Anda di halaman 1dari 11

BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN


PADA IBU HAMIL
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA Ny.”R”

G2P1A0 USIA KEHAMILAN 20-21 MINGGU

DI PMB Hj.Yeni Hasfiany, SST

TAHUN 2018

Nama Pengkaji : CLAUDIA C.S Hari/ Tanggal : 7 November 2019

Nim : PO7224219 1879 Pukul : 19.30 WIB

PMB : Hj.Yeni Hasfiany, SST

a. Pengkajian / Data Subjektif


1) Biodata

Nama ibu : Ny.”R” Nama Suami : Tn.”B”


Umur : 32 Tahun Umur : 33 Tahun
Suku/ Bangsa : Minang Suku/Bangsa : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sei Jang Alamat : Jl. Sei Jang
Gol.darah :B Gol.darah :-

2) Alasan Kunjungan : kunjungan ulang

Keluhan Utama : Tidak Ada

3) Riwayat Haid
Menarch : 13 Tahun Baunya : Tidak Ada
Siklus : 28 hari Warnanya : Tidak Ada

1
Lamanya : 5 hari Jumlahnya : 4x sehari
HPHT : 18 April 2019 Tp : 25 Januari 2020
UK : 21 minggu

4) Riwayat Kehamilan Sekarang


(a) Trimester I
Periksa ke :1
Keluhan : mual dan muntah
Asuhan : Tidak Ada
Obat-obatan : Vitamin
(b) Trimester II
Periksa ke :2
Keluhan : Tidak Ada
Asuhan : Tidak Ada
Obat-obatan : Tidak Ada
Pergerakan janin pertama : Ada pada ke 25 mg
Frekuensi : Tidak Ada
(c) Trimester III
Periksa ke :3
Keluhan : sakit pinggang
Asuhan : Tidak Ada
Obat-obatan : Tidak Ada

2
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

A Komplikasi Bayi Nifas


Na Tgl Jenis Tempat
K Lahir/umur UK persalinan Persalinan Penolon Bayi Ibu Pb/bb Jk Keadaan keadaan
Ke g
-

1 21 Maret 38 Normal Bidan Bidan - - 48 ♂ Baik Baik


2014/ 4,7 Mg cm/
tahun 2500
gr

2 20 April 21 Normal Bidan Bidan - - 50 ♂ Baik Baik


2015/ 3,6 Mg cm/
tahun 3000
gr

6) Riwayat Penyakit yang Menyertai Kehamilan Saat Ini : Tidak ada

7) Riwayat Operasi yang Berhubungan dengan Kandungan : Tidak


ada

8) Riwayat Operasi yang tidak Berhubungan dengan Kandungan :


Tidak ada

9) Riwayat Alergi Makanan/Obat-obatan : Tidak Ada

10) Riwayat TT
a. TT 1 : Dilakukan (bayi)
b. TT 2 : Dilakukan (bayi)
c. TT 3 : Dilakukan (SD)

3
d. TT 4 : Dilakukan (SD)
e. TT 5 : Dilakukan (pra-nikah)

11) Riwayat Penyakit Keluarga


DM : Tidak Ada Gangguan sel darah : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada Cacat bawaan : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada Lain-lain : Tidak Ada

12) Riwayat Perkawinan


Perkawinan ke :1
Status perkawinan : SAH
Umur waktu kawin : Istri (25) Suami (26)
Berapa lama kawin baru hamil : 2 tahun

13) Riwayat Kontrasepsi


Rencana Penggunaan : Ada
Jenis KB yang digunakan : Suntik 3 bulan
Jenis KB yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan
Masalah dalam penggunaan KB : Tidak Ada

14) Riwayat Psikologi


Keadaan emosional : Baik
Pandangan ibu terhadap kehamilan : Senang
Pandangan suami terhadap kehamilan : Senang
Jenis kelamin yang diinginkan : Perempuan
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami

15) Perencanaan Persiapan Persalinan


Tempat akan bersalin : BPM
Penolong persalinan : Bidan
Transportasi : Mobil

4
Nama calon pendonor darah : Suami
Pendamping persalinan : Suami
Penjaga anak lainnya dirumah : Ibu

16) Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari


Pola Nutrisi
(a) Makanan yang sering dikonsumsi
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Frekuensi : 3x sehari
Masalah : tidak ada
(b) Minuman yang sering dikonsumsi
Jenis minuman : Air Putih
Frekuensi : 7 gelas sehari
Masalah : Tidak Ada

17) Pola Eliminasi


(a) BAK
Frekuensi : 4x sehari
Warna : kuning jernih
Masalah : tidak ada
(b) BAB
Frekuensi : 2x sehari
Warna : coklat
Masalah : tidak ada

18) Pola Istirahat


Tidur siang : 1,5 jam
Tidur malam : 7 jam
Masalah : tidak ada

5
19) Personal Higiene
Keramas : 5x seminggu
Mandi : 2x sehari
Gosok gigi : 2x sehari
Ganti pakaian dalam : 2x sehari

20) Pola Olahraga


Senam hamil : tidak ada
Jalan pagi : sering dilakukan
Keluhan : tidak ada

21) Penggunaan Obat, Rokok, dan Alkohol


Obat yang digunakan : tidak ada
Perokok : tidak pernah
Tujuan penggunaan : tidak ada
Alkohol : tidak pernah

22) Pola Seksual : 3x seminggu

23) Riwayat Transfusi Darah : tidak ada

24) Riwayat Test HIV/AIDS : pernah

a. Pengkajian / Data Objektif


1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik Tinggi badan : 155 cm
Kesadaran : CM Lila : 29 cm
BB sebelum hamil: 59 kg TD : 110/80
BB sekarang : 61 kg Temperatur : 36°
Pernafasan : 20x /menit Nadi : 69x /menit

6
2) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
(a) Kepala
Rambut : hitam, lurus
Kebersihan : bersih, tidak ada ketombe
(b) Muka
Oedema : tidak ada oedema
Pucat : tidak pucat
Chloasma gravidarum : tidak ada
(c) Mata
Sclera : putih
Konjungtiva : merah muda
(d) Hidung
Bentuk : simetris
Polip : tidak ada
(e) Telinga
Bentuk : simetris
Pengeluaran : tidak ada pengeluaran
(f) Mulut
Gigi berlubang : tidak ada
Caries gigi : tidak ada
(g) Leher
Kel.Tyroid : tidak ada
Vena jugularis : tidak ada pembengkakan
(h) Dada
Pembesaran : ada
Kebersihan : bersih
Pengeluaran : tidak ada
Areola : menghitam
Benjolan : tidak ada

7
Putting : menonjol
(i) Jantung
Bunyi : teratur dan bersih
Lain-lain : tidak ada
(j) Paru-paru
Bunyi nafas : teratur dan bersih
Lain-lain : tidak ada
(k) Abdomen
Luka bekas operasi : tidak ada
Pembesaran perut : sesuai UK
Strie gravidarum : tidak ada
Linea : ada
(l) Genitalia
Perineum : normal
Varises : tidak ada
Haemoroid : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Warna : normal
Keluhan : tidak ada
(m)Ekstremitas
Atas Bawah
Eodema : tidak ada Oedema : tidak ada
Kuku : tidak pucat Varises : tidak ada
Sianosis : tidak ada kaku sendi : tidak ada

3) Palpasi
Leopold I : bagian fundus teraba ballotement, TPU 3 jari di bawah
pusat.
Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan
Leopold IV : tidak dilakukan

8
TFU : 31 cm
TBJ : (31-11) x 155 = 3.100 gram

4) Auskultasi
DJJ : 130x /menit
Frekuensi : tidak dilakukan
Irama : tidak dilakukan
Punctum max : tidak dilakukan

5) Perkusi
Reflek patella kaki : (+) positif

6) Pemeriksaan Panggul Luar


Distansia spinarum : tidak dilakukan
Konjugata eksterna : tidak dilakukan
Distansia cristarum : tidak dilakukan
Lingkar panggul : tidak dilakukan

7) Pemeriksaan Laboratorium
HB : 12 gram
Glukosa urine : (-) negatif
Protein urine : (-) negatif
HIV : tidak ada

b. Interpretasi Data Dasar


 Diagnosa : Ny.”R” G2P1A0 dengan usia kehamilan 20-21 mg
dengan kehamilan normal
 Masalah : tidak ada
 Kebutuhan : tidak ada
c. Diagnosa dan Masalah Potensial
Tidak ada

9
d. Identifikasi Tindakan Segera
Tidak ada

e. Perencanaan (Intervensi)
1. Beritahukan ibu hasil dari pemeriksaan keadaan umum ibu dan
janinnya.
2. Beritahukan ibu apa saja yang perlu dipersiapkan saat menuju
persalinan.
3. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya trimester II
4. Berikan ibu tablet Fe dan kalsium
5. Beritahu ibu tentang ketidaknyamanan pada trimester III
6. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau bila ada
keluhan

f. Pelaksanaan (Implementasi)
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik, hasil pemeriksaan
TD 110/80 mmhg, berat badan ibu 61 kg, nadi 69x/menit.
2. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya trimester II ialah pendarahan
pervaginam, ketuban pecah dini, preeclampsia, sakit kepala hebat. Jika
ibu mengalami hal tersebut segera dibawa ketempat tenaga kesehatan
terdekat.
3. Memberitahu ibu tablet Fe (zat besi) sebanyak 10 tablet diminum 1x1
pada malam hari karena efek sampingnya ialah mual dan muntah.
Kalsium sebanyak 10 tablet diminum 1x1 di pagi hari agar tulang ibu
tidak keropos, karena saat melahirkan bayi akan mengambil kalsium
pada tubuh ibu. Jika ibu tidak minum tablet kalsium ini, gigi ibu akan
berlubang dan ibu akan cepat osteoporosis.
4. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada
keluhan.

10
g. Evaluasi
1. Ibu senang karena keadaanya baik.
2. Ibu sudah tau dan mengerti tanda bahaya trimester II.
3. Ibu sudah diberikan tablet Fe dan kalsium dan sudah tau cara
meminumnya.
4. Ibu bersedia datang untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada
keluhan.

11