. ANTIHIPERTENSI
17 nikardipin Perubahan sub sub Sebelumnya pada
Hanya untuk pasien dengan Kelas Terapi Fornas tercantum di
hipertensi berat dan memerlukan Kelas Terapi 17.
perawatan. ANTIHIPERTENSI
1. inj 1 mg/mL berubah menjadi 17.3.1
18 nimodipin
Untuk perdarahan sub arachnoid.
1. tab sal selaput 30 mg 3 tab/hari maks Perubahan sub sub Sebelumnya pada
2 minggu. Kelas Terapi Fornas tercantum di
Kelas Terapi 17.
ANTIHIPERTENSI
19 perindopril arginin* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
Kelas Terapi 17.
ANTIHIPERTENSI
20 prostaglandin (PGE 1) Perubahan sub sub Sebelumnya pada
Untuk bayi dengan kelainan jantung Kelas Terapi Fornas tercantum di
bawaan sianosis yang ductus Kelas Terapi 17.
dependent. ANTIHIPERTENSI
1 inj 500 mcg/mL berubah menjadi 17.3.1
21 ramipril* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
3. tab 10 mg 30 tab/bulan. ANTIHIPERTENSI
-185-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
22 telmisartan* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
a) Untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Kelas Terapi 17.
mendapat ACE inhibitor ANTIHIPERTENSI
sebelumnya sekurang-kurangnya berubah menjadi 17.3.1
1 bulan dan mengalami Antihipertensi Sistemik.
intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
b) Disertai bukti eGFR < 60 Penambahan Restriksi
mL/menit/1,73 m2
23 valsartan* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
a) Untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Kelas Terapi 17.
mendapat ACE inhibitor ANTIHIPERTENSI
sebelumnya sekurang-kurangnya berubah menjadi 17.3.1
1 bulan dan mengalami Antihipertensi Sistemik.
intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
b) Disertai bukti eGFR < 60 Penambahan Restriksi
mL/menit/1,73 m2
1. tab sal selaput 80 mg 30 tab/bulan.
24 verapamil* Perubahan sub sub Sebelumnya pada
2. tab lepas lambat 240 mg 30 tab/ bulan. Kelas Terapi 17.
ANTIHIPERTENSI
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal Penambahan sub sub
kelas terapi
1 beraprost sodium
1. tab 20 mcg Restriksi dihilangkan Obat ini sudah
tercantum di kelas
terapi “Obat untuk
Hipertrofi Prostat”
sehingga tidak perlu
dicantumkan restriksi.
-186-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
2 sildenafil (+)
a) Digunakan untuk Hipertensi
Arteri Pulmonal (HAP) pada
pasien dewasa. Diagnosis
ditegakkan dengan
echocardiography.
b) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Jantung dan
Bedah Jantung.
1. tab 20 mg 90 tab/bulan. (+) Digunakan untuk
Hipertensi Arteri
Pulmonal (HAP).
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*
2. tab sal enterik 100 mg 30 tab/ bulan. Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan registrasi Badan POM.
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase
a) Kontraindikasi: tidak digunakan Perubahan Restriksi Ada faktor risiko yang
untuk stroke iskemik dengan harus dihindari dalam
riwayat perdarahan intrakranial penggunaan alteplase.
dan cedera kepala berat dalam
waktu 3 bulan terakhir, operasi
mayor dalam waktu 3 bulan
terakhir, riwayat gangguan
koagulasi, hipertensi yang tidak
terkendali.
c) Hanya untuk Stroke non Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
hemoragik dengan onset < 4,5 guideline terbaru.
jam.
d) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2 Perubahan Restriksi Restriksi faskes
yang memiliki fasilitas sebelumnya tercantum
ICCU/ICU/unit stroke. dalam kolom faskes.
1. serb inj 50 mg
-187-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
2 streptokinase
a) Kontraindikasi: tidak boleh Perubahan Restriksi Ada faktor risiko yang
diberikan jika ditemukan harus dihindari dalam
kontraindikasi fibrinolitik antara penggunaan
lain: riwayat stroke hemoragik streptokinase.
atau riwayat stroke iskemik
dalam 6 bulan terakhir, AVM,
tumor otak, trauma kepala,
perdarahan aktif
gastrointestinal, pasca operasi
besar dalam 3 bulan, dan diseksi
aorta.
c) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2 Perubahan Restriksi Restriksi faskes
yang memiliki fasilitas sebelumnya tercantum
ICCU/ICU/unit stroke. dalam kolom faskes.
1. serb inj 1,5 juta IU Perubahan Faskes
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
5 ivabradin
Hanya dapat digunakan untuk pasien
dengan ejection fraction < 35%.
1. tab 5 mg 60 tab/ bulan Perubahan sub Kelas Sebelumnya pada
Terapi Fornas tercantum di sub
Kelas Terapi 17.1
ANTIANGINA berubah
menjadi sub kelas terapi
17.6 OBAT untuk
GAGAL JANTUNG.
6 kandesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya sekurang-
kurangnya 1 bulan dan mengalami
intoleransi terhadap ACE inhibitor
resep sebelumnya.
1. tab 8 mg 30 tab/bulan. Kandesartan dapat
2. tab 16 mg 30 tab/bulan. digunakan untuk
indikasi gagal jantung.
-188-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 atorvastatin
a) Jika setelah pemberian Perubahan Restriksi
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan LDL
< 100 mg/dL, disamping diet
ketat lemak; dan
b) Maksimal pemberian adalah Perubahan Restriksi
selama 3 bulan. Apabila selama 3
bulan pemberian tidak mencapai
target, dikembalikan ke
pemberian simvastatin, disertai
dengan edukasi untuk diet
rendah lemak;
atau
c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi
stroke iskemi dan/atau PAD,
pasca infark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1. tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan,
maks 3 bulan.
2 tab sal selaput 20 mg 30 tab/bulan,
maks 3 bulan.
2 fenofibrat
b) Pemeriksaan trigliserida Penambahan Restriksi Sesuai dengan
dilakukan pada pasien yang persiapan pemeriksaan
telah menjalani puasa. trigliserida.
1. kaps 100 mg 30 kaps/bulan
2. kaps 300 mg 30 kaps/bulan
6 rosuvastatin
a) Jika setelah pemberian Perubahan Restriksi
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan LDL
< 100 mg/dL, disamping diet
ketat lemak; dan
-189-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
b) Maksimal pemberian adalah Perubahan Restriksi
selama 3 bulan. Apabila selama 3
bulan pemberian tidak mencapai
target, dikembalikan ke
pemberian simvastatin, disertai
dengan edukasi untuk diet
rendah lemak;
atau
c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi
7 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap
terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
b) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi
1. tab sal selaput 10 mg*
2. tab sal selaput 20 mg*
3. tab sal selaput 40 mg Perubahan Faskes Dapat disediakan di
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.2 ANTIBAKTERI
5 perak sulfadiazin
2. krim 2% (-) Sudah cukup dengan
perak sulfadiazin krim
1%.
18.3 ANTIFUNGI
2 ketokonazol
2. scalp sol 2%
-190-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
Pada pitiriasis yang luas Perubahan Restriksi Penggunaan sediaan ini
cukup pada pitiriasis
yang luas.
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
2. krim 0,1% Perubahan Faskes Dapat disediakan di
3. salep 0,1% Perubahan Faskes Dapat disediakan di
18.6 KAUSTIK
3 podofilin
b) Hanya diberikan oleh dokter dan Penambahan Restriksi
dilakukan di fasilitas pelayanan
kesehatan.
1. tingtur 25 %
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1. salep 2% Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
3. salep 10% Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
2 liquor carbonis detergens Ubah penulisan zat Coal tar memiliki banyak
aktif jenis, yang tersedia dan
digunakan adalah liquor
carbonis detergens.
1. lar 5%
18.8 LAIN-LAIN
3 kombinasi : (-)
a difenhidramin 2% Antihistamin topikal
b kalamin 5% seringkali menimbulkan
c zinc 10% sensitisasi. Obat ini
d gliserin 5% lebih baik tersedia
sebagai obat OTC.
1. lotion (-)
5 urea
1. krim 10% Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
1 dialisa peritoneal
1. lar intraperitoneal dengan Perubahan penulisan Sediaan yang sering
dekstrose 1,5% sediaan digunakan untuk
dialisis peritoneal adalah
-191-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
2. lar intraperitoneal dengan Perubahan penulisan lar intraperitoneal
dekstrose 2,5% sediaan dengan dekstose 1,5%
dan 2,5 %.
21. OBAT untuk MATA
21.2 ANTIMIKROBA
4 gentamisin
1. salep mata 0,3% Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
2. tts mata 0,3% Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
8 natamisin
2. tts mata 5%
a) Lini pertama terapi Penambahan Restriksi Agar tidak terjadi miss
keratomikosis yang pada diagnostik dan miss
pemeriksaan KOH treatment.
ditemukan filamen.
b) Disertai hasil KOH dari Penambahan Restriksi
scraping kornea.
10 tetrasiklin
Hanya untuk Program bayi baru lahir.
1. salep mata 1% (+) Merupakan obat
Program yang
digunakan untuk bayi
baru lahir.
21.4 MIDRIATIK
3 siklopentolat (+)
Hanya digunakan sebagai
midriatikum untuk diagnostik dan
operasi yang memerlukan dilatasi
pupil.
1. tts mata 1% (+) - Digunakan sebagai
midriatikum.
- Penggunaan terbatas
untuk diagnostik dan
operasi yang
memerlukan dilatasi
pupil.
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
5 latanoprost
2. tts mata 0,01% (-) Sudah cukup dengan
-192-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
latanoprost tts mata
0,005%.
6 pilokarpin
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang Penambahan Restriksi
memiliki fasilitas untuk mengukur
tekanan intraokuler.
1. tts mata 2% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
8 timolol
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang Penambahan Restriksi
memiliki fasilitas untuk mengukur
tekanan intraokuler.
1. tts mata 0,25% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
2. tts mata 0,5% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
21.6 LAIN-LAIN
3 kombinasi:
a. natrium klorida 4,40 mg
b. kalium klorida 0,80 mg
1. tts mata 1 btl/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
sediaan registrasi Badan POM.
5 natrium hialuronat
1. tts mata Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
4 lorazepam
1. tab 0,5 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
2. tab 1 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
Faskes Tk. 1, 2, 3.
23.2 ANTIDEPRESI
2 fluoksetin
1. kaps 10 mg 30 kaps/bulan. Perubahan Faskes - Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
- Initial treatment
diberikan dengan dosis
10 mg.
-193-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin
1. kaps 10 mg 30 kaps/bulan. Perubahan Faskes - Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
- Initial treatment
diberikan dengan dosis
10 mg.
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 aripiprazol
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Penambahan Restriksi Untuk mencegah abuse
Spesialis Kesehatan Jiwa. pada penggunaan obat
ini.
1. tab discmelt 10 mg 30 tab/bulan
2. tab discmelt 15 mg 30 tab/bulan
3. oral solution 1 mg/mL 5 btl/bulan
2 flufenazin
Hanya untuk rumatan pada pasien Perubahan Restriksi Penggunaan untuk
skizofrenia. monoterapi rumatan
sangat jarang,
umumnya diberikan
dalam bentuk
kombinasi.
1. inj 25 mg/mL (i.m.)
3 haloperidol
1. tab 0,5 mg*
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah abuse
Dokter Spesialis Kesehatan pada penggunaan obat
Jiwa. ini.
5. drops 2 mg/mL 2 botol/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
Peresepan Maksimal Program Jiwa.
6. inj 5 mg/mL (i.m.) 4 ampul/hari, Penambahan Menyesuaikan dengan
maks 3 hari. Peresepan Maksimal Program Jiwa.
4 klorpromazin
1. tab sal 25 mg (+) Diperlukan untuk
antipsikosis
5 klozapin
Faskes Tk. 1, 2, 3.
Faskes Tk. 1, 2, 3.
-194-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
6 olanzapin
Spesialis Kesehatan Jiwa pada penggunaan obat
ini.
3. inj 10 mg/2 mL 3 ampul/hari, Penambahan Menyesuaikan dengan
maks 3 hari Peresepan Maksimal Program Jiwa.
7 paliperidon palmitat (+)
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kesehatan Jiwa.
1. inj 50 mg/0,5 mL (+) Digunakan untuk
2. inj 75 mg/0,75 mL (+) antispikosis.
3. inj 100 mg/mL (+)
4. inj 150 mg/1,5 mL (+)
7 quetiapin*
c) Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah abuse
Jiwa. ini.
1. tab SR 200 mg 60 tab/bulan
8 risperidon*
Faskes Tk. 1, 2, 3.
3. tab 3 mg
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah abuse
Jiwa. ini.
9 trifluoperazin*
Spesialis Kesehatan Jiwa. pada penggunaan obat
ini.
1. tab sal selaput 5 mg 90 tab/bulan. Perubahan Peresepan
Maksimal
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
1 metilfenidat
1. tab 10 mg 90 tab/bulan. Perubahan penulisan Perubahan penulisan
sediaan & Perubahan sediaan menyesuaikan
peresepan Maksimal dengan registrasi Badan
POM.
-195-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 litium karbonat
1. tab 200 mg 180 tab/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
2. tab 400 mg 90 tab/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
23.7 OBAT untuk Program KETERGANTUNGAN
b) Hanya diberikan di puskesmas Penambahan Restriksi Pemberian di Faskes Tk.
yang sudah terlatih dan I (puskesmas terlatih
mempunyai sertifikat yang yang mempunyai
ditunjuk oleh Kementerian sertifikat).
Kesehatan.
1 metadon
1. sir 50 mg/5 mL Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
5 sugammadeks
Hanya untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Pemberian obat ini tidak
mengalami desaturasi oksigen pada bergantung pada ASA.
kesulitan penguasaan jalan nafas saat
anestesi umum
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
3. inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k) 3 amp/hari. (-) Sudah cukup dengan
atropin inj 0,25 mg/mL.
25.6 KATARTIK
2 gliserin
1. drops 10 mg/mL (-) Sudah cukup dengan
gliserin cairan obat luar
100 mg/mL.
4 laktulosa
1. sir 3,335 g/5 mL Perubahan Faskes Dapat disediakan di
Faskes Tk. 1, 2, 3.
25.8 LAIN-LAIN
1 oktreotid (-)
Hanya untuk variceal bleeding.
-196-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. inj 0,1 mg/mL Penggunaan (-) Di dalam Fornas sudah
maksimal 2x24 tersedia obat pengganti,
jam kemudian yaitu somatostatin yang
pasien dirujuk. memiliki efikasi lebih
baik.
2 somatostatin (+)
a) Untuk kasus perdarahan variseal
akut
b) Diberikan intravenous drip 250
mcg per jam.
1. serb inj 3.000 mcg/mL maksimal 5 hari. (+) Somatostatin lebih
bermanfaat pada kasus
perdarahan .
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
9 kombinasi, setiap dosis mengandung:
a. budesonid 160 mcg
b. formoterol 4,5 mcg
1. ih* Asma persisten Perubahan Peresepan Restriksi “Penggunaan
berat, PPOK Maksimal jangka panjang
a) Untuk terapi rumatan pada berat: 1 Perubahan Restriksi memerlukan
penderita asma atau terapi tbg/bulan. pemeriksaan spirometri”
rumatan pada PPOK dihilangkan karena
b) Tidak diindikasikan untuk dapat dilakukan
bronkhospasme akut. penilaian secara klinis.
10 kombinasi, setiap dosis mengandung: (+)
a. ipratropium bromida 0,02 mg
b. fenoterol hidrobromida 0,05 mg
1. aerosol* (+) - Merupakan kombinasi
Sesudah rujuk balik, dapat SABA/SAMA.
diberikan maksimal hingga 3 - Memiliki kerja sinergis
bulan di Faskes Tk. 1. sehingga dapat
memperpanjang durasi
dan menambah
kekuatan.
17 salbutamol
3. inj 50 mcg/mL (-) Sudah cukup dengan
di dalam Fornas, yang
lebih praktis dan aman
seperti inhalasi atau
rotahaler.
-197-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
3. cairan ih 1 mg/mL Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10
vial/hari.
Hanya untuk serangan asma Perubahan Restriksi Perubahan penulisan
akut dan / atau bronkospasme restriksi untuk
yang menyertai PPOK atau SOPT memperjelas jenis
(Sindrom Obstruksi Pasca diagnosa yang
Tuberkulosis). ditanggung.
5. MDI/aerosol 100 mcg/dosis* Asma persisten Perubahan Peresepan
ringan-sedang, Maksimal
SOPT: 1
tbg/bulan.
Asma persisten
berat, PPOK: 2
tbg/bulan.
Hanya untuk serangan asma Perubahan Restriksi Perubahan penulisan
akut dan / atau bronkospasme restriksi untuk
yang menyertai PPOK atau SOPT memperjelas jenis
(Sindrom Obstruksi Pasca diagnosa yang
Tuberkulosis). ditanggung.
18 teofilin*
teofilin tab 150 mg dan
tab lepas lambat 300
mg.
19 tiotropium
Tidak diberikan pada pasien PPOK
yang memiliki komplikasi
kardiovaskular.
1. respimat ih 5 mcg/semprot 1 canister/bulan. (+) - Digunakan untuk
pemeliharaan jangka
panjang pada pasien
PPOK.
- Sediaan ini mirip
nebulizer namun lebih
handy, sehingga
memudahkan untuk
pasien usia lanjut.
-198-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
3 kombinasi : Pindah kelas terapi - Obat ini tidak
a. salmeterol 50 mcg digunakan untuk
b. flutikason propionat 500 mcg batuk.
1. ih 500 mcg/puff* - Kombinasi ini
merupakan obat dosis
tinggi sebagai
bronkodilator pada
pasien PPOK.
4 olodaterol (+)
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi
akut
1. cairan ih 2,5 mcg/semprot 1 tbg/bulan. (+) Olodaterol memiliki
efikasi yang baik untuk
PPOK,long acting dan
lebih cost-effective
dibandingkan
indakaterol.
27. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
4 serum anti bisa ular :
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
1. inj (i.m./i.v.) Perubahan Peresepan Tidak sesuai dengan
Maksimal dosis penggunaan.
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1. inj (i.m./i.v.) Perubahan Peresepan Tidak sesuai dengan
Maksimal dosis penggunaan.
5 serum antidifteri (A.D.S)
1. inj 10.000 IU/mL (i.m.) Perubahan Faskes Sesuai dengan Program
2. inj 20.000 IU/mL (i.m.) Perubahan Faskes Surveillans, hanya dapat
disediakan di Faskes Tk
2 dan 3.
27.2 VAKSIN
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes Penambahan Restriksi Vaksin merupakan obat
yang disediakan oleh
Program Kemenkes.
b) Disimpan pada suhu 2-80 C. Perubahan Restriksi Restriksi disimpan pada
suhu 2-80C.dipindahkan
ke sub kelas terapi.
-199-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1 vaksin BCG
a) Disimpan dekat evaporator Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
b) Vaksin yang telah dilarutkan Program Vaksin.
tetapi tidak segera digunakan
maka harus disimpan pada suhu
2-8°C tidak lebih dari 3 jam
penyimpanan.
1. serb inj 0,75 mg/mL + pelarut
(i.k.)
Catatan: masih dapat digunakan Perubahan Restriksi Vaksin campak sudah
sampai dengan Agustus 2018, hanya digantikan dengan
untuk daerah diluar pulau Jawa. vaksin measles rubella
(MR), namun vaksin
campak masih dapat
digunakan di daerah
tertentu.
2 vaksin campak
1. serb inj + pelarut (s.k.)
3 vaksin hepatitis rekombinan (+) Vaksin ini masuk dalam
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca Program Imunisasi
lahir dengan didahului suntikan Nasional.
vitamin K1 2-3 jam sebelumnya. (sesuai Permenkes No.12
1. inj Prefilled Injection Device (+) Tahun 2017).
(Uniject) 0,5 mL (i.m.)
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
1. inj (i.m.) Penambahan Restriksi Penambahan Catatan:
Kemenkes.
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
1. inj 40/15 lf per mL (i.m.). Penambahan Restriksi Penambahan Catatan:
Kemenkes.
6 vaksin jerap tetanus difteri (Td)
1. inj 15/4 lf per mL (i.m.) Penambahan Restriksi -Penambahan Catatan:
& Perubahan Disediakan oleh
penulisan sediaan Program Kemenkes.
-Perubahan penulisan
sediaan, menyesuaikan
dengan registrasi
Badan POM.
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (-)
(DTP)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
-200-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. inj (i.m.) (-) Sudah digantikan
dengan vaksin
kombinasi DPT-HB-Hib
(pentavalen).
7 vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed (-)
toxoid)
1. inj (i.m.) (-) Sudah digantikan
dengan vaksin jerap
difteri tetanus (Td),
untuk memperpanjang
periode perlindungan
sasaran dari penyakit
tetanus dan difteri
melalui status T5.
7 vaksin measles rubella (MR) (+)
a) Disimpan dekat evaporator Vaksin ini masuk dalam
b) Vaksin yang telah dilarutkan Program Imunisasi
disimpan pada suhu 2-8°C Nasional, dan sebagai
selama dan harus digunakan pengganti vaksin
sebelum lewat 6 jam. campak
c) Digunakan pada usia 9 bulan, 18 (sesuai Permenkes No.12
bulan, dan kelas 1 SD Tahun 2017).
1. inj 0,5 mL (s.k.) (+)
7 vaksin bivalen OPV (b-OPV) (+) Vaksin ini masuk dalam
1. drops 10 dosis (+) Program imunisasi
nasional, dan sebagai
pengganti vaksin t-OPV
sudah ditarik dari
peredaran
(sesuai Permenkes No.12
Tahun 2017).
8 vaksin polio t-OPV (-)
1. drops 10 dosis (-) Vaksin t-OPV sudah
ditarik dari peredaran
digantikan dengan
vaksin bivalen OPV (b-
OPV).
8 vaksin polio IPV
1. inj 0,5 mL (i.m.) Penambahan Restriksi Penambahan Catatan:
Kemenkes.
-201-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
9 vaksin rabies, untuk manusia
1. serb inj + booster (s.k.) Penambahan Restriksi Penambahan Catatan:
2. serb inj 2,5 IU (s.k.)
Kemenkes.
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 asam asetat (+)
Catatan: dibuat baru. recenter
paratus (r.p.)
1. tts telinga 2%
2 flutikason furoat
1. susp 27,5 mcg/spray Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
29. VITAMIN dan MINERAL
Kemenkes hanya sampai akhir
tahun 2016.
9 kombinasi : (-)
a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1. tab sal selaput (-) Di dalam Fornas telah
tercantum kombinasi Fe
sulfat/Fe fumarat/Fe
glukonat (setara dengan
60 mg Fe elemental) +
asam folat (0,4 mg),
sesuai dengan
Permenkes No. 88 Th
2014 tentang Standar
Tablet Tambah Darah
bagi Wanita Usia Subur
dan Ibu Hamil.
9 kombinasi :
a. Fe sulfat/Fe (setara Perbaikan penulisan Sesuai dengan
fumarat/Fe dengan 60 zat aktif Permenkes No. 88 Th
glukonat mg Fe 2014 tentang Standar
elemental) Tablet Tambah Darah
b. asam folat 0,4 mg bagi Wanita Usia Subur
1. tab sal dan Ibu Hamil.
11 kombinasi : (-)
a. ferro fumarat 180 mg
b. asam folat 0,4 mg
-202-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
1. tab sal (-) Di dalam Fornas telah
tercantum kombinasi Fe
sulfat/Fe fumarat/Fe
glukonat (setara dengan
60 mg Fe elemental) +
asam folat (0,4 mg),
sesuai dengan
Permenkes No. 88 Th
2014 tentang Standar
Tablet Tambah Darah
bagi Wanita Usia Subur
dan Ibu Hamil.
12 nikotinamid (-)
1. tab 20 mg (-) Obat golongan vitamin
dan mineral yang
tercantum di dalam
Fornas sudah cukup.
10 piridoksin (vitamin B6)
3. inj 50 mg/mL Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
30. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI Penambahan Kelas
TULANG Terapi baru
1 alendronat (+) Diperlukan untuk
Pasien dengan osteoporosis, hasil osteoporosis.
pemeriksaan BMD DXA, T score
< -2,5 (bukan BMD ultrasound)
dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan
terakhir.
1. tab 70 mg 1 tab/minggu (+)
2 asam zoledronat
2. inf 5 mg/100 mL (+) Diperlukan untuk
a) Pasien dengan osteoporosis, osteoporosis, dan
hasil pemeriksaan BMD menyesuaikan dengan
DXA, T score < -2,5 (bukan indikasi yang tercantum
BMD ultrasound); dan di Badan POM.
b) Pernah mengalami fraktur
dalam 6 bulan terakhir.
-203-
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN FASKES
3 risedronat Pindah kelas terapi Sebelumnya pada
Fornas tercantum di sub
Kelas Terapi 8.4 LAIN -
LAIN berubah menjadi
Kelas Terapi 30. OBAT
yang MEMENGARUHI
STRUKTUR dan
MINERALISASI TULANG.
Pasien dengan osteoporosis, hasil Perubahan Restriksi Pemeriksaan BMD DXA,
pemeriksaan BMD DXA, T score < - T score < -2,5 (bukan
2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan BMD ultrasound).
riwayat fraktur dalam 6 bulan
terakhir.
1. tab sal selaput 35 mg 1 tab/minggu
31. LAIN-LAIN Penambahan kelas
terapi baru
1 sevelamer karbonat (+)
Hanya untuk pasien CKD stage 5 Untuk pasien CKD stage
dialisis dengan kadar fosfat > 5,5 5 dialisis yang
mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL mengalami
yang tidak dapat diberikan kalsium hiperkalsemia dan tidak
karbonat. dapat menggunakan
1. tab 800 mg (+) kalsium binder.

E-FORNAS Daftar Perubahan PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

E-FORNAS Daftar Perubahan PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-152-

Daftar Perubahan Obat Formularium Nasional 2015

1. inj 25 mg/mL Untuk

Anda mungkin juga menyukai