PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANDUN II
Jln. Bukit Danau Suligi Km. 7 Ds. Dayo. Kec. Tandun Kab. Rokan Hulu Kode Pos 28554
Email :puskesmastandun2@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/Pusk-Tdn2/2015…….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.ANDIAR
NIP : 19760105 200312 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Tandun II
Unit Organisasi : Puskesmas Tandun II
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
NIP :
Pangkat :
Pendidikan :
Jabatan :

Berdasarkan penilaian dan evaluasi kinerja,bersama ini kami menyatakan yang

bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi,dan
selama melaksanakan tugas sejak dari CPNS sampai dengan sekarang belum pernah
mendapat Hukuman Disiplin tingkat SEDANG maupun BERAT sesuai dengan pasal 7
angka 71 (huruf b dan c), P3 dan 4 (PP Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil).
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Dayo, 14 Muharram 1436 H

27 Oktober 2015 M

Kepala Puskesmas Tandun II

dr.ANDIAR
NIP.19760105 200312 1 005