ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TRAUMA ABDOMEN (LUKA TEMBAK)

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK I
KELAS III B KEPERAWATAN
ADRIANUS BIASA FARA UMAINA
ALDIN K. TIMUMUN FITRA RAHMAWAN
APDALIA INTAN CAHYANI
NURSYAMSI AKMARINA MARIA ULFA
FAHRIL SITI RAHMA ROSITALIA
WINDA WINARSIH MOH FAHRIL
MOH RAFLI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA NUSANTARA PALU

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan nikmat sehingga kami dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan gawat
darurat pada TRAUMA ABDOMEN (LUKA TEMBAK) ini dengan lancar, dan
untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan gawat darurat

Oleh karena itu, kritik dan saran kami harapkan dan saya mengucapkan
mohon maaf bila masih banyak kekurangan dan kesalahan dalam penyajian asuhan
keperawatan ini. Semoga bermanfaat untuk menambah pemahaman dan wawasan
pembaca

Palu, 07 maret 2020

Kelompok I
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Abdomen adalah sebuah rongga besar yang dililingkupi oleh otot-otot perut
pada bagian ventral dan lateral, serta adanya kolumna spinalis di sebelah dorsal.
Bagian atas abdomen berbatasan dengan tulang iga atau costae. Cavitas
abdomninalis berbatasan dengan cavitas thorax atau rongga dada melalui otot
diafragma dan sebelah bawah dengan cavitas pelvis atau rongga panggul.
Antara cavitas abdominalis dan cavitas pelvis dibatasi dengan membran
serosa yang dikenal dengan sebagai peritoneum parietalis. Membran ini juga
membungkus organ yang ada di abdomen dan menjadi peritoneum visceralis.
Pada vertebrata, di dalam abdomen terdapat berbagai sistem organ, seperti
sebagian besar organ sistem pencernaan, sistem perkemihan. Berikut adalah
organ yang dapat ditemukan di abdomen: komponen dari saluran cerna:
lambung (gaster), usus halus, usus besar (kolon), caecum, umbai cacing atau
appendix; Organ pelengkap dai saluran cerna seperti: hati (hepar), kantung
empedu, dan pankreas; Organ saluran kemih seperti: ginjal, ureter, dan kantung
kemih (vesica urinaria); Organ lain seperti limpa (lien).
Trauma abdomen terutama yang terjadi sebagai akibat trauma tumpul pada
abdomen dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada semua usia, akan
tetapi jenis trauma ini merupakan keadaan yang cukup memberikan tantangan
bagi setiap departemen gawat darurat maupun bagi tenaga medis yang bekerja
pada departemen tersebut dikarenakan oleh presentasi maupun gejala klinis
yang sangat bervariasi pada setiap kasus yang terjadi. Adanya perbedaan antara
gejala yang didapatkan dengan trauma yang sesungguhnya pada banyak kasus
yang terjadi membutuhkan diagnosis dan tatalaksana yang tepat dan cepat. Perlu
diingat bahwa cedera yang tampak ringan pada beberapa kasus dapat menjadi
suatu penyebab trauma mayor pada organ-organ intraabdomen, sehingga deteksi
 yang cepat pada pasien dengan trauma abdomen menjadi suatu tujuan utama
untuk dapat memeperbaiki kondisi pasien serta mendapatkan hasil tatalaksana
yang maksimal. (Bodhit, Bhagra, dan Stead, 2011).
B. Rumusan masalah
1. Apa pengertiaan trauma abdomen?
2. Apa Etiologi trauma abdomen?
3. Apa Klasifikasi trauma abdomen?
4. Bagaimana Tanda dan Gejala trauma abdomen?
5. Apa Patofisiologi trauma abdomen?
6. Bagaimana Pathway trauma abdomen?
7. Apa Manifestasi Klinis trauma abdomen?
8. Apa Komplikasi trauma abdomen?
9. Apa Pemeriksaan Penunjang trauma abdomen?
10. Apa Penatalaksanaan Medis trauma abdomen?
11. Bagaimana Konsep Asuhan Keperawatan trauma abdomen?

C. Tujuan
1. Memahami pengertiaan trauma abdomen
2. Mengetahui Etiologi trauma abdomen?
3. Mengetahui Klasifikasi trauma abdomen?
4. Mengetahui Tanda dan Gejala trauma abdomen?
5. Mengetahui Patofisiologi trauma abdomen?
6. Mengetahui Bagaimana Pathway trauma abdomen?
7. Mengetahui Manifestasi Klinis trauma abdomen?
8. Mengetahui Komplikasi trauma abdomen?
9. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang trauma abdomen?
10. Mengetahui Penatalaksanaan Medis trauma abdomen?
11. Mengetahui Bagaimana Konsep Asuhan Keperawatan trauma abdomen?
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang
mengakibatkan cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
(Dorland, 2011).
Trauma abdomen didefinisikan sebagai trauma yang melibatkan
daerah antara diafragma atas dan panggul bawah (Guilon, 2011).
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur
yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka
tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006).
Berdasarkan beberapa teori diatas dapat disimpulkan bahwa trauma
abdomen adalah suatu kerusakan pada daerah abdomen yang dapat
disebabkan oleh benda tumpul atau benda yang menusuk yang dapat
menyebabkan cidera baik psikologis ataupun emosional.
2. Etiologi
Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan
terjatuh dari ketinggian. Menurut sjamsuhidayat, penyebab trauma
abdomen adalah :
a. Penyebab trauma penetrasi
1) Luka akibat terkena tembakan
2) Luka akibat tikaman benda tajam
3) Luka akibat tusukan
 b. Penyebab trauma non-penetrasi
1) Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh
2) Hancur (tertabrak mobil)
3) Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut
4) Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga
3. Klasifikasi
Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :
a. Kontusio dinding abdomen
Disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak
terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau
penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat
menyerupai tumor.
b. Laserasi
Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga
abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi.
Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut  Suddarth & Brunner
(2005) terdiri dari :
1) Perforasi organ viseral intraperitoneum
Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera
pada dinding abdomen.
2) Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen
Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli
bedah.
3) Cedera thorak abdomen
Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri
diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi
4. Tanda dan Gejala
a. Nyeri
Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri
dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat
ditekan dan nyeri lepas.
b. Darah dan cairan
Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang
disebabkan oleh iritasi. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah)
yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock
hemoragik
c. Cairan atau udara dibawah diafragma
Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini
ada saat pasien dalam posisi rekumben.
d. Mual dan muntah
5. Patofisiologi
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia
(akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan
terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari
interaksi antara faktor – faktor fisik  dari kekuatan tersebut dengan jaringan
tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan  dengan kemampuan obyek
statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh.
Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan  dari
jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga
karakteristik dari permukaan  yang menghentikan tubuh juga penting.
Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan
tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan
yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga
bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan
tergantung pada kedua keadaan tersebut. Beratnya trauma yang terjadi
 tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati
ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan  dalam
beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan.
Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan
beberapa mekanisme :
a. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh
gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang
letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ
padat maupun organ berongga.
b. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan
vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.
c. Terjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat
menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.

6. Manifestasi Klinis
Kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis meliputi:
nyeri tekan diatas daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia,
mual dan muntah, takikardi, peningkatan suhu tubuh, nyeri spontan.
a. Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapat adanya:
1) Jejas atau ruftur dibagian dalam abdomen
2) Terjadi perdarahan intra abdominal.
3) Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga
fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan
peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena).
4) Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah
trauma.
5) Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada
dinding abdomen.
 b. Pada trauma penetrasi biasanya terdapat:
1) Terdapat luka robekan pada abdomen.
2) Luka tusuk sampai menembus abdomen.
3) Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam
abdomen.
4) Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan
dan dapat memperburuk keadaan

9. Komplikasi
a. Segera : hemoragik, syok, dan cedera.
b. Lambat : infeksi
c. Trombosis Vena
d. Emboli Pulmonar
e. Stress Ulserasi dan perdarahan
f. Pneumonia
g. Tekanan ulserasi
h. Atelektasis
i. Sepsis

10. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Musliha, 2010, pemeriksaan diagnostik untuk trauma abdomen,
yaitu :
a. Foto thoraks : Untuk melihat adanya trauma pada thorax.
b. Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi
perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan
hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa
terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak
kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi
 menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi
usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan
trauma pada hepar.
c. Plain abdomen foto tegak
Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas
retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan
gambaran usus.
d. Pemeriksaan urine rutin
Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai
hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma
pada saluran urogenital.
e. VP (Intravenous Pyelogram)
Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan
trauma pada ginjal.
f. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam
rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat
diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).
Indikasi untuk melakukan DPL sebagai berikut:
1) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
2) Trauma pada bagian bawah dari dada
3) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
4) Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol,
cedera otak)
5) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang
belakang)
6) Patah tulang pelvis
 Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :
1) Hamil
2) Pernah operasi abdominal
3) Operator tidak berpengalaman
4) Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan
g. Ultrasonografi dan CT Scan
Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi
dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.
Menurut Musliha (2011), pemeriksaan khusus untuk trauma abdomen,
yaitu:
a. Abdominal paracentesis
Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk
menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih
dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga
peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9%
selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.
b. Pemeriksaan laparoskopi
Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung
sumber penyebabnya.
c. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-
sigmoidoskopi.
11. Penatalaksanaan Medis
a. Abdominal paracentesis
Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan
indikasi untuk laparotomi.
b. Pemeriksaan laparoskopi
Mengetahui secara langsung penyebab abdomen akut.
c. Pemasangan NGT
Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen.
 d. Lakukan intubasi untuk pemasangan ETT jika diperlukan
e. Pemberian antibiotic
Untuk mencegah terjadinya infeksi.
f. Laparotomi

\
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Dalam pengkajian pada trauma abdomen harus berdasarkan prinsip–
prinsip Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang mempunyai skala
prioritas A(Airway), B (Breathing), C (Circulation). Hal ini dikarenakan
trauma abdomen harus dianggap sebagai dari multi trauma dan dalam
pengkajiannya tidak terpaku pada abdomennya saja.
a. Anamnesa
1) Biodata
Biasanya bisa menimpa siapa saja baik laki-laki maupun perempuan.
2) Keluhan Utama
Biasanya mengeluh nyeri hebat.
3) Riwayat penyakit sekarang (Trauma)
a) Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru.
b) Kalau penyebabnya jatuh, ketinggiannya berapa dan bagaimana
posisinya saat jatuh.
c) Kapan kejadianya dan jam berapa kejadiannya.
d) Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri, bagaimana
sifatnya pada Kuadran mana yang dirasakan paling nyeri atau
sakit sekali.

4) Riwayat Penyakit yang lalu

a) Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan
jiwa.
b) Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus
dan gangguan faal hemostasis.
5) Riwayat psikososial spiritual
a) Persepsi pasien terhadap musibah yang dialami.
 b) Apakah musibah tersebut mengganggu emosi dan mental.
c) Adakah kemungkinan percobaan bunuh diri (tentamen-suicide).
b. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernapasan (B1 = Breathing)
a) Pada inspeksi bagian frekwensinya, iramanya dan adakah jejas
pada dada serta jalan napasnya.
b) Pada palpasi simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan
pernapasan tertinggal.
c) Pada perkusi adalah suara hipersonor dan pekak.
d) Pada auskultasi adakah suara abnormal, wheezing dan ronchi.
2) Sistem Kardiovaskuler (B2 = blood)
a) Pada inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari
daerah abdominal dan adakah anemis.
b) Pada palpasi bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral dan
bagaimana suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah
denyut jantung paradoks.
3) Sistem Neurologis (B3 = Brain)
a) Pada inspeksi adakah gelisah atau tidak gelisah dan adakah jejas di
kepala.
b) Pada palpasi adakah kelumpuhan atau lateralisasi pada anggota
gerak
c) Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale (GCS)
4) Sistem Gatrointestinal (B4 = bowel)
a) Pada inspeksi :
 Adakah jejas dan luka atau adanya organ yang luar.
 Adakah distensi abdomen kemungkinan adanya perdarahan
dalam cavum abdomen.
  Adakah pernapasan perut yang tertinggal atau tidak.
 Apakah kalau batuk terdapat nyeri dan pada quadran berapa,
kemungkinan adanya abdomen iritasi.
b) Pada palpasi :
 Adakah spasme / defance mascular dan abdomen.
 Adakah nyeri tekan dan pada quadran berapa.
 Kalau ada vulnus sebatas mana kedalamannya.
c) Pada perkusi :
 Adakah nyeri ketok dan pada quadran mana.
 Kemungkinan–kemungkinan adanya cairan/udara bebas dalam
cavum abdomen.
d) Pada Auskultasi :
 Kemungkinan adanya peningkatan atau penurunan dari bising
usus atau menghilang.
e) Pada rectal toucher :
 Kemungkinan adanya darah / lendir pada sarung tangan.
 Adanya ketegangan tonus otot / lesi pada otot rectum.
5) Sistem Urologi (B5 = bladder)
a) Pada inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah
distensi pada daerah vesica urinaria serta bagaimana produksi
urine dan warnanya.
b) Pada palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan
adanya distensi.
c) Pada perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesica urinaria.
6) Sistem Tulang dan Otot (B6 = Bone)
a) Pada inspeksi adakah jejas dan kelaian bentuk extremitas terutama
daerah pelvis.
 b) Pada palpasi adakah ketidakstabilan pada tulang pinggul atau
pelvis.
Aktifitas/istirahat
2. Data lain yang sering muncul
a. Aktivitas
1) Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas,
2) Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseim Bangan
cedera (trauma)
b. Sirkulasi
1) Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas
(hipoventilasi, hiperventilasi, dll).
c. Integritas ego
1) Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau
dramatis)
2) Data Obyektif : Cemas, Bingung, Depresi
d. Eliminasi
1) Data Objektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi.
e. Makanan dan cairan
1) Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan Selera
makan.
2) Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen.
f. Neurosensori.
1) Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo
2) Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental,Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
g. Nyeri dan kenyamanan
1) Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi
yang berbeda, biasanya lama.
 2) Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.
h. Pernafasan
1) Data Subyektif : Perubahan pola nafas.
i. Keamanan
1) Data Subyektif : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan.
2) Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif atau gangguan rentang
gerak.
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri
b. Resiko infeksi
c. Resiko kekeurangan volume cairan
d. Ketidakefektifan pola nafas
e. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
f. Kerusakan integritas kulit
g. Resiko ketidakseimbangan nutrisi
h. Resiko perdarahan
i. Defisit perawatan diri
 4. Nurse Care Planning

N Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue integrity : Skin & Mucous Membranes NIC : Incission Site Care
Definition :
Perubahan / gangguan epidermis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 1. Kaji luka insisi ( kemerahan dan
dan / atau dermis jam, pasien menunjukkan perbaikan integritas kulit pemasangan selang drainase )
Batasan karakteristik : dengan kriteria hasil : 2. monitor luka insisi untuk menemukan
 Kerusakan lapisan kulit tanda dan gejala infeksi
 Gangguan permukaan kulit No Indikator Awal Tujuan 3. lakukan perawatan luka steril
1 Perfusi jaringan normal 5 4. gunakan antiseptik sesuai indikasi
 Invasi struktur tubuh 2 Tidak ada tanda infeksi 5
Faktor yang berhubungan 3 Tekstur jaringan 5. anjurkan klien cara untuk
5
Eksternal normal meminimalisasi stress / tekanan dari luka
4 Proses penyembuhan insisi
 zat kimia 5
luka 6. ajarkan klien / keluarga cara merawat
 usia yang ekstrem 5 Jaringan kulit kering 5
luka post operasi
 kelembapan
Indikator 7. jelaskan kepada klien / keluaraga tanda
 hipertermia
1. Gangguan ekstrem dan gejala infeksi
 hipotermia
2. Berat 8. kolaborasi dengan tim medis dalam
 imobilisasi fisik
3. Sedang pemberian terapi farmakologis
Internal
4. Ringan
  perubahan status cairan 5. Tidak ada gangguan
 perubahan turgor
 perubahan pigmentasi
 penurunan imunologis

2. Nyeri akut NOC : Pain Level NIC : Pain Management

Definition : pengalaman sensori
dan emosional yang tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi,
menyenangkan yang muncul klien menunjukkan perbaikan level nyeri dengan frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
akibat kerusakan jaringan yang kriteria hasil : pencetus nyeri secara komfrehensif
aktual atau potensial atau 2. Kontrol lingkungan yang dapat
digambarkan dalam hal kerusakan No Indikator Awal Tujuan mempengaruhi nyeri
sedemikian rupa ( international 1 Melaporkan nyeri 3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
5
Association for study of pain ) : berkurang 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
2 Ekspresi wajah saat
awitan yang tiba-tiba atau lambat 5 5. Monitor TTV
nyeri
dari intensitas ringan hingga berat 3 Gelisah 5 6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum
dengan akhir yang dapat 4 Mengerang / merintih 5 nyeri menjadi berat
5 TTV 5
diantisipasi atau diprediksi dan 7. Pastikan klien menerima pemberian
berlangsung < 6 bulan Indikator analgetik
Batasan karakteristik : 1. Gangguan ekstrem 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam
 Perubahan selera makan 2. Berat pemberian obat golongan analgetik
 Perubahan tekanan darah 3. Sedang

 Perubahan frekuensi jantung 4. Ringan

 Perubahan frekuensi 5. Tidak ada gangguan

pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaforesis
 Mengekspresikan perilaku
( mis : gelisah, merengek,
menangis, waspada, iritabilitas,
mendesah )
 Masker wajah ( mis : mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus,
meringis )
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit ( miss :
gangguan persepsi nyeri,
 hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan )
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera ( mis : biologis, zat
kimia, fisik, psikologis )

3. Resiko Infeksi NOC : Risk Control : Infectious Process NIC : Infection Control
Defenition : 1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan
Mengalami peningkatan risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 klien
terserang organisme patogenik jam diharapkan pasien menunjukkan terbebas dari 2. pertahankan tekhnik isolasi
Faktor Resiko infeksi, dengan kriteria hasil : 3. batasi jumlah pengunjung
 Penyakit kronis 4. ajarkan untuk meningkatkan mencuci
No Kriteria Awal Tujuan
 diabete militus tangan untuk setiap tindakan
 obesitas
  Pengetahuan yang tidak cukup 1 Mengakui resiko diri 5. instruksikan klien untuk hand hygiene
5
untuk menghindari pemajanan untuk infeksi 6. instruksikan pengunjung untuk hand
patogen 2 Menggunakan tekhnik hygiene sebelum dan sesudah memasuki
5
 pertahanan tubuh primer yang desinfektan ruangan klien
tidak adekuat 7. gunakan sabun antimikroba untuk
3 Identifikasi diri dari tanda
 gangguan peristaltik 5 mencuci tangan
dan gejala yang potensial
 kerusaskan integritas kulit 8. cuci tangan sebelum dan sesudah
4 Mempertahankan
 perubahan sekresi PH 5 melakukan tindakan
lingkungan bersih
 trauma jaringan 9. gunakan sarung tangan steril
5 Menggunakan pelayanan 10. pastikan penanganan aseptik dari
5
kesehatan semua IV line
11. Anjurkan istirahat
Indikator : 12. dorong untuk memenuhi intake
1. Gangguan ekstrem cairan
2. Berat 13. pertahankan lingkungan aseptik
3. Sedang 14. kolaborasi dengan tim medis dalam
4. Ringan pemberian antibiotic
5. Tidak ada gangguan
4. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : Respiratory Status : Ventilation NIC : Airway Suction
nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, 1. pastikan kebutuhan oral
Definition : Ketidakmampuan
klien menunjukan perbaikan bersihan jalan nafas 2. auskultasi suara nafas sebelum dan
untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran nafas untuk dengan kriteria hasil:
mempertahankan bersihan jalan
nafas
Batasan Karakteristik
 Tidak ada batuk
 Suara nafas tambahan
 Perubahan frekuensi napas
 Perubahan irama napas
 Sianosis
 Keslutian
berbicara/mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi nafas
 Dispnea
 Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
 Ortopnea
 Gelisah
 Mata terbuka lebar
No Kriteria Awal Tujuan
1 Tingkat pernafasan
2 Irama pernafasan
3 Akumulasi sputum
4 Retraksi dada
5 Kedalaman inspirasi
Indikator :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
sesudah suctioning
3. informasikan kepada keluarga dan klien
tentang suction
4. minta klien nafas dalam sebelum dan
5
sesudah suction
5 5. gunakan alat steril untul setiap tindakan
5 6. Monitor status oksigen pasien
5 7. buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift /
jaw trust
5
8. keluarkan cairan / secret dengan batuk
efektif / suction
9. monitor respirasi dan status oksigen
Faktor yang berhubungan

Lingkungan

 Perokok fasif
 Menghisap asap
 Merokok

Obstruksi jalan nafas

 Spasme jalan nafas

 Mukus dalam jumlah
berlebihan

 Eksudat dalam alveoli

 Materi asing dalam jalan nafas
 Adanya jalan nafas buatan
 Sekresi yang tertahan/sisa
sekresi
 Sekresi dalam bronki

Fisiologis

 Jalan nafas alergik

  Asma
 Penyakit paru obstruksi kronis
 Hiperplasia dinding bronkial
 Infeksi

Disfungsi neuromuskular

5. Risiko kekurangan volume cairan NOC : Hydration NIC : Fluid Management

Definisi :beresiko mengalami
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
dehidrasi vaskuler, seluler, atau 1. Monitor status hidrasi
defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
intraseluler. 2. Monitor vital sign
Faktor risiko : No Indikator Awal Tujuan 3. Monitor intake output
1 Tekanan darah, nadi,
 Kehilangan volume cairan aktif 4. Monitor status nutrisi
suhu tubuh dalam batas 5
 Kurang pengetahuan 5. Anjurkan keluarga
normal
 Penyimpangan yang untuk memberikan masukan nutrien dan
2 Tidak ada tanda tanda
mempengaruhi absorpsi cairan cairan
dehidrasi, Elastisitas
 Penyimpangan yang 6. Monitor berat badan
turgor kulit baik,
5 7. Kolaborasi dengan
mempengaruhi akses cairan membran Mukosa
 Penyimpangan yang tim medis dalam pemberian cairan
lembab, tidak ada rasa
mempengaruhi asupan cairan intravena
haus yang berlebihan
3 Ferfusi jaringan 5 8. Monitor status cairan,
 Kehilangan berlebihan melalui
4 Intake oral dan respon pasien terhadap cairan.
rute normal ( mis : diare ) 5
intravena adekuat
  Usia lanjut
 Berat bdan ekstrem
 Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan ( mis : status
hipermetabolik ) Skala Indikator

 Kegagalan fungsi regulator 1. Gangguan ekstrem

 Kehilangan cairan melalui rute 2. Berat

abnormal : mis : slang menetap 3. Sedang

) 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
 Agens farmaseutikal
( mis : diuretik)
6. Ketidakefektifan pola nafas NOC : Respiratory Status : Airway Patency NIC :
Definition : inspirasi atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Respiratory Monitoring
ekspirasi yang tidak memberi jam diharapkan pasien menunjukkan jalan nafas 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
ventilasi adekuat. patent, dengan kriteria hasil : dan usaha untuk inspirasi
2. Monitor pola bernafas, bradypnea,
Batasan Karakteristik : tachypnea, dyspnea
No Kriteria Awal Tujuan
 Perubahan kedalaman 3. Monitor terjadinya dyspne, dan peristiwa
1 Kecepatan pernafasan 5
pernafasan yang dapat memperburuk keadaan
 Perubahan ekskursi dada 2 Irama pernafasan 5 4. Perhatikan lokasi trakea
 Mengambil posisi tiga titik 3 Kedalaman inspirasi 5 5. Buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift
 Bradipnea 4 Cemas / kegelisahan 5 6. Membaca mekanisme ventilator
 Penurunan tekanan ekspirasi 5 Terengah – engah 5 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam

 Penurunan tekanan inspirasi pemberian terapi farmakologi

 Penurunan ventilasi semenit

 Penurunan kapasitas vital
 Dispnea
 Peningkatan diameter anterior Indikator :
– posterior 1. Gangguan ekstrem
 Pernafasan cuping hidung 2. Berat

 Ortopnea 3. Sedang

 Fase ekspirasi memanjang 4. Ringan

5. Tidak ada gangguan
 Pernafasan bibir
 Takipnea
 Penggunaan otot aksesorius
untuk bernafas
Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
  Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernafsan
Cedera medula spinalis
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutritional status NIC : Nutrition Management
dari kebeutuhan tubuh
Definition : asupan nutrisi tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 1. Kaji adanya alergi makanan
cukup untuk memenuhi kebutuhan jam, pasien menunjukkan perubahan status nutrisi 2. Monitor adanya penurunan BB
metabolik seimbang, dengan indikator : 3. Monitor Hb dan kadar Ht
Batasan karakteristik : 4. Monitor mual dan muntah
 Kram abdomen No Indikator Awal Tujuan 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
1 BB meningkat 5
 Nyeri abdomen  Pemberian diet
2 IMT 5
 Menghindari makan 3 Mal nutrisi 5  Pemberian suplemen makanan
4 Mampu menelan
 Berat badan 20% atau lebih di 5 6. Dorong asupan oral
makanan
bawah berat badan ideal 7. Anjurkan makan sedikit tapi sering
5 Turgor kulit 5
  Kerapuhan kapiler 6 Hb, Ht 5 8. Monitor intake nutrisi
 Diare 9. Kolaborasi dengan tim medis dalam

 Bising usus hiperaktif pemberian terapi cairan IV line

Indikator
 Kurang makanan
1. Gangguan ekstrem
 Kurang informasi
2. Berat
 Kurang minat pada makanan
3. Sedang
 Membran mukosa pucat 4. Ringan
 Ketidakmampuan memakan 5. Tidak ada gangguan
makanan
 Mengeluh gangguan sensai rasa
Faktor yang berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Faktor psikologis
8. Resiko Perdarahan NOC : Blood Koagulation ( kougulasi darah ) NIC : Bleeding Percoution ( pencegahan
perdarahan)
Defenition :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
 Beresiko mengalami penurunan jam diharapkan pasien menunjukkan perbaikan status 1. monitor tanda-tanda perdarahan
volume darah yang dapat koagulasi darah, Dengan kriteria hasil : 2. catat nilai hemoglobin
mengganggu kesehata 3. catat nilai hematokrit
4. monitor nilai laboratorium (koagulasi)
Faktor resiko No Kriteria Awal Tujuan
trombosit
1 Hematokrit 5
 aneurisme 5. lindungi klien dari trauma yang dapat
 sirkumsisi 2 Trombosit 5 menyebabkan perdarahan
 Trauma 3 Petekie 5 6. anjurkan klien untuk meningkatkan

4 Hemoglobin 5 intake makanan yang banyak

mengandung vitamin K
5 Perdarahan 5
7. hindari terjadinya konstipasi dengan
menganjurkan mempertahankakn intake
Indikator :
cairan yang adekuat dan pelembut feses
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

9. Defisit perawatan diri NOC : Activity Intolerance NIC : Self Care Assistance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, 1. Monitor kemampuan pasien untuk

klien menunjukkan status perbaikan perawatan diri menelan
secara mandiri, dengan kriteria hasil : 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
selama waktu makan
3. Tempatkan pasien dalam posisi yang
No Kriteria Awal Tujuan
nyaman untuk makan
1 Makan 5
4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
2 Berbaju 5 aktivitas
3 Mandi 5 5. Pertahankan posisi dan privasi pasien

4 Kebersihan 5 saat berpakaian

6. Sediakan artikel pribadi pasien (sabun
mandi, shampo dll)
Indikator :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan