Anda di halaman 1dari 32

SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI


1 Nama Ns. Okwerita, S.Kep 1 Nama Yeni Afrida, S.Kep
2 NIP 19791001 200501 2 010 2 NIP 19800403 200701 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Kasie Pelayanan Asuhan Keperawatan Etika dan Mutu 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh 5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.12 0.720 6 laporan 100 12 bulan -

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.21 4.200 20 laporan 100 12 bulan -

3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 4.800 20 laporan 100 12 bulan -

4 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.17 3.400 20 laporan 100 12 bulan -

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.24 4.800 20 laporan 100 12 bulan -

6 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.600 20 tindakan 100 12 bulan -

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 2.400 20 tindakan 100 12 bulan -

8 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.2 0.400 2 tindakan 100 12 bulan -

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.15 2.850 19 pasien 100 12 bulan -
24.170

Pulau Punjung, 2 Januari 2019


Pejabat Penilai, PNS Yang Dinilai

Ns. Okwerita, S.Kep Yeni Afrida, S.Kep


Nip. 19791001 200501 2 010 Nip. 19800403 200701 2 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI


1 Nama Ns. Okwerita, S.Kep 1 Nama Yeni Afrida, S.Kep
2 NIP 19791001 200501 2 010 2 NIP 19800403 200701 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Kasie Pelayanan Asuhan Keperawatan Etika dan Mutu 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh 5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.12 0.720 6 laporan 100 12 bulan -

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.21 4.200 20 laporan 100 12 bulan -

3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 4.560 19 laporan 100 12 bulan -

4 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.17 3.230 19 laporan 100 12 bulan -

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.24 4.560 19 laporan 100 12 bulan -

6 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.570 19 tindakan 100 12 bulan -

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 2.280 19 tindakan 100 12 bulan -

8 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.2 0.400 2 tindakan 100 12 bulan -

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.15 2.850 19 pasien 100 12 bulan -
23.370

Pulau Punjung, 2 Januari 2018


Pejabat Penilai, PNS Yang Dinilai

Ns. Okwerita, S.Kep Yeni Afrida, S.Kep


Nip. 19791001 200501 2 010 Nip. 19800403 200701 2 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari 2018 s.d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.720 6 laporan 100 12 bulan - 0.600 5 laporan 83 12 bulan - 242.67 80.89

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4.200 20 laporan 100 12 bulan - 3.570 17 laporan 82 12 bulan - 242.60 80.87

3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 4.560 19 laporan 100 12 bulan - 3.840 16 laporan 80 12 bulan - 240.21 80.07

4 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3.230 19 laporan 100 12 bulan - 2.720 16 laporan 81 12 bulan - 241.05 80.35

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 4.560 19 laporan 100 12 bulan - 3.840 16 laporan 81 12 bulan - 241.05 80.35

6 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.570 19 tindakan 100 12 bulan - 0.480 16 tindakan 81 12 bulan - 241.05 80.35

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 2.280 19 tindakan 100 12 bulan - 1.920 16 tindakan 81 12 bulan - 241.05 80.35

8 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.400 2 tindakan 100 12 bulan - 0.400 2 tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 2.850 19 pasien 100 12 bulan - 2.400 16 pasien 80 12 bulan - 240.21 80.07

23.370 19.770

Tugas Tambahan dan Kreativitas


1

2
81.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pulau Punjung, 31 Desember 2018


Pejabat Penilai,

Ns. Okwerita, S.Kep


Nip. 19791001 200501 2 010
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 80.8888888889 0 #VALUE! 83.33333333 83.3333333333333 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 242.666666667
1 80.8666666667 0 #VALUE! 85 81.6 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 242.6
1 80.0701754386 0 #VALUE! 84.21052632 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 240.210526316
1 80.350877193 0 #VALUE! 84.21052632 80.8421052631579 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241.052631579
1 80.350877193 0 #VALUE! 84.21052632 80.8421052631579 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241.052631579
1 80.350877193 0 #VALUE! 84.21052632 80.8421052631579 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241.052631579
1 80.350877193 0 #VALUE! 84.21052632 80.8421052631579 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241.052631579
1 88.6666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 266
1 80.0701754386 0 #VALUE! 84.21052632 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 240.210526316

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)
9
0.0000 #VALUE! 242.66666667 242.66666667
242.666667
0.0000 #VALUE! 242.6 242.6
242.6
0.0000 #VALUE! 240.21052632 240.21052632
240.210526
0.0000 #VALUE! 241.05263158 241.05263158
241.052632
0.0000 #VALUE! 241.05263158 241.05263158
241.052632
0.0000 #VALUE! 241.05263158 241.05263158
241.052632
0.0000 #VALUE! 241.05263158 241.05263158
241.052632
0.0000 #VALUE! 266 266
266
0.0000 #VALUE! 240.21052632 240.21052632
240.210526

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.33 x 60% 48.80

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 403

Nilai rata – rata 80.60 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

81.04

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. DHARMASRAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN


RSUD SUNGAI DAREH BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2018
1 YANG DINILAI

a.      N a m a Yeni Afrida, S.Kep

b.      N I P 19800403 200701 2 007


9. Dibuat tanggal, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh


Ns. Okwerita, S.Kep
Nip. 19791001 200501 2 010 2 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ns. Okwerita, S.Kep


10. Diterima tanggal, 04 Januari 2019
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai b.      N I P 19791001 200501 2 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata /III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasie Pelayanan Asuhan Keperawatan Etika dan Mutu


Yeni Afrida, S.Kep
Nip. 19800403 200701 2 007 e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


11.Diterima tanggal, 08 Januari 2019
Atasan Pejabat Penilai a.      N a m a Eni Zendrawati, S.Kep

b.      N I P 19700804 199203 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III.d


Eni Zendrawati, S.Kep
Nip. 19580417 198112 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Bidang Keperawatan

e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh


SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI


1 Nama Ns. Okwerita, S.Kep 1 Nama Yeni Afrida, S.Kep
2 NIP 19791001 200501 2 010 2 NIP 19800403 200701 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kasie Pelayanan Asuhan Keperawatan Etika dan Mutu 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh 5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.12 0.600 5 laporan 100 12 bulan -

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.21 4.200 20 laporan 100 12 bulan -

3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 4.320 18 laporan 100 12 bulan -

4 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.17 3.060 18 laporan 100 12 bulan -

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.24 4.320 18 laporan 100 12 bulan -

6 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.540 18 tindakan 100 12 bulan -

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 2.160 18 tindakan 100 12 bulan -

8 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.2 0.400 2 tindakan 100 12 bulan -

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.15 2.850 19 pasien 100 12 bulan -

Pulau Punjung, 3 Januari 2017


Pejabat Penilai, PNS Yang Dinilai

Ns. Okwerita, S.Kep Yeni Afrida, S.Kep


Nip. 19791001 200501 2 010 Nip. 19800403 200701 2 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 3 Januari 2017 s.d 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.60 5 laporan 100 12 bulan - 0.480 4 laporan 80 12 bulan - 236.00 78.67

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 4.20 20 laporan 100 12 bulan - 3.570 17 laporan 81 12 bulan - 241.75 80.58

3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 4.32 18 laporan 100 12 bulan - 3.600 15 laporan 82 12 bulan - 241.00 80.33

4 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 3.06 18 laporan 100 12 bulan - 2.550 15 laporan 82 12 bulan - 241.00 80.33

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 4.32 18 laporan 100 12 bulan - 3.600 15 laporan 82 12 bulan - 241.00 80.33

6 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.54 18 tindakan 100 12 bulan - 0.450 15 tindakan 82 12 bulan - 241.00 80.33

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 2.16 18 tindakan 100 12 bulan - 1.800 15 tindakan 82 12 bulan - 241.00 80.33

8 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.40 2 tindakan 100 12 bulan - 0.400 2 tindakan 90 12 bulan - 266.00 88.67

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 2.85 19 pasien 100 12 bulan - 2.400 16 pasien 80 12 bulan - 240.21 80.07

Tugas Tambahan dan Kreativitas


1

2
81.07
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pulau Punjung, 31 Desember 2017


Pejabat Penilai,

Ns. Okwerita, S.Kep


Nip. 19791001 200501 2 010
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 78.6666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 236
1 80.5833333333 0 #VALUE! 85 80.75 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241.75
1 80.3333333333 0 #VALUE! 83.33333333 81.6666666666667 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241
1 80.3333333333 0 #VALUE! 83.33333333 81.6666666666667 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241
1 80.3333333333 0 #VALUE! 83.33333333 81.6666666666667 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241
1 80.3333333333 0 #VALUE! 83.33333333 81.6666666666667 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241
1 80.3333333333 0 #VALUE! 83.33333333 81.6666666666667 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 241
1 88.6666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 266
1 80.0701754386 0 #VALUE! 84.21052632 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 240.210526316

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)
9
0.0000 #VALUE! 236 236
236
0.0000 #VALUE! 241.75 241.75
241.75
0.0000 #VALUE! 241 241
241
0.0000 #VALUE! 241 241
241
0.0000 #VALUE! 241 241
241
0.0000 #VALUE! 241 241
241
0.0000 #VALUE! 241 241
241
0.0000 #VALUE! 266 266
266
0.0000 #VALUE! 240.21052632 240.21052632
240.210526

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.07 x 60% 48.64

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 402

Nilai rata – rata 80.40 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

80.80

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. DHARMASRAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN


RSUD SUNGAI DAREH BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2017
1 YANG DINILAI

a.      N a m a Yeni Afrida, S.Kep

b.      N I P 19800403 200701 2 007


9. Dibuat tanggal, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh


Ns. Okwerita, S.Kep
Nip. 19791001 200501 2 010 2 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ns. Okwerita, S.Kep


10. Diterima tanggal, 04 Januari 2018
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai b.      N I P 19791001 200501 2 010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata /III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasie Pelayanan Asuhan Keperawatan Etika dan Mutu


Yeni Afrida, S.Kep
Nip. 19800403 200701 2 007 e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


11.Diterima tanggal, 05 Januari 2018
Atasan Pejabat Penilai a.      N a m a Eni Zendrawati, S.Kep

b.      N I P 19700804 199203 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c


Eni Zendrawati, S.Kep
Nip. 19580417 198112 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Bidang Keperawatan

e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh


SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Armayani, Sp.B 1 Nama Indra Illona, Amd.Keb
2 NIP 19661021 199803 1 003 2 NIP 19770710 200604 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Direktur RSUD Sungai Dareh 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh 5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0.975 325 kegiatan 100 12 bulan -

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien bermasalah 0.003 0.045 150 kegiatan 100 12 bulan -

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.005 0.088 175 kegiatan 100 12 bulan -

4 Melaksanankan pemeriksaan fisik klien/pasien pada Kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.030 150 kegiatan 100 12 bulan -

5 Melaksanankan pemeriksaan fisik klien/pasien pada Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.006 0.105 175 kegiatan 100 12 bulan -

6 Melakukan pengambilan darah vena 0.003 0.080 265 kegiatan 100 12 bulan -

7 Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.002 0.046 230 kegiatan 100 12 bulan -

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah 0.001 0.015 150 kegiatan 100 12 bulan -

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.005 0.088 175 kegiatan 100 12 bulan -

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.045 150 kegiatan 100 12 bulan -

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.006 0.105 175 kegiatan 100 12 bulan -

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.045 150 kegiatan 100 12 bulan -

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.105 175 kegiatan 100 12 bulan -

14 Mempersiapakan pasien/klien pada Kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.030 150 kegiatan 100 12 bulan -

15 Mempersiapakan pasien/klien pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.009 0.158 175 kegiatan 100 12 bulan -

16 Mempersiapkan alat dan obat pada Kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.280 140 kegiatan 100 12 bulan -

17 Mempersiapkan alat dan obat pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 1.400 175 kegiatan 100 12 bulan -
18 Melaksanakan asuhan kesehatan reproduksi remaja, bayi, anak dan KB 0.001 0.155 155 kegiatan 100 12 bulan -

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.030 5.250 175 kegiatan 100 12 bulan -

20 Melaksanakan KIE pasien secara kelompok 0.004 0.720 180 kegiatan 100 12 bulan -

21 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis 0.002 0.300 150 kegiatan 100 12 bulan -

22 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.060 10.500 175 kegiatan 100 12 bulan -

23 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.030 0.141 47 kegiatan 100 12 bulan -

24 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.100 0.470 47 kegiatan 100 12 bulan -

25 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.008 0.140 175 kegiatan 100 12 bulan -

26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan Kasus patologis kegawat daruratan 0.008 0.140 175 kegiatan 100 12 bulan -

27 Melaksananakan tugas sebagai kepala ruangan 0.180 0.180 1 tahun 100 12 bulan -

28 Menjadi anggota organisasi profesi bidan 0.750 0.750 1 tahun 100 12 bulan -

22.384

Pulau Punjung, 2 Januari 2016


Pejabat Penilai, PNS Yang Dinilai

dr. Armayani, Sp.B Indra Illona, Amd.Keb


Nip. 19661021 199803 1 003 Nip. 19770710 200604 2 004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari 2016 s.d 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.975 325 kegiatan 100 12 bulan - 0.810 270 kegiatan 81 12 bulan - 240.49 80.16

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien bermasalah 0.045 150 kegiatan 100 12 bulan - 0.038 126 kegiatan 82 12 bulan - 242.32 80.77

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada Kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.088 175 kegiatan 100 12 bulan - 0.072 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64

4 Melaksanankan pemeriksaan fisik klien/pasien pada Kasus fisiologis bermasalah 0.030 150 kegiatan 100 12 bulan - 0.025 126 kegiatan 82 12 bulan - 242.32 80.77

Melaksanankan pemeriksaan fisik klien/pasien pada Kasus patologis kegawat daruratan


5 0.105 175 kegiatan 100 12 bulan - 0.086 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64
kebidanan

6 Melakukan pengambilan darah vena 0.080 265 kegiatan 100 12 bulan - 0.065 217 kegiatan 80 12 bulan - 238.14 79.38

7 Melakukan pemeriksaan golongan darah 0.046 230 kegiatan 100 12 bulan - 0.038 191 kegiatan 81 12 bulan - 240.43 80.14

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
8 0.015 150 kegiatan 100 12 bulan - 0.013 126 kegiatan 82 12 bulan - 242.32 80.77
bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawat
9 0.088 175 kegiatan 100 12 bulan - 0.072 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64
daruratan kebidanan

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.045 150 kegiatan 100 12 bulan - 0.038 126 kegiatan 82 12 bulan - 242.32 80.77

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawat daruratan
11 0.105 175 kegiatan 100 12 bulan - 0.086 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64
kebidanan

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.045 150 kegiatan 100 12 bulan - 0.038 126 kegiatan 82 12 bulan - 242.32 80.77

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan


13 0.105 175 kegiatan 100 12 bulan - 0.086 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64
kebidanan

14 Mempersiapakan pasien/klien pada Kasus fisiologis bermasalah 0.030 150 kegiatan 100 12 bulan - 0.025 126 kegiatan 82 12 bulan - 242.32 80.77

15 Mempersiapakan pasien/klien pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.158 175 kegiatan 100 12 bulan - 0.131 146 kegiatan 82 12 bulan - 241.19 80.40

16 Mempersiapkan alat dan obat pada Kasus fisiologis bermasalah 0.280 140 kegiatan 100 12 bulan - 0.232 116 kegiatan 81 12 bulan - 240.06 80.02

17 Mempersiapkan alat dan obat pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.400 175 kegiatan 100 12 bulan - 1.168 146 kegiatan 82 12 bulan - 241.19 80.40

18 Melaksanakan asuhan kesehatan reproduksi remaja, bayi, anak dan KB 0.155 155 kegiatan 100 12 bulan - 0.127 127 kegiatan 80 12 bulan - 238.23 79.41
19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 5.250 175 kegiatan 100 12 bulan - 4.320 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64

20 Melaksanakan KIE pasien secara kelompok 0.720 180 kegiatan 100 12 bulan - 0.620 155 kegiatan 84 12 bulan - 246.50 82.17

21 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis 0.300 150 kegiatan 100 12 bulan - 0.252 126 kegiatan 82 12 bulan - 242.32 80.77

22 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 10.500 175 kegiatan 100 12 bulan - 8.640 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64

23 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.141 47 kegiatan 100 12 bulan - 0.117 39 kegiatan 81 12 bulan - 240.30 80.10

24 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.470 47 kegiatan 100 12 bulan - 0.390 39 kegiatan 81 12 bulan - 240.30 80.10

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Kasus patologis kegawat


25 0.140 175 kegiatan 100 12 bulan - 0.115 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64
daruratan kebidanan

26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan Kasus patologis kegawat daruratan 0.140 175 kegiatan 100 12 bulan - 0.115 144 kegiatan 81 12 bulan - 238.93 79.64

27 Melaksananakan tugas sebagai kepala ruangan 0.180 1 tahun 100 12 bulan - 0.180 1 tahun 84 12 bulan - 260.00 86.67

28 Menjadi anggota organisasi profesi bidan 0.750 1 tahun 100 12 bulan - 0.750 1 tahun 84 12 bulan - 260.00 86.67

22.384 18.741

Tugas Tambahan dan Kreativitas


1

2
80.64
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pulau Punjung, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

dr. Armayani, Sp.B


Nip. 19740424 199403 1 007
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 80.1641025641 0 #VALUE! 83.07692308 81.4153846153846 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 240.492307692

1 80.7733333333 0 #VALUE! 84 82.32 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 242.32

1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 80.7733333333 0 #VALUE! 84 82.32 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 242.32

1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 79.3786163522 0 #VALUE! 81.88679245 80.2490566037736 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.135849057

1 80.1420289855 0 #VALUE! 83.04347826 81.3826086956522 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 240.426086957

1 80.7733333333 0 #VALUE! 84 82.32 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 242.32

1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 80.7733333333 0 #VALUE! 84 82.32 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 242.32

1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 80.7733333333 0 #VALUE! 84 82.32 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 242.32

1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 80.7733333333 0 #VALUE! 84 82.32 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 242.32

1 80.3961904762 0 #VALUE! 83.42857143 81.76 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 241.188571429

1 80.019047619 0 #VALUE! 82.85714286 81.2 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 240.057142857

1 80.3961904762 0 #VALUE! 83.42857143 81.76 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 241.188571429

1 79.4107526882 0 #VALUE! 81.93548387 80.2967741935484 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.232258065
1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 82.1666666667 0 #VALUE! 86.11111111 84.3888888888889 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 246.5

1 80.7733333333 0 #VALUE! 84 82.32 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 242.32

1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 80.0992907801 0 #VALUE! 82.9787234 81.3191489361702 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 240.29787234

1 80.0992907801 0 #VALUE! 82.9787234 81.3191489361702 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 240.29787234

1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 79.6419047619 0 #VALUE! 82.28571429 80.64 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 238.925714286

1 86.6666666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 260

1 86.6666666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100


#VALUE! #VALUE! 260

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)
28
0.0000 #VALUE! 240.49230769 240.49230769
240.492308
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.64 x 60% 48.38

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 405

Nilai rata – rata 81.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

80.78

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. DHARMASRAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN


RSUD SUNGAI DAREH BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2016
1 YANG DINILAI

a.      N a m a Indra Illona, Amd.Keb

b.      N I P 19770710 200604 2 004


9. Dibuat tanggal, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh


dr. Armayani, Sp.B
Nip. 19661021 199803 1 003 2 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Armayani, Sp.B


10. Diterima tanggal, 31 Desember 2016
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai b.      N I P 19661021 199803 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Sungai Dareh


Indra Illona, Amd.Keb
Nip. 19770710 200604 2 004 e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


11.Diterima tanggal, 05 Januari 2017
Atasan Pejabat Penilai a.      N a m a Leli Arni, S.Pd.M.Si

b.      N I P 19580417 198112 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c


Leli Arni, S.Pd.M.Si
Nip. 19580417 198112 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Sekretaris Daerah Kab. Dharmasraya

e.      Unit Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Dharmasraya


TARGET REALISASI OUTPUT MUTU WAKTU
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK* KUANTTS/ KUALTS/M AK KUANTTS/ KUALTS/M <= 24%
WAKTU WAKTU (RO/TO)*100 = (RK/TK)*100 =
OUTPUT UTU OUTPUT UTU 100% - (RW/TW) *100% = ((1,76*TW-RW)/TW)*100 =
1 1,000 100 12 940 80 9 (940/1000)*100 = 94 (80/100)*100 = 80 100% - ((9/12)*100%) = 25.00%
2 1,000 100 12 910 100 12 (910/1000)*100 = 91 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
3 100 100 12 86 100 12 (86/100)*100 = 86 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
4 300 100 12 224 100 12 (224/300)*100 = 75 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00% ((1,76*12-12)/12)*100 =
5 300 100 12 255 100 12 (255/300)*100 = 85 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
6 1 100 12 1 100 12 (1/1)*100 = 100 (100/100)*100 = 100 100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2,701 600 72 2,416 580 69

* = (Nilai AK yang ditetapkan) x (Kuantitas)


WAKTU BIAYA
PERHITUNGAN
<= 24% > 24% <= 24% >24%
100%-(RB/TB)*100% =
W-RW)/TW)*100 = 76-(((1,76*TW-RW)/TW)*100)-100 = ((1,76*TW-RW)/TW)*100 = 76-(((1.76*TB-RB/TB)*100)-100 = OUTPUT+MUTU+WAKTU+BIAYA=
76-((((1,76*12-9)/12)*100)-100) = 75.00 (94+80+75+0) = 249.00
76.00 (91+100+76+0) = 267.00
76.00 (86+100+76+0) = 262.00
76.00 (74.6666666666667+100+76+0) = 250.67
76 (85+100+76+0) = 261.00
76 (100+100+76+0) = 276.00

NILAI CAPAIAN SK
NILAI CAPAIAN SKP
PERHITUNGAN/UNSUR PERHITUNGAN

(249/3) = 83.00
(267/3) = 89.00
(262/3) = 87.33
(250.666666666667/3) = 83.56
(261/3) = 87.00
(276/3) = 92.00

521.89

NILAI CAPAIAN SKP 86.98


BAIK
PEDOMAN PENILAIAN REALISASI MUTU

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN


- HASIL KERJA SEMPURNA
- TIDAK ADA KESALAHAN
1. 92 - 100
- TIDAK ADA REVISI
- PELAYANAN DIATAS STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 1 - 2 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
2. 76 - 90
- ADA REVISI
- PELAYANAN STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 3 - 4 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
3. 61 - 75
- ADA REVISI
- PELAYANAN CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 5 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
4. 51 - 60
- ADA REVISI
- PELAYANAN TIDAK CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI LEBIH DARI 5 KESALAHAN KECIL
- ADA KESALAHAN BESAR
5. <= 50 - ADA REVISI
- KURANG MEMUASKAN
- PELAYANAN DIBAWAH STANDAR STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL

PEDOMAN PENILAIAN TUGAS TAMBAHAN


NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN
1. 1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1-3 kegiatan
2. 2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 4-6 kegiatan
3. 3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 7 kegiatan atau lebih

PEDOMAN PENILAIAN KREATIVITAS


NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi


1. 3 unit kerjanya dan dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani oleh
kepala unit kerja setingkat eselon II.

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi


2. 6 organisasinya serta dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani
oleh PPK
3. 12 Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi
negara dengan penghargaan yg diberikan oleh Presiden.