PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL CARA PELEPASAN INFUSE, DAN

PERAWATAN KUKU PASIEN RAWAT INAP

I. TANDA TANDA VITAL
PENGERTIAN TANDA-TANDA VITAL
Tanda - tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau
kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap
intervensi yang diberikan. Penggunaan tanda - tanda vital memberikan data dasar
untuk mengetahui respons terhadap stress fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan
keperawatan. Hal ini sangatlah penting sehingga disebut tanda -tanda vital.
Waktu untuk mengukur tanda - tanda vital:
 Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas kesehatan
 Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
 Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
 Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasive
 Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
 Saat keadaan umum klien berubah
 Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
 Sebelum klien /sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda -
tanda vital
 Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
 Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.
Pemeriksaan tanda- tanda vital meliputi :
1) Tekanan Darah
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Darah
mengalir karena adanya pembahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area
bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah, Tekanan puncak terjadi saat ventrikel
berkonstraksi dan disebut tekanan sistolik Tekanan darah sistemik atau arterial
merupakan indicator yang paling baik untuk kesehatan kardiovaskuler. Tekanan
diastolic adalah tekanan terendah vang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan
darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan
diastolic, dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60 - 140/90. Rata - rata
tekanan darah normal biasanya 120/80.
 Menumt Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di dalam
pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana jantung sebagai pompa
muscular yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah dan pembuluh darah
yang memiliki dinding - dinding elastic dan ketahanan yang kuat.
Tekanan darah di ukur dalam satuan millimeter air raksa (mrnHg). Untuk
mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan pengukuran darah secara rutin.
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100
 Masalah Yang Harus Dikaji Pada Tekanan Darah
 Hipertensi
Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolic
mencapai 140 mmHg atau lebih, terapi tekanan diastolik kurang dari 90
mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini
sering ditemukan pada usia lanjut sejalan dengan bertambahnya usia,
hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah. Tekanan diastolik
terus meningkat sampai usia 80 kemudian berkurang perlahan - lahan
bahkan menurun drastis. Hipertensi ini juga disebabkan oleh berbagai
masalah kebutuhan nutrisi, seperti penyebab dari adanya obesitas serta
asupan kalsium, natrium dan gaya hidup.
Penatalaksanaan hipertensi juga dapat menganjurkan pasien untuk memakai
obat anti hipertensi dan turunkan jumlah dosisnya yang disediakan dengan
langkah - langkah :
1) Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa tubuh lebih
dari 27 IMT).
2) Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30/35 menit/hari).
3) Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na/2.4 gr Na/6gr Nacl/hari).
4) Mempertahankan asupan kalsium yang adekuat (90 mniHg/hari).
5) Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol
dalam makanan.
2) Nadi
 Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang
dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kri jantung. Denyut nadi adalah rangsangan
kontraksi jantung yang dimulai dan NODES SINOURI atau NODUS SINOS
ATRIAL yang merupakan bagian atas serambi kanan jantung. Salah satu
Indikator kesehatan jantung adalah terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat
beristirahat. Pemeriksaan nadi sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan
yang melakukan pemeriksaan nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama
dan kuat lemah nadi). Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah
arteri yang disebabkan oleh gelombang darah yang mengalir di dalamnya sewaktu
jantung memompa darah ke dalam aorta atau arteri.
Tujuan pemeriksaan nadi adalah :
1. Untuk mengetahui kerja jantung
2. Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh
darah.
3. Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang ditimbulkan oleh
system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa hal yang mempengaruhi
jumlah denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi
bertambah bila tekanan darah turun karena jantung berusaha meningkatkan
keluarnya darah.
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit.
Takikardi jika > 100x/menit dan Bradikardi jika <60x/menit. Lokasi
pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteri radialis
b. Arteri ulnaris
c. Arteri brachialis
d. Arteri karotis
e. Arteri temporalis superfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arteri femoralis
h. Arteri dorsalis pedis
i. Arteri tibialis posterior
 Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)
Level Nadi
0 Tidak ada
1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba,
mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh. meningkat
4+ Nadi mendentum keras. tidak dapat
hilang

 Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi

1. Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) dihitung
dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari.
2. Tachycardia : nadi > 100 -150 x/mnta jantung ovenvorka
oksigenasi sel tidak adequate.
3. Palpitasi : Perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardia.
4. Bradycardia : Denyut nadi < 60 x/mnt kejadian lebih
sedikit dibandingkan tachycardia
5. Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :
a. exercise,
b. illness,
c. injury
d. emotions.
3) Pernafasan
Pemafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan udara yang
banyak mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar
tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.
Secara normal orang dewasa bernafas kira - kira 16-20 x/menit, sementara bayi dan
anak kecil lebih cepat daripada orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut
polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan bernafas bertambah, karena tubnh
bermasalah melepaskan diri dari kelebihan panas, Pemeriksaan pernafasan
merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen
dan pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai
frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernafasan. Faktor - faktor yang
mempengaruhi pola pernafasan:
1. Faktor fisiologis
 Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia
 Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi saluran
pernafasan bagian atas.
 Hivopolemia sehingga tekanan darah menunin yang mengakibatkan
terganggunya O2.
 Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.
2. Faktor perkembangan
 Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan
merokok
 Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
 Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun
3. Faktor perilaku
 Nutrisi
 Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
 Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah perifer
dan koroner.
 Kecemasan
4. Faktor lingkungan
 Tempat kerja
 Suhu lingkungan
 Ketinggian dari permukaan air laut
5. Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan:
 Olahraga
 Stress
 Penmgkatan suhu lingkungan
 Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi
Tujuan menghitung pernafasan:
 1) Mengetahui keadaan umum pasien
2) Mengikuti perkembangan penyakit
3) Membantu menentukan salah satu penyokong diagnosa.

Batasan Normal Pernafasan

Usia Frekuensi (x/menit)
Balita 30-60
Anak 30-50
Pra sekolah 25-32
Sekolah 20 - 30
Remaja 16-19
Dewasa 12-20

4) Suhu
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang
digunakan untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh, dimana
tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah.
Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu antara jumlah panas
yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses pengaturan
suhu terletak pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian
depan hypothalamus dapat mengatur pembuangan panas dan bagian
hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpanan panas. Perubahan
suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi titik pengaturan
hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas
berlebihan, kehilangan panas minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat
perubahan akan mempengaruhi jenis masalah klinis yang dialami
pasien.
Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh:
1. Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas,
lansia sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrem.
2. Olahraga : meningkatkan produksi panas.
3. Kadar hormon : perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang lebih
besar dari laki - laki.
4. Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5° selama 24 jam
titik terendah pada pukul 1-4 dini hari.
 Masalah yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu
 Demam
Demam bisa terjadi disebabkan karena mekanisme pengeluaran
panas tidak mampu untuk mempertahankan kecepatan pengeluaran
kelebihan produksi panas sehingga mengakibatkan suhu dalam tubuh
menjadi tidak normal. Demam mempakan mekanisme pertahanan yang
penting. Peningkatan ringan suhu sampai 39°C meningkatkan sistem imun
tubuh. Demam juga meruapakan bentuk pertarungan akibat infeksi karena
vims menstimulasi interferon (substansi yang bersifat melawan virus).
Pola demam berbeda bergantung pada pirogen. Peningkatan dan
penurunan jumlah pirogen bei akibat puncak demam dan turun dalain waktu
yang berbeda. Selama demam, metabolisme meningkat dan konsumsi
oksigen bertambah. Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk setiap derajat
kenaikan suhu. Frekuensi jantung dan pernapasan meningkat untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh terhadap nutrient. Metabolisme yang
meningkat menggunakan energi yang memproduksi panas tambahan.
 Hipertermia
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau
menurunkan produksi panas. Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus
dapat mempengaruhi mekanisme pengeluaran panas. Hipertermia malignan
adalah kondisi bawaan dimana tidak dapat mengontrol produksi panas yang
terjadi ketika orang yang rentan menggunakan obat-obatan anastetik
tertentu.
 Hipotermia
Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin
memengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas sehingga akan
mengakibatakan hipotermia. Hipotermia diklasifikasikan melalui
pengukuran suhu inti:
 Ringan: 33°-36°.
 Sedang: 30°-33°.
 Berat: 27°-30°.
 Sangat berat: <30°.
 Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berangsui dan tidak diketahui
selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun menjadi 35°C, orang yang
mengalami hipotermia mengalami gemetar yang tidak terkontroi, hilang
ingatan, depresi, dan tidak mampu menilai. Jika suhu tubuh turun dibawah
34,4°c, frekuensi jantung, pernapasan, dan tekanan darah turun. Jika
hipotermia terus berlangsung, disritmia jantung akan berlangsung,
kehilangan kesadaran, dan tidak responsif terhadap stimulus nyeri.
 Kelelahan Akibat Panas
Kelelahan akibat panas terjadi akibat kehilangan cairan dan elektrolit
secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkimgan yang terlalu panas.
Tanda dan gejala kurang volume cairan adalah hal yang umum selama
kelelahan akibat panas.
 Heat Stroke
Lingkungan dengan suhu tinggi dapat memengamhi mekanisme
pengeluaran panas. Kondisi ini disebut/heat/ stroke. Penderita heat
stroke tidak berkeringat karena kehilangan elektrolit sangat berat dan
malfungsi hipotalamus. Heat stroke dengan suhu yang lebih besar dari
40,5°C mengakibatkan kerusakan jaringan pada sel dari semua organ
tubuh. Itulah beberapa kondisi penyakit yang disebabkan oleh adanya
perubahan suhu tubuh, Adanya perubahan suhu tubuh memang sangat
sulit dicegah dan manusia hanya dapat melakukan peminimalan resiko
dari penyakit-penyakit yang berkaitan dengan perubahan suhu tubuh
seperti demam, kelelahan, heat stroke, dan lainnya.
Hal tersebut bisa dilakukan dengan rajin memeriksakan kondisi tubuh ke dokter
secara rutin, mengonsumsi makanan sehat, berolahraga secara teratur, dan mencukupi
keburuhan tidur Anda. Dengan demikian, penyakit apapun bisa dicegah. Jika mampu
menyerang sekalipun, resiko penyakitnya tak akan terlalu parah dan juga proses
penyembuhannya relatif cepat karena orang yang senantiasa menjaga kebugaran dan
kesehatan tubuhnya memiliki daya imun yang kuat.

LOKASI PENGUKURAN SUHU PERBEDAAN BASIL TEMPERATUR

 Suhu Aksila Lebih rendah 10 C dari suhu oral
Suhu rektal Lebih tinggi 0,4-0,50 C dari suhu oral
Suhu aural/timpani Lebih tinggi 0,80 C dari suhu oral

2.1 PEMERIKSAAN TANDA- TANDA VITAL

Hal-Hal yang perlu dilakukau atau dipersiapkan sebelum melakukan pemeriksaan
tanda- tanda vital, yaitu sebagai berikut:
I. PERSIAPAN ALAT
 Stetoskop
 Tensimeter/Sphygmomanometer
 Alcohol swab
 Sarung tangan/handscoen
 Jam tangan
 Thermometer (raksa, digital/elektrik)
 Thermometer tympani/aural
 Thermometer rectal
 Tissue
 Kassa
 Jelly/Lubrikan
 Bullpen
 Bangkok
 Lembar dokumentasi
II. PERSIAPAN PERAWAT
 Memperkenalkan diri
 Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
 Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
III. PERSIAPAN LINGKUNGAN
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Gunakan skestel saat melakukan prosedur
1. Persiapan suhu
 Pengukuran temperatur Axila
a. Cuci tagan
 b. Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa
nyaman
c. Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
d. Keringkan daerah axila dengan kassa
e. Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer) reksa
suhu awal <350 c)

f. Pasang thermometer pada daerah tangan axila minta klie untuk

menurunkan lengan atas dan meletakkan lengan bahwa diatas dada
g. Meletakan lengan bawah diatas dada
h. Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5
menit atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
i. Ambil thermometer dan baca hasilnya
j. Bersihkan thermometer dengan kapas alkohol atau dengan
menggunakan sabun – savlon bersih lalu keringkan dengan kasa
k. Rapikan klien
l. Mencuci tangan
m. Dokumentaskan hasil pemeriksaan
 Pengukura Temperatur Oral
a. Cuci tangan
b. Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien
merasa nyaman
c. Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik
 d. Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada
sublingual
e. Minta klien menutup mulut
f. Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung
selam 2-5 menit atau sampai alarm berbunyi pada
thermometer elektrik
g. Ambil thermometer dan baca hasilnya
h. Bersihkan thermometer dengan kapas alkohol atau dengan
menggunakan sabun – savlon –air bersih lalu keringkan
dengan kasa
i. Rapikan klein
j. Cuci tangan
k. Dokumentasi hasil pemeriksaan
 Pengukuran Temperatur Rektal
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
b. Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
c. Pakai sarung tangan
d. Persilahkan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)
e. Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra
dengan kaki fleksi. Pada bayi periksa keadaan anus klien

f. Olesi thermometer dengan jelly/lubricant

g. Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer
ke lubang anus sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada
tahanan/hambatan)
h. Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung
selama 5 menit atau sampai alarm
i. berbunyi pada thermometer elektrik
j. Ambil thermometer dan baca hasilnya
 k. Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan
menggunakan sabun-savlon-air bersih lalu keringkan
dengan kasa
l. Rapikan klien
m. Cuci tangan
n. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
 Pengukuran Temperatur Aural
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
b. Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
c. Pakai sarung tangan
d. Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar,
keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1 -2 menit
e. bersihkan telinga dengan kapas
f. Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer
sampai liang telinga
g. Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
h. Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara
atau timbul tanda cahaya pada thermometer

i. Ambil thermometer dan baca hasilnya

j. Rapikan klien
k. Cuci tangan
l. Dokumentasikan basil pemeriksaan
 Pengukuran Tempemtur Termporal
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
b. Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
c. Pakai sarung tangan
d. Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan
menggunakan kapas
 e. Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis
dan batas rambut
f. Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi
hingga bagian atas telinga (terdengai bunyi "BIP" dan lampu merah akaji
menyala)

g. Lepaskan tombol M SCAN, angkat theimometer dari dahi klien

(Termometcr akan secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk
mematikannya segera, tekan dan lepaskan tombol SCAN dengan cepat)
h. Baca hasil pengukuran pada layar
i. Rapikan klien
j. Cuci tangan
k. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
2. PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung/ dada
untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas
reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)
3. PEMERIKSAAN NADI
 Cuci tangan
 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.
 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis )
untuk meraba salah satu dari 9 arteri.
 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan
 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi
 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30
detik
  Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi
abnormal
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
4. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan
pasien
 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan
rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
 Palpasi arteri brachialis.
 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara
rapi dan tidak terlalu.ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
 Tutup bulb screw tensimeter
 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mm Hg di
atas hilangnya pulsasi
 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan
3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising "dug" pertama (tekanan
sistolik)
 Turunan tekanan manset sampai suara bising "dug" yang terakhir (tekanan
diastolik)
 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada pasicn
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
I.2 CARA MELEPAS INFUS PASIEN RAWAT INAP
1. PERSIAPAN ALAT
1) Nampan dan alas
2) Kapas injeksi 3*) Alkohol 70%
3) Bengkok
4) Perlak dan pengalas
5) Sarung tangan
6) Plester
 7) Gunting
8) Waskom berisi Larutan klorin 0,5%
9) Sabun cuci tangan
10) Handuk cuci tangan
11) Wastafel/ air mengalir
2. PERSIAPAN RUANGAN
1) Tempat bersih, nyaman dan tenang
2) Pintu/jendela ditutup
3. PERSIAPAN PERAWAT PADA PASIEN
1) Tersenyum, menyapa pasien dan yang menemani
2) Memperkenalkan diri ke pasien
3) Informed Consent
4) Menjelaskan prosedur kepada pasien
5) Menjaga privasi pasien
4. LANGKAH PELAKSANAAN
1) Memberi salam, menjelaskan tujuan pelepasan infus
2) Menjelaskan langkah-langkah melepas infus
3) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (telentang) dan
menanggalkan pakaian / menggulung lengan baju yang menutupi
4) Memasang perlak dibawah lengan pasien
5) Mempersiapkan alat dan membawa kedekat pasien (mendekatkan
bengkok disamping pasien)
6) Mencuci tangan dan keringkan menggunakan handuk bersih kering
7) Memakai sarung tangan
8) Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol
9) Melepaskan plester dan kassa dari kulit
10) Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus
pelan-pelan
11) Menyiapkan kapas yang sudah diberi betadine untuk desinfektan pada
saat mencabut vena kateter
12) Bekas tusukan ditekan dengan kapas betadine beberapa menit untuk
mencegah perdarahan dan kapas betadine bekas pakai dibuang ke
bengkok
 13) Jika darah tidak keluar lagi, sekitar luka dibersihkan sekali lagi dengan
kapas betadine bekas pakai dibuang ke bengkok
14) Bekas luka sebelum ditutup diolesi betadine zalf
15) Luka ditutup dengan plester
16) Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit
17) Membereskan, membesihkan dan mengembalikan peralatan ke tempat
semula
18) Menjelaskan pada pasien bahwa tindakan sudah selesai
19) Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan mengeringkan
dengan handuk bersih
20) Melakukan dokumentasi dan tindakan yang telah dilakukan meliputi:
 Tanggal pelaksanaan
 Waktu pelaksaan
 Nama pasien
 No. Kamar / No. Bed
 Indikasi
 Jenis tindakan
 Reaksi pasien
 Nama petugas/ TTD
5. SIKAP PERAWAT PADA PASIEN
1) Teliti
2) Hati-hati
6. TAHAP TERMINASI
1) Mengevaluasi hasil tindakan
2) Berpamitan dengan pasien
3) Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4) Mencuci tangan

I.3 CARA MEMOTONG KUKU PASIEN RAWAT INAP

Kuku adalah bagian tubuh yang terdapat atau tumbuh di ujung jari. Kuku tumbuh
dari sel mirip gel lembut yang mati, mengeras, dan kemudian terbentuk saat mulai
tumbuh dari ujung jari. Kulit ari pada pangkal kuku berfungsi melindungi dari
kotoran. Fungsi utama kuku adalah melindungi ujung jari yang lembut dan penuh
urat saraf, serta mempertinggi daya sentuh. Memotong kuku pasien mempakan
tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu merawat kuku sendiri.
1. Tujuan memotong kuku pasien ialah :
1) Menjaga kebersihan kuku pasien.
2) Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat kuku yang panjang.
3) Menjaga kebersihan tangan dan jari pasien.
4) Menjaga kerapian pasien.
5) Menambah kenyamanan pasien yang terganggu karena kuku yang
panjang.
2. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
1) Pengalas atau perlak
2) Gunting kuku
3) Handuk
4) Bengkok berisi lisol 5%
5) Baskom berisi air hangat (37-40°c)
6) Sabun
7) Sikat kuku
8) Sarung tangan bersih (hand,schoen)
9) Kapas
10) Aceton bila perlu
3. PROSEDUR PELAKSANAAN
1) Tahap Persiapan (Fase Pre Interaksi)
 Persiapan alat (sesuai dengan alat dan bahan yang harus disiapkan)
 Persiapan pasien dan keluarga.
2) Tahap Perkenalan (Fase Orientasi)
 Ucapkan salam.
 Memperkenalkan diri.
 Menanyakan identitas pasien (mengecek identitas pasien pada
gelang pasien).
 Menjelaskanjenis tindakan.
 Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya.
3) Tahap Pelaksanaan (Fase Kerja)
 Letakkan alat ke dekat pasien.
 Cuci tangan.
 Gunakan sarung tangan (hand schoen).
 Pasang pengalas di bawah tangan pasien.
 Rendam kuku dengan air hangat, jika kotor kuku di sikat.
 Keringkan dengan handuk.
 Letakkan tangan pasien di atas bengkok yang berisi lisol
 Potong kuku pasien, setelah selesai letakkan gunting kuku di atas
bengkok.
 Kikir kuku pasien agar rata.
 Lepaskan sarung tangan dan letakkan di dalam bengkok.
 Rapikan dan kembalikan alat.
4) Tahap Akhir (Fase Terminasi)
 Menanyakan perasaan pasien.
 Memberikan waktu kepada pasien untuk bertanya.
 Akhiri dengan cara yang baik.
 KESIMPULAN

Tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi
klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap
intervensi. Pengkajian tanda vital memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi
diagnosa keperawatan, mengimplementasikan rencana intervensi dan mengevaluasi
keberhasilan bila tanda vital dikembalikan pada nilai yang dapat diterima. Selain
memeriksa tanda-tanda vital tenaga kesehatan atau perawat juga bertugas melepas
infus pasien dan merawat kuku pasien. Dalam melepas infus perawat harus
mengikuti sop yang telah ditetapkan untuk menghindari terjadinya resiko yang
tidak di inginkan.
Merawat kuku merupakan salah satu aspek penting dalam mempertahankan
perawatan diri karena berbagai kuman dapat masuk kedalam rubuh melalui kuku
Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih.
Pertumbuhan kuku jari tangan dalam satu minggu rata-rata 0,5 - 1,5 mm, empat
kali lebih cepat dari pertiunbuhan kuku jari kaki. Pertumbuhan kuku juga
dipengaruhi oleh panas tubuh. Nutrisi yang baik sangat penting bagi pertumbuhan
kuku. Sebaliknya, kalau kekurangan gizi atau menderita anoreksianervosa,
pertumbuhan kuku sangat lamban dan rapuh.

SARAN
Sebagai tenaga kesehatan yang terampil, kita diharuskan mempelajari dan
memahami sop setiap tindakan yang akan dilakukan dan dapat berkolaborasi
dengan dokter sehingga derajat kesehatan pasien meningkat.