FORMULIR KONSULTASI GIZI

DATA UMUM
Tanggal Konsultasi : 02 April 2020
Nama : Isna Saidana Ullya Mardotillaa
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 05 Oktober 2001
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat & No HP : 083187137715
ASESMEN
A. Antropometri : BB : 40 kg
TB : 155 cm
IMT : 16,6 BB kurang
LLA :
B. Biokimia : -

C. Fisik/Klinik : -

D. Riwayat Gizi : Suka makan pedas, suka gorengan,suka minuman ber gas, makan
sekali sehari,suka makan sayur kangkung dan kol

E. Riwayat Personal : -

DIAGNOSIS GIZI Magh berkaitan dengan asam lambung naik ditandai dengan makan
sekali sehari dan sukan makanan pedas serta minuman bergas

INTERVENSI GIZI
A. Tujuan : Agar pola makan nya terjaga dan teratur

B. Intervensi : Mengatur pola makan

membiasakan untuk makan makanan yang tidak bergas
C. Konsultasi/Edukasi : Lefleat

MONEV : Klien sudah paham dan mengerti

Konsultan Gizi

( Suci Rahmatul )