A.

PROSES KEPERAWATAN DHF

NO. DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Hipertemia
Domain : 11 NOC: NIC:
kelas :6 1. Termoregulasi 1. Perawatan demam Observasi:
Definisi: Kriteria Hasil: Observasi : - Agar dapat mengetahui warna
Suhu inti tubuh di atas kisaran Setelah dilakukan tindakan - Monitor warna kulit dan kulit dan suhu klien
normal diurnal karena Keperawatan sema 3x 24 suhu - Agar dapat mengetahui
kegagalan termoregulasi. jam masalah hipertemia - Monitor asupan dan asupan dan pengeluaran cairan
Batasan Karakteristik : teratasi dengan Indikator : keluaran sadari yang di rasakan oleh klien
1. Apnea 1. Merasa merinding saat perubahan kehilangan
2. Bayi tidak dapat dingin (1) cairan yang tak dirasakan
mempertahankan 2. Menggigil saat dingin Mandiri: Mandiri :
menyusu (1) - Tingkatkan sirkulasi - Agar dapat mengetahui
3. Gelisah udara sirkulasi udara
4. Hipotensi Keterangan : - Berikan oksigen yang - Agar kebutuhan oksigen
5. Kejang 1. Sangat terganggu sesuai terpenuhi
6. koma 2. Banyak terganggu
7. Kulit kemerahan 3. Cukup terganggu Kolaborasi: Kolaborasi :
8. Kulit terasa hangat 4. Sedikit terganggu - -
9. Letargi 5. Tidak terganggu Health Education: Health Education:
 10. Postur abnormal -
11. Stupor 2. Tanda-tanda vital 2. Pengaturan suhu
12. Takikardia Kriteria Hasil:
13. Takipnea Setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi :
14. vasodilatasi Keperawatan sema 3x 24 - Monitor suhu paling - Agar dapat mengetahui
Faktor yang berhubungan : jam masalah hipertemia tidak sesuai kebutuhan perubahan suhu pasien setiap
1. Ages farmaseutikal teratasi dengan Indikator : - Monitor dan laporkan 2 jam
2. Aktivitas berlebihan 1. Suhu tubuh (2) adanya tanda dan gejala - Agar dapat mengetahui tanda
3. Dehidrasi 2. Tekanan nadi (3) dari hipotermia dan gejala yang terjadi dari
4. Iskemia hipotermia
5. Pakaian yang tidak Keterangan : Mandiri : Mandiri:
sesuai 1. Deviasi Berat - Berikan pengobatan - Agar dapat menurukan panas
6. Peningkatan laju dari Kisaran antiseptik, sesuai pasien dengan pengobatan
metabolisme normal/Sangat kebutuhan antipiretik
7. Penurunan perspirasi Berat - Berikan medikasi yang - Agar bisa memberikan cara
8. Penyakit 2. Deviasi yang tepat untuk mencegah yang tepat untuk pasien dalam
9. Sepsis cukup berat dari atau mengontrol mencegah dan mengontrol
10. Suhu lingkungan tinggi kisaran menggigil menggigil
11. Trauma normal/berat
3. Deviasi sedang Kolaborasi : Kolaborasi :
kisaran - -
normal/cukup Health Education : Health Education :
 4. Deviasi ringan - Instruksikan pasien, - Agar pasien mampu
dari kisaran khususnya pasien lansia mencegah serangan panas
normal/ringan mengenai tindakan untuk secara mandiri
5. Tidak ada mencegah hipertemia
deviasi dari karena paparan dingin
kisaran
normal/tidak ada

2. Nyeri Akut NOC: NIC:

Domain : 12 1. Kontrol nyeri 1. Manajemen nyeri
Kelas :1 Kriteria Hasil: Aktivitas-aktivitas:
Definisi: Setelah dilakukan tindakan Observasi: Observasi :
Pengalaman sensori dan Keperawatan selama 3x24 - Monitor kepuasan pasien - Tingkat kepuasan pasien dapat
emosional tidak jam Masalah nyeri akut terhadap manajemen kita jadikan sebagai bahan
menyenangkan yang muncul teratasi dengan Indikator: nyeri dalam interval yang evaluasi apakah tindakan
akibat kerusakan jaringan 1. Mengenali kapan spesifik manajemen nyeri yang kita
aktual atau potensial atau yang nyeri terjadi (4) - Observasi adanya lakukan sudah maksimal
di gambarkan sebagai 2. Menggambarkan
kerusakan,awitan yang tiba- faktor penyebab (3)
tiba atau lambat dari intensitas Keterangan :
ringan hingga berat dengan 1. Tidak pernah
akhir yang dapat di antisipasi menunjukan
atau diprediksi. 2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang
Batasan karakteristik : menunjukan
1. Bukti nyeri dengan 4. Sering menunjukan
menggunakan standar 5. Secara konsisten
daftar periksa nyeri menunjukan.
untuk pasien yang
tidak dapat 2. Tingkat nyeri
mengungkapkannya Kriteria Hasil:
(mis,Neonatal Infant Setelah dilakukan tindakan
Pain Scale,Pain Keperawatan selama 3x24
Assessment Checklist jam Masalah nyeri akut
for Senior with teratasi dengan Indikator:
Limited Ability to 1. Nyeri yang di
Communicate) laporkan (2)
2. Diaforesis 2. Ekspresi nyeri wajah Kolaborasi :
3. Dilatasi pupil (2)
petunjuk nonverbal ataukah belum
mengenai - Respon non verbal membantu
ketidaknyamanan mengevaluasi derajat nyeri
terutama kepada mereka dan perubahannya
yang tidak dapat
berkomunikasi secara
efektif
Mandiri:
Mandiri : - Agar nyeri pasien lebih
- Berikan individu berkurang dengan perisepan
penurun nyeri yang analgestik
optimal dengan - Agar pasien dapat beraktifitas
perisepan analgestik dengan baik
- Berikan obat sebelum -
melakukan aktivitas
untuk meningkatkan
partisipasi,namun Kolaborasi:
lakukan evaluasi - Untuk mengetahui perubahan
mengenai bahaya dari nyeri yang terjadi pada pasien
sedasi - Untuk mengetahui tindakan
penurunan nyeri
- Beritahu dokter jika nonfarmakologi sesuai
4. Ekspresi wajah nyeri Keterangan : tindakan tidak berhasil kebutuhan
(misalnya, mata kurang 1. Berat atau jika keluhan
bercahaya,tanpa 2. Cukup berat pasiensaat ini berubah
kacau,gerakan mata 3. Sedang signitif dari pengalaman
berpencar atau tetap 4. Ringan nyeri sebelumnya
pada satu 5. Tidak ada - Kolaborasi dengan
fokus,meringis) pasien, orang terdekat
5. Fokus menyempit tim kesehatan lainnya Health Education :
(mis, persepsi untuk memilih dan - Agar pasien dengan keluarga
waktu,proses mengimplementasikan dapat mengetahui informasi
berfikir,interaksi tindakan penurunan nyeri tentang nyeri
dengan orang dan nonfarmakologi sesuai - Agar keluarga dapat
lingkungan ) kebutuhan mengetahui modalitas
6. Fokus pada diri sendiri penurunan nyeri
7. Keluhan tentang Health Education :
intensitas - Berikan informasi yang
menggunakan standar akurat untuk
skala nyeri (mis,skala meningkatkan
wong-baker FACES, pengetahuan dan respon
skala analog keluarga terhadap
visual,skala penilaian pengalaman nyeri Observasi :
numerik) - Libatkan keluarga dalam - Untuk mengetahui efek
8. Keluhan tentang modalitas penurunan samping dari obat
karakteristik nyeri nyeri, jika - Untuk mengetahui tanda-tanda
dengan menggunakan memungkinkan vital dari pasien
standar instrumen nyeri
(mis,McGill Pain
Questionnaire,Brief 2. Manajemen sedasi
Pain Inventory) Observasi :
9. Laporkan tentang - Monitor klien mengenai
perilaku efek lanjut obat termasuk Mandiri :
nyeri/perubahan agitasi,depresi - Untuk mengetahui respon
aktivitas (mis,anggota pernafasan,hipotensi,men klien terhadap obat
keluarga,pemberi gantuk - Untuk mengetahui tingkat
asuhan) berlebihan,hipoksemia,ar kesadaran klien sebelum
10. Mengekspresikan itmia,apnea,atau pembisuan
perilaku(mis,gelisah,m eksaserbasi dari kondisi
erengek,menangis,was sebelumnya
pada) - Monitor tingkat
11. Perilaku distraksi kesabaran dan tanda- Kolaborasi :
12. Perubahan pada tanda fital klien,saturasi
parameter fisiologis oksigen dan EKG sesuai Health Education :
(mis,tekanan dengan panduan protokol - Agar pasien dapat mengetahui
darah,frekuensi Mandiri : instruksi kepelangan sesuai
 jantung,frekuensi - Berikan obat-obatan prosedur
pernafasan,saturasi sesuai protokol yang
oksigen,dan endtidal diresepkan dokter,titrasi
karbon dioksida (CO2) dengan hati-hati sesuai
13. Perubahan posisi untuk dengan respon klien
menghindari nyeri - Evaluasi tigkat kesadaran
14. Perubahan klien dan reflex protektif
seleramakan sebelum pembiusan
15. Putus asa Kolaborasi :
16. Sikap melindungi area
nyeri Health Education :
17. Sikap tubuh - Berikan instruksi
melindungi kepulangan secara
Faktor yang berhubungan : tertulis sesuai prosedur
1. Agen cidera
biologis(mis,infeksi,isk
emia,neoplasma)
2. Agen cidera
fisik(mis,abses,amputa
si,luka
bakar,terpotong,menga
ngkat berat,prosedur
 bedah,trauma,olahraga
berlebihan)
3. Agen cidera kimiawi
(mis,luka
bakar,kapsaisin,metilen
klorida,agens mustard)

3. Ketidakseimbangan nutrisi 1.Nafsu makan 1.Manajemen nutrisi

kurang dari kebutuhan (00002) Kriteria hasil : Observasi : Observasi :
Domain 2 nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kecenderungan 1. Agar memantau status
Kelas 1 : Makan keperawatan selama 3x24 terjadinya penuruan dan tambahan dan penurunan berat
Definisi : jam masalah nafsu makan kenaikan berat badan badn
asupan nutrisi tidak cukup teratasi dengan 2. Monitor kalori dan 2. Agar mengetahui asupan
untuk memenuhi kebutuhan Indikator : asupan makanan makanan
metabolik. Mandiri : Mandiri :
1. Merasakan makanan 3. Berikan pilihan makanan 3. agar memudahkan pasien
Batasan karateristik : (3) sambil menawarkan memilih makanan yang sehat
2. Eneergi untuk bimbingan terhadap
 Penurunan berat badan makanan (3) pilihan (makanan) yang 4. Agar memudahkan pasien
dengan asupan 3. Merasakan makanan lebih sehat, jika dalam merawat mulut
 makanan adekuat (3) diperlukan
 Ketidakmampuan Keterangan : 4. Lakukan atau bantu
memakan makan 1. Sangat terganggu pasien terkait dengan
 Berat badan 20% atau 2. Banyak terganggu perawatan mulut
lebih dibawah rentan 3. Cukup terganggu sebelum makan Kolaborasi:
berat badan ideal. 4. Sedikit terganggu 
 Penurunan erat badan 5. Tidak terganggu Kolaborasi : HE :
dengan asupan makan  5. Agar pasien mengetahui
adekuat 2.Status nutrisi : asupan HE: makanan yang cocok untuk
makanan dan cairan 5. Instruksikan pasien diet
Faktor yang berhubungan : mengenai kebutuhan
Kriteria hasil : nutrisi (yaitu: membahas
 Faktor biologis pedoman diet dan

 Faktor ekonomi Setelah dilakukan tindakan piramida makanan)

keperawatan selama 3x24
 Gangguan psikososial
jam masalah status Observasi:
 Ketidakmampuan
nutrisi:asupan makanan dan 1. Agar dapat mengontrol intake
makanan
cairan teratasi dengan 2.Terapi nutrisi dan ouput klien
 Ketidakmampuan
Indikator : Observasi : 2. Agar dapat mengetahui
mencerna makanan
1. Asupan cairan secara kebutuhan nutrisi
 Ketidkmampuan
oral (3) 1. Monitor intake
mengabsopsi nutrien
2. Asupan makanan makanan/ cairan dan
 Kurang asupan
makanan. secara oral (3)
eterangan :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar
adekuat
5. Sepenuhnya adekuat.
3.Status nutrisi energi
Kriteria hasil : Mandiri :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam masalah status nutrisi
energi teratasi dengan
Indikator :
1. Daya tahan (3)
2. Stamina (3) Kolaborasi :
-
Keterangan : HE:
1. Sangat menyiman
hitung masukan kalori,
perhari sesuai
kebutuhan
2. Monitor instruksi diet
yang sesuai untuk Mandiri :
memenuhi kebutuhan 3. Agar dapat mengetahui
nutrisi ( pasien ) kebutuhan pasien
perhari, sesuai 4. Agar tidak terjadis
kebutuhan kekurangan nafas
3. Berikan nutrisi kolaborasi
enteral, sesuai -
kebutuhan HE:
4. Berikan cairan 5. Agar pasien dapat memenuhi
hiperalimentasi sesuai kebutuhan
kebutuhan
5. Anjurkan untuk
 dari rentan normal menghindari makanan Observasi :
2. Banyak menyimpan yang engandung 1. Agar dapat mengetahui status
dari rentan normal laktosa,sesuai ttv pasien
3. Cukup menyimpan kebuthan 2. Agar memantau keadaan
dari rentan normal pasien
4. Sedikit menyimpan
dari rentan normal 2.Manajemen cairan
5. Tidak menyimpan Observasi : Mandiri :
dari rentan normal. 1. Monitor status hidrasi 3. Agar memenuhi cairan pada
(misalnya, membran pasien
mukosa lembab, denyut 4. Agar pasien dapat diberikan
nadi adekuat, dan obat
tekanan darah ortostatik)
2. Monitor tanda tanda vital Kolaborasi
pasien –
Mandiri : HE :
3. Berikan cairan dengan 5. Agar dapat mengetahui NPO
tepat
4. Berikan diuretik yang di
resepkan

Kolaborasi

4. Kekurangan Volume Cairan
( 00027 )
Domai 2. Nutrisi
Kelas 5. Hidrasi
Definisi : Penurunan cairan
intravascular, intertisial,
dan/atau intraseluler ini
mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadarnatrium
_
HE
5. Ajarkan pasien mengenai
status NPO
NOC :
1. Keseimbangan 1. Pengurangan Pendarahan
Cairan Observasi : Observasi :
2. Tanda - Tanda Vital 1. Monitor pasien akan 1. Agar dapat memantau
3. Status Nutrisi : pendarahan secara ketat pendarahan pasien dan untuk
Asupan Makanan & 2. Monitor jumlah dan sifat memudahkan penceghan
Cairan kehilangan darah 2. Agar meminimalisir darah
Kriteria Hasil : yang keluar
1) Setelah dilakukan
tindakan Mandiri : Mandiri :
Batasan Karakteristik : keperawatan selama
1. Haus 3x24 masalah
2. Kelemahan Keseimbangan
3. Kulit kering Cairan teratasi
4. Membran mukosa kering dengan indicator
5. Peningkatan frekuensi nadi yang dipertahankan
6. Peningkatan hematocrit pada skla 3
7. Peningkatan kosentrasi ditingkatkan ke skala Health Education ( HE ) :
urine 5:
8. Peningkatan suhu tubuh 1. Tekanan darah
9. Penurunan berat badan 2. Tekanan arteri rata-
tiba-tiba rata
10. Penurunan haluaran urine 3. Keseimbangan
11. Penurunan pengisian vena intake dan output
12. Penurunan tekanan darah dalam 24 jam
13. Penurunan tekanan nadi Keterangan :
14. Penurunan turgor kulit 1. Sangat terganggu
15. Penurunan turgor lidah 2. Banyak terganggu
16. Penurunan volume nadi 3. Cukup terganggu
17. Penurunan status mental 4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Kriteria Hasil :
3. Lakukan tindakan 3. Agar dapat melakukan
pencegahan yang tepat tindakan pencegahan
dalam menangani produk penanganan darah
darah atau sekresi yang
berdarah
Kolaborasi : Kolaborasi :
- -
Health Education ( HE ):
4. Instruksikan pasien dan 4. Agar pasien dan keluarga
keluarga mengenai mendapatkan arahan
tingkat keparahan pengetahuan untuk tindakan
kehilangan darah dan yang harus dilakukan ketika
tindakan-tindakan yang mengalami kehilangan darah
tepat untuk dilakukan
2. Manajemen Elektrolit
Observasi : Observasi :
1. Monitor respon pasien 1. Agar perawata dapat
2) Setelah dilakukan terhadap terapi elektrolit memantau cairan yang
tindakan yang diresepkan diberikan
keperawatan selama Mandiri : Mandiri :
3x24 jam masalah 2. Lakukan pengukuran 2. Agar dapat mengetahui
Tanda – Tanda Vital untuk mengontrol ukuranelektrolit yang keluar
teratasi dengan kehilangan elitrolit yang dari dalam tubuh
indicator yang berlebihan ( misalnya,
dipertahankan pada dengan mengistirahatkan
skala 3 ditingkatkan saluran cerna, perubahan
ke skala 5 : deuretik dan pemberian
1. Suhu tubuh analgesic ) dengan tepat
2. Irama pernapasan Kolaborasi :
3. Tekanan nadi Kolaborasi : 3. Agar mendapatkan indikasi
Keterangan : 3. Konsultasikan dengan untuk diberikannya cairan
1. Deviasi berat dari dokter jika tanda-tanda elektrolit
kisaran normal dan gejala
2. Deviasi yang cukup ketidakseimbangan
besar dari kisaran cairan dan/atau elektrolit
normal menetap atau memburuk Health Education ( HE ):
3. Deviasi sedang dari Health Education ( HE ) 4. Agar pasien mengetahui
kisaran normal 4. Ajarkan pasien dan penyebab kehilangan elektrolit
4. Deviasi ringan dari keluarga mengenai jenis,
 kisaran normal penyebab dan
5. Tidak ada deviasi pengobatan apabila
dari kisaran normal terdapat
Kriteria Hasil : ketidakseimbangan
3) Setelah dilakukan elektrolit, yang sesuai
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam 3. Manajemen Cairan Observasi :
masalah Status Obseravsi : 1. Untuk memantau
Nutrisi : Asupan 1. Monitor tanda-tanda vital perkembangan status TTV
Makanan & Cairan pasien pasien
teratasi dengan 2. Monitor perubahan berat 2. Untuk memantau berat badan
indicator yang badan pasien sebelum pasien
dipertahankan pada dan setelah dialisi Mandiri :
skala 3 ditingkatkan ke Mandiri : 1. Untuk mengetahui daerah
skala 1 : 1. Kaji lokasi dan luasnya yang mengalami edema
1. Asupan makanan edema 2. Agar memenuhi
secara oral 2. Berikan terapi IV,seperti keseimbangan cairan tubuh
2. Asupan cairan yang ditentukan pasien
secara oral
3. Asupan cairan Health Education ( HE ) : -
intravena Health Education ( HE ) : -
Keterangan : Kolaborasi: -
 1. Tidak adekuat Kolaborasi : -
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar
adekuat
5. Sepenuhnya
adekuat

1. Risiko perdarahan (00206) NOC NIC

Domain 11 : 1. Koagulasi darah 1.Pencegahan Perdarahan
5. Keamanan/Perlindungan 2. Kontrol resiko Observasi : Observasi :
Kelas 2 : Cedera Fisik Koagulasi darah 1. monitor dengan ketat risiko - Untuk megantisipasi jika
Definisi : kriteria hasil : terjadinya perdarahan pada terjadi perdarahan
Rentan mengalami penurunan setelah dilakukan tindakan pasien. -
volume darah, yang dapat keperawatan selama 3x24 Mandiri : Mandiri :
menggangu kesehatan. jam masalah koagulasi 2. Lakukan prosedur invasif - Untuk mengantisipasi
Faktor yang berhubungan : darah teratasi dengan bersamaan dengan kekurangan transfusi
1. Aneurisme indikator : pemberian transfusi trombosit atau plasma bias
2. Kurang pengetahuan 1. Pembentukan trombosit (TC) atau plasma terpenuhi
tentang kewaspadaan bekuan (4) segar beku (FFP), jika
perdarahan 2. Waktu parsial dibutuhkan Kolaborasi
3. Program pengobatan tromboplastin/parsi Kolaborasi : -
4. Sirkumsisi al tromboplastin - Healt education
5. Trauma persial (4) Health education : - Agar pasien dan keluarga
keterangan: 3. Instrusikan pasien dan dapat mengetahui tanda tanda
1. Deviasi berat dari keluarga untuk memonitor jika terjadi perdarahan dan
kisaran normal tanda-tanda perdarahan dan mengatahui cara
2. Deviasi yang cukup mengambil tindakan yang menanganinya
besar dari kisaran tepat jika terjadi perdarahan
normal (misalnya, lapor kepada
3. Deviasi sedang dari perawat
kisaran normal Observasi
4. Deviasi ringan 2.Pengurangan perdarahan - Agar perawat dapat
sedang dari kisaran Observasi : melakukan tindakan yang
normal 1. Identifikasi penyebab tepat berdasarkan penyebab
5. Tidak ada deviasi perdarahan dari perdarahan
dari kisaran normal Mandiri
Mandiri : - Hal ini bertujuan agar dapat
Kontrol resiko 2. Perhatikan kadar meningkatkan hemoglobin
kriteria hasil: hemoglobin/hematokrit dan hematokrit sehingga jika
setelah dilakukan tindakan sebelum dan sesudah terjadi kehilangan darah pada
keperawatan selama 3x24 kehilangan darah klien dapat dilakukan
jam masalah kontrol resiko pengkajian ulang untuk
teratasi dengan indikator: mengalami hal tersebut
1. Mencari informasi
tentangresiko Kolaborasi
kesehatan (4) Kolaborasi : - -
2. Mengidentifikasi Healt education
faktor resiko (4) Health education : - Hal ini dilakukan jika
3. Instruksikan pasien dan perdarahan yang terjadi
keterangan: keluarga mengenai tingkat semakin parah sehingga dapat
1. Tidak pernah kepahaman kehilangan darah di tangani dengan segera
menunjukan dan tindakan-tindakan yang
2. Jarang menunjukan tepat untuk di lakukan
3. Kadang-kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. secara konsisten
menunjukan