YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jln. Caturwarga, Mataram, 83121, Telp. 0370-623498
Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id

FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN

KTD (KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN)

Nama Pasien :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
No. Telp. :
Alamat :

Nama Dokter : Riwayat Alergi :

Diagnosis : Nama obat :
Tanggal Soap TTD/Paraf

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Tanggal / Waktu
Insiden kronologis Pelapor
Inside