

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian
Nama Mahasiswa

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien

Nama Ny. S
Tempat/tgl lahir Lamongan
Jenis kelamin Perempuan
Status perkawinan Mati
Agama Islam
Suku Jawa
Pendidikan Sd
Pekerjaan
Alamat rumah
Diagnose Medis Hipertensi

2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)

Nama Ny. M
Alamat Duriwetan
No.telf
Hubungan dg klien Adik

3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir

Nama
Umur
Penyebab kematian

5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini

Pekerjaan sebelumnya

Dwisulistyowatioktober2014 Page 1
 Sumber pendapatan 500.000
Jml penghasilan / bulan
Kecukupan pendapatan

6. Aktivitas Rekreasi

Hoby
Bepergian/ wisata
Keanggotaan Organisasi
Lain-lain

B. Pola kebiasaan Sehari-hari

1. Persepsi Lansia

Persepsi lansia terhadap sehat – sakit

2. Nutrisi

Frekuensi makan =
Nafsu makan= nafsu
Jenis makanan =
Kebiasaan sebelum makan = Minum
Makanan yg tdk disukai= Ga ada
Alergi makanan = tidak ada
Pantangan makanan= garam
Keluhan yg berhubungan dg makanan
3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)

Frekuensi & waktu

Konsistensi
Keluhan BAB
Pengalaman memakai pencahar
b) Buang Air kecil (BAK)

Frekuensi & waktu

Kebiasaan BAK malam hari = tidak
Keluhan BAK
4. Personal Higiene
a) mandi

Frekuensi
Waktu
Pemakaian sabun = iya
b) Oral Higiene

Frekuensi & waktu sikat gigi

Menggunakan pasta gigi
c) Cuci rambut

Frekuensi
Penggunaan shampo (ya/tdk)

Dwisulistyowatioktober2014 Page 2
 d) Kuku & tangan

Frekuensi gunting kuku

Mencuci tangan dg sabun
5. Istirahat & Tidur

Lama tidur malam brapa jam =7 jam

Terbanguntidur malam brapa jam =set 4
Tidur siang brapa jam = set jam
Keluhan tidur= Siang tidak bisa tidur

6. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olah raga
Lihat TV = iya
Berkebun/ memasak =iyaa
Lain-lain
7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/ lama pemakaian)

Merokok (ya/tdk) Tidak

Berapa banyak
Minuman keras (ya/ tdk) Tidak
Ketergantungan Obat (ya/ tdk) Tidak
Lain-lain
8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)

No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan

1
2
3
4
5
6
7

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama Pusing, badan lemas, kaki linu

Gejala yg dirasakan Pusing, berkunang kunang, kaki linu

Factor pencetus

Timbul keluhan secara Mendadak/ bertahap/ lain-lain: Bertahap

Waktu timbulnya keluhan

Upaya mengatasi penyakit Pegi ke Rumah Sakit/ dokter praktek/ bidan/ perawat/ lain-lain:
2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yg pernah diderita Tidak ada

Dwisulistyowatioktober2014 Page 3
 Mulainya kapan
Pengobatan & tindakan medis
Riwayat alergi Obat/ makanan/ debu/ dll:
Riwayat kecelakaan Tidak
Riwayat dirawat di Rumah Sakit
Riwayat pemakaian obat
3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi)

1). Keadaan umum

Tanda vital
Kesadaran
Tinggi Badan/ B.Badan
2). Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Mulut, gigi,bibir
Telinga
3). Leher :
4). Dada/ thorak
Dada
Paru-paru
5). Abdomen :
6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) :

7). Neurologis
8). Kulit
9). Ekstremitas atas
10). Ekstremitas Bawah

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis

2. Fungsi kongnitif
3. Status fungsional
4. Dukungan keluarga

E. Lingkungan Tempat Tingkat

1. Kebersihan & kerapihan ruang Bersih

2. Penerangan Terang
3. Sirkulasi udara Ada
4. Keadaan kamar mandi & WC Bagus
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Jarak sumberair dg WC
8. Pembuangan sampah
9. Sumber pencemaran
10. Penataan halaman
11. Privasi
12. Resiko injuri

Dwisulistyowatioktober2014 Page 4
 F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial Lansia)
G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia
H. Riwayat Psikososial (Aspek Psikososial Lansia)
I. Riwayat terapi
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis
2. Laboratirium
3. Rontgen

Lampiran Format Pengkajian Khusus

A. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Keshatan/Gejala yg dirasakan Selalu Sering Jarang Tdk pernah

pd 3 bulan terakhir (3) (2) (1) (0)
a Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur -
2 Mata berair -
3 Nyeri pd mata -
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang
5 Telinga berdengung
c Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam hari
7 Sesak nafas -
8 Berdahak (sputum)
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar
10 Capat lelah
11 Nyeri dada
e Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah
13 Nyeri ulu hati -
14 Makan &minum banyak /berlebih
15 Perubahan BAB (diare, sembelit)
g Fungsi pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan -
17 Nyeri pinggang / tulang belakang -
18 Nyeri persendian/ bengkak
h Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan
20 Kehilanagn rasa

Dwisulistyowatioktober2014 Page 5
 21 Gemetar/ tremor
22 Nyeri/ pegal pd tengkuk -
i Fungsi saluran kemih
23 BAK banyak
2 Sering BAK malam hari
4
25 Ngompol
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

B. Fungsi Intelektual dan Kognitif

Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia berdasarkan daya
orientasi terhadap : waktu, orang, tempat, dan daya ingat

1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)

Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia

Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
1 Jam berapa sekarang
2 Tahun berapa sekarang 2020
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir
4 Berapa umur Bp/ibu
5 Dimana alamat Bp/Ibu Duri
6 Berapa Jml anggota keluarga yg 7
tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga yg Pakde mat
tinggal bersama Bp/Ibu. Pakde ali
Bokde murtiani
Anik
Diana
Kartun
Niti
8 Indonesia merdeka tahun berapa
9 Siapa nama presiden RI sekarang Joko widodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 0
20 ke 1
JUMLAH YG BENAR

Dwisulistyowatioktober2014 Page 6
 Analisis Hasil :

Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

2. MMSE (Mini Mental State Examinination)/ Deteksi kepikunan

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2020 1
Musim apa sekarang Panas 1
1
Tanggal berapa sekarang 5 1
Bulan apa sekarang 1
Hari apa sekarang Sabtu 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita 1
Apa nama propinsi kita 1
Apa nama kota kita 1
Apa nama kecamatan kita Maduran 1
Apa nama desa kita Duriwetan 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap objek
1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 1 1
Piring nilai : 1 1 1
Sendok nilai : 1 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7

Dwisulistyowatioktober2014 Page 7
 100-7 1
93-7 1
86-7 1
79-7 1
72-7 1
Atau mengeja terbalik “WAHYU”
U 1
Y 1
H 1
A 1
W 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
mangkok 1
piring 1
sendok 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1 1
Buku nilai : 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata-kata 1
pemeriksa: namun, tanpa, apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 1
lipatlah kertas menjadi 2 1
letakkan kertas dilantai 1
9 Lansia diminta utk membaca & 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda, lansia
memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi 1
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30

Interprestasi :
Dwisulistyowatioktober2014 Page 8
 Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal

3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

Modifikasi Indeks kemandirian Katz

Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm menjalankan aktifitas sehari-
hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain. Pengkajian ini
berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada kemampuan (artinya jika klien menolak
untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu).

Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan -
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan pakaian -
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan -
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri (menyisir -
rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah bokong) -
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses -
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan daerah -
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih -
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu (tongkat) -

Dwisulistyowatioktober2014 Page 9
 10 Menjalankan ibadah sesuai Agama -
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat -
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga -
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan sendiri) -
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi -
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, waktu) -
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk kepentingan
penggunaan uang, aktifitasan social yg dilakukan & kebutuhan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, -
rekreasi, olah raga, & menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri

Analisa hasil :
Skor 13 – 17 : mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan

Penjelasan Status Fungsional:

Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian utk aktivitas kehidupan sehari-hari yg
berdasarkan pd evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien dlm hal (makan, kontinen
BAB/BAK, berpindah, kekamar kecil, kamar mandi, berpakaian).

Indeks kemandirian Keterangan

A Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak), berpindah, kekamar
kecil, mandi, dan berpakain
B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb
C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi tambahan
D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,& 1 fungsi
tambahan
E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
& 1 fungsi tambahan
F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kcil,
berpindah, & 1 fungsi tambahanketergantungan pd ke6 fungsi tsb.
G Kemandirian dlm semua hal,
Lain-lain Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan sbg C,
D, E, & F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali
secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pd kondisi actual

Dwisulistyowatioktober2014 Page 10
 klien dan bukan pd kemampuan. Artinya, jika klien menolak utk melakukan sesuatu fungsi,
dianggap sbg tdk melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

No Jenis kegiatan Keterangan

1 Mandi Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti punggung/
ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
2 Berpakaian Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian, melepas
pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya sebagian
3 Ke kamar kecil Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian membersihkan
genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil &
menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur atau kursi, tdk
melakukan satu atau lebih berpindah
5 Kontinen Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan kateter,
pospot, enema, & pampers
6 Makan Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya sendiri
Berganting: bantuan dlm hal mengambil makanan dari piring &
menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan makanan parenteral (NGT).

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

No Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai

1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas anda Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak
4 Sering merasa bosan Tidak
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi melakukan Tidak
sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya ingat Tidak
disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya
16 Sering merasa merana Tidak

Dwisulistyowatioktober2014 Page 11
 17 Merasa kurang bahagia Tidak
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak
19 Merasa hidup ini menggairahkan Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ya
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak
25 Sering merasa ingin menangis Tidak
26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak
27 Menikmati tidur Ya
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak
29 Mudah mengambil keputusan Ya
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya
Jumlah Item yg terganggu

Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai 0 Skor 16 - 30 = depresi berat

5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dlm 3 Tidak 0 0
bln terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
dari 1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar (kursi,meja) 30
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang infus Tidak 0 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed rest/ 0 0
immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi dirinya Tidak 0 0
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala

Dwisulistyowatioktober2014 Page 12
 Keterangan:

Tingkat resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

6. Inventaris depresi Beck

No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya 3
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 2
Saya mersa sedih/ galau 1
Saya tdk merasa sedih 0
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik 3
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 2
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis 0
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 3
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan 2
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 1
Saya tdk merasa gagal 0
Dwisulistyowatioktober2014 Page 13
 4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya 3
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1
Saya tdk merasa tidak puas 0
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 1
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0
6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dg diri saya sendiri 2
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua 3
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit perasaan pd mereka 2
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 1
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan yg terbaik 0
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 2
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya 0
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu 2
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 1
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yg biasa 1
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0
13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0
Keterangan:

Dwisulistyowatioktober2014 Page 14
 0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi ringan
>16 : depresi berat

7. APGAR Keluarga

N FUNGSI URAIAN SKORE

0 Selalu Kadang2 Tdk pernah
(2) (1) (0)
1 ADAPTATION Saya puas bahwa saya dpt kembali pd 1
keluarga /teman-teman saya utk
membantu pd waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 PARTNERSHIP Saya puas dg cara klg/ teman-teman 1
saya membicarakan sesuatu dg saya
dan mengungkapkan masalah pd saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/ temen- 2
teman saya, menerima & mendukung
keininan saya utk melakukan aktifitas/
arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/ teman- 2
teman saya, mengekpresikan afek &
berespon thdp emosi saya seperti :
marah, sedih, mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/ temen- 2
temen saya, dpt menyediakan waktu
bersama-sama
Nilai Total

Dwisulistyowatioktober2014 Page 15