Anda di halaman 1dari 25

Nov-19 Version

DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI


QUALIFICATION DOCUMENTS

Bid Number : 019274


Bid Title : Provision of Glycol Amine Replacement Services
Document Submission Date : 04 March 2020
Vendor Name : All prospective Bidders
Minimum Value of Kemampuan Dasar : IDR 2,488,282,500

Dalam rangka menilai kemampuan calon peserta lelang untuk In the order to assess the prospective bidders ability to fulfill
memenuhi pesyaratan kualifikasi pengadaan barang/jasa the above mentioned tender qualification requirements, the
tersebut di atas, calon peserta lelang diminta untuk melengkapi prospective bidders are required to complete the following
data dan dokumen kualifikasi (sesuai dengan checklist data data and qualifications (based on what is listed on the
administrasi) sebagai berikut: administrative data checklist):

 Lampiran 1 - Formulir Kualifikasi Calon Peserta Lelang  Attachment 1 - Prospective Bidders Qualification Form
 Lampiran 2 - Kuesioner K3LL/OIMS  Attachment 2 - SHE/OIMS Questionnaire
 Lampiran 3 - Kuesioner Calon Rekan Usaha  Attachment 3 - Prospective Business Associates (PBA)
Questionnaire
 Lampiran 4 - Kuesioner dan dokumen teknis  Attachment 4 - Technical Questionnaires and documents

Dokumen Kualifikasi tersebut dimasukkan ke dalam Situs The Qualification documents must be submitted in SMART
SMART. Website.

Jadwal penyerahan Dokumen Kualifikasi paling lambat pada Qualification Documents submission is scheduled at the latest
tanggal yang disebutkan di atas. on the date mentioned above.

Apabila calon peserta lelang tidak menyerahkan dokumen Failure to submit the qualification documents by the above
kualifikasi pada tanggal yang telah ditetapkan di atas, mentioned date will be taken by the Company to indicate that
Perusahaan akan menganggap calon peserta lelang telah you as the potential bidder has decide not to participate in this
mengundurkan diri. bid.

Dokumen kualifikasi tersebut di atas, beserta hasil kunjungan These qualification documents, along with site visits (if
lokasi (jika diperlukan), akan menjadi dasar evaluasi dalam required), will be the basic evaluation in determining the
menentukan Kualifikasi calon peserta lelang untuk dapat prospective bidders qualification to be able to participate in
berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa ini. procuring this goods/ services.

DASAR HUKUM LEGAL BASIS

Semua aktivitas pengadaan akan mengacu kepada Pedoman All Procurement activities are in accordance with Operational
Tata Kerja tentang Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Guidelines of Supply Chain Management for Production
Kontrak Kerja Sama No. PTK-007/SKKO0000/2017/S0 Buku Sharing Contractor No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0
Kedua Revisi 04 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Second Book Revision 04 of the Guidelines for Procurement
Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender (“PTK 007”) of Goods/Services and Tender Implementation Guideline
berikut setiap perubahan dan revisinya dari waktu ke waktu dan (“PTK 007”) its amendment and revision from time to time and
ketentuan lainnya yang berlaku untuk kegiatan Tender di industri other related prevailing regulation to procurement activities in
hulu migas di Indonesia, dan Peraturan Pemerintah lainnya yang the upstream oil and gas industry in Indonesia, as well as any
berlaku dan kebijakan Perusahaan. other applicable government regulations and Company
policies.

INFORMASI UMUM GENERAL INFORMATION

 Semua biaya dan semua pengeluaran yang mungkin timbul  All costs and expenses that prospective bidder may incur
terhadap calon peserta lelang selama proses kualifikasi ini throughout the qualification process shall be the sole
akan menjadi tanggung jawab penuh calon peserta lelang. responsible of the prospective bidder.
 Calon peserta lelang harus menjawab dan mengisi  The prospective bidder must answer and fill in all
kuesioner dalam Dokumen Kualifikasi ini secara benar, questionnaires in this Qualification Document in a
akurat, lengkap dan terperinci serta melampirkan correct, accurate, complete and detailed way and also
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan. provide all the required documents.
 Jadwal kunjungan lokasi (jika diperlukan) akan  Site visit schedule (if required) will be communicated to
dikomunikasikan kepada para calon peserta lelang. the prospective bidders.

 Persyaratan bagi Konsorsium:  Consortium Requirements:


o Menyediakan dan menyerahkan bukti kemitraan o To provide and submit agreement of partnership in
dalam bentuk Konsorsium atau keagenan, yang Consortium or partnership agency, that includes
memuat antara lain persentase kepemilikan, hak dan among others a percentage of ownership, rights
tanggung jawab para pihak, lingkup kerja para pihak and responsibilities of the parties, scope of work of
serta serta perusahaan yang mewakili kemitraan the parties as well as representing the Company’s
konsorsium (lead konsorsium) partnership Consortium (Lead Firm).
o Menyerahkan Program alih teknologi, (jika o Submit a Transfer Technology Program (if
dimungkinkan) applicable)
o Perjanjian atau bukti kemitraan harus o The Consortium agreement must include liability
mencantumkan kondisi tanggung resiko baik secara risk conditions either individual or jointly and
sendiri-sendiri maupun bersama dan tanggung severability amongst member of the Consortium
throughout the implementation of the Contract.

Page 1 of 25
Nov-19 Version

renteng (jointly and severally liabilities) di antara


anggota Konsorsium selama implementasi kontrak. o Submit the Consortium agreement legalizes by
o Menyerahkan perjanjian kemitraan yang telah notary. If the bidder appointed as the winner of the
dilegalisir oleh Notaris. Jika ditunjuk sebagai Bid, they must submit notary deed of the
pemenang wajib menyerahkan akte yang disahkan consortium as proof of the Consortium is legal.
oleh notaris sebagai tanda bukti sah sebagai
Konsorsium
EVALUATION CRITERIA
KRITERIA EVALUASI  Prospective bidders must have a valid Business Permit
 Calon peserta lelang harus memiliki Izin Usaha dengan with qualification in accordance with the scope of work
kualifikasi dan klasifikasi bidang usaha yang sesuai dengan being bid.
lingkup pekerjaan yang dilelangkan dan masih berlaku  Prospective bidders shall demonstrate that they have
 Calon peserta lelang harus menunjukkan bahwa mereka sufficient financial capability to execute this Project.
mempunyai kemampuan keuangan yang cukup untuk  Prospective bidders shall have sufficient expertise to
mengerjakan proyek ini. execute this Project based on Basic Capability
 Calon peserta lelang harus mempunyai kemampuan dan calculation.
pengalaman yang cukup untuk mengerjakan proyek ini  Prospective bidders shall answer all the questions and
berdasarkan perhitungan Kemampuan Dasar. submit all documents as required.
 Calon peserta lelang harus menjawab semua pertanyaan  Prospective bidders shall demonstrate that they have
dan menyerahkan semua dokumen yang diperlukan. sufficient capacity and capability within their
 Calon peserta lelang harus menunjukkan bahwa mereka Organizations to execute this particular project,
mempunyai kapasitas dan kemampuan yang mencukupi di  Prospective bidders shall demonstrate applied systems
dalam organisasinya untuk melaksanakan proyek ini. of management, project controls, quality management,
 Calon peserta lelang harus menunjukkan sistem and subcontractor management.
manajemen terapan, pengawasan proyek, manajemen  For enabling agreement with value above USD
kualitas dan manajemen sub-kontraktor. 20.000.000 or commitment agreement with value above
 Untuk perjanjian enabling dengan nilai lebih besar dari USD USD 20.000.000, as part of the Administrative
20.000.000 atau perjanjian commitment dengan nilai lebih evaluation, Company will conduct a Bidder financial
besar dari USD 20.000.000, sebagai bagian dari evaluasi qualification based on the submitted 3 years Audited
administrasi, Perusahaan akan melakukan kualifikasi Financial Statement (including those of principal if any).
keuangan calon peserta lelang berdasarkan laporan
keuangan yang telah diaudit 3 tahun terakhir (termasuk
principal nya jika ada).
 DETERMINE VALUE OF GREATEST PACKAGE
 PENENTUAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI (NPt) BASED ON EXPERIENCE (NPt)

a. Construction Job
a. Pekerjaan Konstruksi NPt = 1/3 KD
NPt = 1/3 KD
b. Procurement of Good / Other Services and
b. Pengadaan Barang /Jasa Lainnya dan Jasa Consultancies Services
Konsultansi NPt = 1/5 KD
NPt = 1/5 KD
c. Consortiums
c. Konsorsium For Consortium, the calculation value of greatest
Untuk perusahaan konsorsium, perhitungan nilai package based on experience, total cumulative
pengalaman tertinggi adalah jumlah kumulatif dari value from each consortium members.
perusahaan anggota konsorsium
 CALCULATION OF BASIC CAPABILITY
 PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR
a. Construction Job
a. Pekerjaan Konstruksi KD = 3 x NPt
KD = 3 x NPt
b. Procurement of Goods / Other Services
b. Pengadaan Barang / Jasa Lainnya dan Konsultasi KD = 5 x NPt
KD = 5 x NPt Note:
Catatan:  KD = Basic Capability
 KD = Kemampuan Dasar  NPt = Value of greatest package based on
 NPt = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman experience in handling works during the last 7
menangani pekerjaan dalam kurun waktu 7 (tujuh) (seven) years.
tahun terakhir.  For Consortium, the calculation of basic capability
 Untuk perusahaan konsorsium, perhitungan conducted to all consortium member
kemampuan dasar dilakukan kepada semua peserta
konsorsium

Page 2 of 25
Nov-19 Version

DAFTAR PERIKSA DATA ADMINISTRASI DAN TEKNIK


ADMINISTRATIVE AND TECHNICAL DATA CHECKLIST

Persyaratan / Requirement Required


1 Salinan Sertifikat Pengganti Dokument Administrasi (SPDA) yang masih berlaku dan dikeluarkan dari Sistem Centralized ☒
Integrated Vendor Database (CIVD) – www.civd-migas.com
Copy of valid Sertifikat Pengganti Dokument Administrasi (SPDA) issued from Centralized Integrated Vendor Database
(CIVD) system – www.civd-migas.com
2 Formulir kualifikasi perserta pengadaan ☒
Bidder qualification form
3 Daftar Pengalaman Pekerjaan dalam kurun waktu 7 tahun terakhir beserta bukti dari Purchase Order atau Contract ☒
List of the experience within the last 7 years and copy of Purchase Order or Contract
4 Perhitungan kemampuan dasar (sesuai instruksi dalam Formulir Kualifikasi) ☒
Calculation of basic capability (as per Bidder Qualification instruction)
5 Kuesioner tentang kepemilikan ☒
Ownership questionnaire
Additional Required Document Required Not Required

6 Surat izin usaha


Business license
6.1 Jasa Perkapalan: Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL) atau Surat Izin Operasi Perusahaan ☐ ☒
Angkutan Laut Khusus (SIPSUS)
Shipping Services: Sea Freight Company Business License (SIUPAL) or Specialized Sea Freight Company
Operating License (SIPSUS)
6.2 Bagi Penyedia Barang/Jasa berbentuk Agen: Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang diterbitkan oleh instansi ☒ ☐
pemerintah yang membidangi perdagangan
For Providers of Goods/Services in Agent form: Registration Certificate (STP) issued by a government in charge of
trade
6.3 Dokumen pembuktian status perusahaan bagi Perusahaan Dalam Negeri berupa surat pernyataan sebagai ☒ ☐
Perusahaan Dalam Negeri yang dilengkapi:
a) Pernyataan bahwa tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila
keadaan yang sesungguhnya berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
ketentuan pada PTK 007; dan
b). Data profil 6 bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh data perseroan DitJen
Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk
perusahaan orang perorangan dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir.
For Providers of Goods/Services with Domestic Company status, if SKUP is not issued for type of work sub-
segment which is being tendered:
a) Statement of no manipulation from the real condition, and if the real condition is different, then the company is
willing to accept any sanctions per regulation PTK 007; and
b). Profile data within the last 6 months of the company / Perseroan Terbatas (PT) from the search/download site of
Public Law Administration / DitJen Administrasi Hukum Umum (AHU Online) managed by Minister of Law and
Human Rights (Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia). For non-PT company (orang perorangan) may submit
only the latest notarial deed.

6.4 Jasa Konstruksi: Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) ☒ ☒


Construction Services: Construction Business License (SIUJK)

7 Dokument Teknis / Technical Documents


7.1 Kuesioner K3LL/OIMS ☐ ☒
SHE/OIMS questionnaires
7.2 Kuesioner dan dokumen teknis ☒ ☐
Technical Questionnaires and documents
Ijin khusus /Specific License
7.3 Untuk jasa Tenaga Kerja (for manpower services): ☐ ☒
Ijin Operasional dari DISNAKER
Operational License from DISNAKER
7.4 Untuk jasa Tenaga Kerja (for manpower services): ☐ ☒
Bukti wajib lapor ketenagakerjaan ke DISNAKER (untuk penyedia jasa Tenaga Kerja)
Evidence of the employment report to DISNAKER (for manpower services provider)
7.5 Untuk jasa telekomunikasi (for telecommunication services): ☐ ☒
Ijin DEPARPOSTEL / License from DEPARPOSTEL
8 Perjanjian Konsorsium (jika diperlukan) ☐ ☒
Bidder Consortium Agreement (if required)

Page 3 of 25
Nov-19 Version

Lampiran 1 / Attachment 1

FORMULIR KUALIFIKASI CALON PESERTA LELANG


PROSPECTIVE BIDDERS QUALIFICATION FORM

Saya yang bertandatangan di bawah ini: The undersigned:

Nama / Name: Ahmad Zainul Abidin

Jabatan / Position: Direktur

bertindak untuk dan atas nama acting for and on behalf of

Perusahaan/Company: PT. Suci Energi Solusi Indonesia

Alamat/Address: Jl. Raya Berlian Biru No.20 PPS, Manyar

Telepon/Fax: 031-39924654

Email: info.seiso@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa: Hereby declare that:


1. Saya secara hukum mempunyai hak dan kuasa penuh 1. I have full rights and authority to act and to execute the
untuk menandatangani Perjanjian berdasarkan: Agreement by virtue of:

Akte Pendirian : No.37 Tahun 28 Desember 2012 Akte Pendirian : No.37 Tahun 28 Desember 2012
Akte Perubahan : No. 01 Tahun 1 Maret 2018 Akte Perubahan : No. 01 Tahun 1 Maret 2018

(akte pendirian dan perubahannya/surat kuasa; (the deed of incorporation and its amendments/power of
sebutkan nomor dan tanggal akte pendirian) attorney; please state the date and number of the deed of
incorporation)
2. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam pedoman 2. Willing to comply with the applicable guidelines and
ini serta peraturan perundang-undangan yang berlaku; regulations
3. Saya dan/atau Perusahaan yang diwakili tidak sedang 3. I and/or the Company I represent, am/is not declared
dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang bankrupt or the business activities are not being
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana suspended or am/is not undergoing any criminal
atau sedang dalam pengawasan pengadilan, sanctions or being subjected to a court supervision,
arbitrase, atau sedang berperkara dengan sesama arbitrage, or having a dispute with fellow KKS or SKK
KKKS ataupun SKK Migas, baik sebagai tergugat Migas either as a defendant or as a plaintiff.
maupun sebagai penggugat.
4. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia 4. Currently not being penalized with “Red” category in
Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada KKKS the related PSC and not being sanctioned with “Black”
yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk dalam category in other PSCs.
kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi
hitam pada KKKS yang lain.
5. Bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai 5. Willing to fulfill the following requirements:
berikut: a. Minimum TKDN percentage set by the PSC;
a. Persentase minimal TKDN yang b. Percentage of work required by Domestic
dipersyaratkan oleh KKKS; Company as stipulated in Chapter III number
b. Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh 3;
Perusahaan Dalam Negeri sebagaimana c. Percentage of work required by Foreign
diatur pada Bab III angka 3; Company as stipulated in Chapter III number
c. Persentase pekerjaan yang dapat 3;
dilaksanakan oleh Perusahaan Asing d. Percentage of component of services carried
sebagaimana diatur pada Bab III angka 3; dan out in the territory of the Republic of
d. Persentase komponen jasa yang Indonesia in Chapter III number 3;
dilaksanakan di wilayah negara Republik
Indonesia sebagaimana diatur pada Bab III
angka 3;

6. Saya dan/atau Perusahaan yang diwakili tidak 6. I and/or the Company I represent am/is not and will not
melakukan dan tidak akan terlibat dalam praktek- be involved in any monopolistic acts, unfair
praktek monopoli, persaingan tidak sehat, percaloan competition, illegal information brokering, illegal
informasi ilegal, penggunaan barang ilegal, atau material usage, or in violation of business ethics.
melanggar etika bisnis.
7. Semua informasi yang diberikan dalam Lelang ini 7. All information provided in this Bid is duly legitimate
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bila and accountable. If evidence of manipulation is found,
terbukti ada manipulasi, maka Saya dan/atau I and/or the Company I represent shall be liable for all
Perusahaan yang diwakili bersedia menerima semua consequences arising and subject for disqualification
konsekuensi yang timbul dan bersedia dikenakan from the participation of the procurement process and
sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses penalized black category.
pengadaan dan dikenakan sanksi hitam; 8. I and/or the Company I represent, am/is willing to be
8. Saya dan/atau Perusahaan bersedia untuk dilakukan checked on their compliance of Law Corruption,
pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), and / or Anti-

Page 4 of 25
Nov-19 Version

Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act Bribery and Corruption (ABC) by an independent
(FCPA) dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) auditor appointed by the Company and / or SKK Migas,
oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS based on hardcopy and digital data.
dan/atau SKK Migas berdasarkan data hardcopy dan
data digital
Demikian pernyataan ini kami buat dengan Thus we have provided this duly legitimate and
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila accountable statement. If in a future date, the
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang data/documents provided is found to be untrue and false,
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
therefore we are willing to be charged with an
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam administrative sanction which will be listed in the
jangka waktu selama 1 (satu) tahun dan sanksi Company’s black list for 1 (one) year term and charged
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan with civil and criminal sanctions in accordance of the
perundang-undangan yang berlaku. applicable laws.

28 Februari 2020
PT. Suci Energi Solusi Indonesia

Tanggal

Ahmad Zainul Abidin


DIrector

Page 5 of 25
Nov-19 Version

1. DATA PENGALAMAN 1. EXPERIENCE DATA


Daftar pengalaman kerja Peserta lelang di bidang pekerjaan List of Bidder experience in related work area, which has
yang berhubungan, yang telah diselesaikan dalam kurun been completed within the period of the last 7 (seven) years
waktu 7 (tujuh) tahun terakhir (maksimum lima terbesar). (limited to largest five)
(Catatan: Apabila tempat tidak cukup, gunakan lembar (Note: If space does not permit a complete answer, insert
tambahan seperlunya) additional pages, as required)

Data Pengalaman Perusahaan (3 paket Kontrak dengan nilai tertinggi yang pernah diselesaikan
dalam bidang/ sub-bidang yang sesuai)
Bidders working experience (3 completed contracts with the highest value with relevant
field/subfields)

Pemberi Tugas/
Bidang/Sub
Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai
Bidang Lokasi
Nama Paket Pekerjaan Location Work Granter/ Contract End Date
No Pekerjaan Work User
No Work Title Field/Subfiled
Alamat/ Nomor/ Berita Acara
Nama Telepon Tanggal Nilai Kontrak Serah Terima
Name Address/ Number/ Value Contract Handover
Phone Date Summary
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Decontamination Tank Cleaning Cilegon PT. Jl. Raya 24 Oktober Rp. 12 Agustus Delivery supply
DA-202 Chandra Anyer 2018 1,050,000,0 2019 chemical for
Asri KM.123, 00 Decontaminatio
Petroche Ciwanda/62 n DA-202
mical -254-
601501

2 Tank Cleaning Tank Cleaning Cilegon PT. Jl. Raya 6 Mei 2019 Rp 16 Agustus Tank cleaning
FB-7013 & FB- Chandra Anyer & 30 April 1,082,846,0 2019 & 20 FB 7013 & FB
1801 Asri KM.123, 2019 00 Agustus 1801 and
Petroche Ciwanda/62 2019 supporting tools
mical -254-
601501

3 Tank Repair Tank Repair Surabaya PT. AKR Jl. Panjang 25 Nov 2019 Rp 16 Juli 2020 Tank Repair 01,
01,02,05,06-AKR Corporind No.5 580,000,00 02, 05 and 06
o, Tbk Kelurahan 0
Kebon
Jeruk,
Jakarta

Page 6 of 25
Nov-19 Version

2. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN SECARA BERSAMAAN.


LIST OF ONGOING WORKING EXPERIENCE.
Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila dipersyaratkan.

Pemberi Tugas/
Kontrak Hasil Terakhir
Bidang Pengguna Jasa
Bidang / Sub Contract Latest Progress
Work Granter/User
No Pekerjaan Bidang Lokasi
No Pekerjaan Location Alamat/ Nomor/ Prestasi Kerja
Work Field
Work Field/ Nama Telepon Tanggal Nilai Tanggal Work
Subfield Name Address/ Number/ Value Date Achievement
Phone Date
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 7 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

KUESIONER CALON REKAN USAHA / PROSPECTIVE BUSINESS ASSOCIATES (PBA)


QUESTIONNAIRE

Latar Belakang: ExxonMobil Corporation dan Para Afiliasinya1 yang beroperasi di mana pun di dunia
(“Perusahaan”), berkomitmen untuk mematuhi semua hukum yang berlaku bagi operasinya.
Background: ExxonMobil Corporation and its Affiliates1 operating anywhere in the world (the “Company”)
are committed to compliance with all laws that apply to its operations.

Untuk memastikan bahwa kami mematuhi semua hukum yang berlaku, kami mengumpulkan informasi dari
para calon rekan usaha. Analisis berkaitan dengan calon rekan usaha tertentu bergantung pada sejumlah
faktor yang akan dievaluasi secara cermat oleh Perusahaan. Oleh sebab itu, kami menghargai bantuan
Anda dalam memberi jawaban yang lengkap dan akurat atas pertanyaan-pertanyaan berikut:
To ensure we comply with all applicable laws, we gather information from prospective business associates.
The analysis with regard to a particular prospective business associate will depend on a number of factors
which the Company will carefully evaluate. Therefore, we appreciate your assistance in completely and
accurately responding to the following questions.

Harap melampirkan semua dokumentasi tambahan yang diminta. Harap diperhatikan bahwa formulir
meminta informasi tentang diri Anda sendiri (jika Anda adalah pihak yang dikontrak), dan/atau
perusahaan Anda, dan setiap orang, perusahaan, atau entitas lain yang memiliki kepentingan dalam
perusahaan Anda atau perusahaan induknya, secara langsung atau tidak langsung, termasuk
perusahaan induk utama atau para pemilik manfaat perorangan. Formulir akan dianggap tidak lengkap,
jika tidak diberikan semua informasi yang relevan. Kegagalan untuk memberikan informasi yang lengkap
dan akurat dapat mengakibatkan Perusahaan menghentikan pengkajian lebih lanjut.
Please attach all requested additional documentation. Please note that the form requests information
for yourself (if you are the contracting party) and/or your company, and any person, company, or
other entity owning an interest in your company or its parent, directly or indirectly, including your
ultimate parent company or individual beneficial owners. The form will be treated as incomplete unless
all relevant information is provided. Failure to provide complete and accurate information may result in the
Company terminating further review.

Kami menginformasikan Anda bahwa data pribadi yang Anda berikan melalui PBAQ online ini, akan
diproses oleh ExxonMobil sesuai dengan Pernyataan Privasinya. Kami menyarankan bahwa Anda
membaca Pernyataan Privasi tersebut secara saksama.
We inform you that the personal data that you provided through this online PBAQ, will be processed by
ExxonMobil in accordance with its Privacy Statement. We recommend that you carefully read the Privacy
Statement.

☒ Dengan menandai kotak ini saya menyatakan bahwa:


By marking this box, I declare that:

 Saya memiliki wewenang yang sah untuk mengungkapkan informasi yang relevan dan saya
menegaskan bahwa saya memberi izin kepada ExxonMobil untuk Memproses Data Pribadi
tersebut untuk tujuan yang tercantum dalam ketentuan Pernyataan Privasi. Saya telah menerima

1 Yang dimaksud dengan ExxonMobil dan/atau Afiliasi ExxonMobil adalah (a) ExxonMobil Corporation atau perusahaan
induk ExxonMobil Corporation, (b) perusahaan atau kemitraan di mana ExxonMobil Corporation atau perusahaan induk
Exxon Mobil Corporation, sekarang atau di kemudian hari, baik secara langsung atau tidak langsung, (1) memiliki atau
(2) mengendalikan, lebih dari 50% (lima puluh persen) dari kepemilikan dengan hak untuk memberikan suara atau
menunjuk para direktur atau jabatan yang secara fungsional setara dengan itu (“Perusahaan Afiliasi”) dan (c) usaha
patungan di mana Exxon Mobil Corporation, perusahaan induk ExxonMobil Corporation atau Perusahaan Afiliasi
memiliki kendali operasional sehari-hari.
1 ExxonMobil and/or ExxonMobil Affiliates mean (a) ExxonMobil Corporation or any parent of ExxonMobil Corporation,

(b) any company or partnership in which ExxonMobil Corporation or any parent of ExxonMobil Corporation now or
hereafter, directly or indirectly (1) owns or (2) controls, more than fifty percent (50%) of the ownership interest having
the right to vote or appoint its directors or functional equivalents (“Affiliated Company”), and (c) any joint venture in
which Exxon Mobil Corporation, any parent of ExxonMobil Corporation, or an Affiliated Company has day to day
operational control.

Page 8 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

izin dari orang (orang-orang) yang tercantum dalam PBAQ ini, di luar diri saya sendiri, untuk
memberikan data pribadi tersebut kepada ExxonMobil untuk diproses sesuai dengan Pernyataan
Privasi.
 I have the proper authority to disclose the relevant information and I confirm that I give permission
to ExxonMobil to Process the Personal Data for the purposes stated in the terms of the Privacy
Statement. I have received the permission of the person(s) mentioned in this PBAQ other than
myself, to provide to ExxonMobil the personal data for processing in accordance with the Privacy
Statement.

BAGIAN A: INFORMASI YANG MENGIDENTIFIKASI / SECTION A: IDENTIFYING INFORMATION

1 Nama resmi lengkap dari


perusahaan atau perorangan
(“PBA”):
Full legal name of company or
individual (“PBA”): PT. SUCI ENERGI SOLUSI INDONESIA (SEISO)
2 Nama “Melakukan Usaha Sebagai”
atau nama dagang/pemasaran yang
digunakan oleh PBA (jika berlaku):
“Doing Business As” name or
trade/marketing name used by PBA
(if applicable):
3 Apakah nama usaha, perusahaan,
atau perorangan berubah dalam 5


(lima) tahun sebelumnya?
Has the business, company, or Ya / Yes: Tidak / No: ☒
individual name changed within the
previous five (5) years?
Jika “Ya” berikan nama (nama-
nama) resmi lengkap
sebelumnya:
If “Yes,” please provide
previous full legal name(s):
4. Alamat untuk komunikasi dari afiliasi
ExxonMobil, bila berbeda dari
tempat usaha utama:
Address for communication from
ExxonMobil affiliate, if different from
the principal place of business: JL.Raya Berlian Biru No. 20 PPS, Manyar, Gresik-Jawa Timur
5. Nama resmi lengkap dari
Narahubung Utama:
Primary Contact person’s full legal
name: Ahmad Zainul Abidin
6. Jabatan/Posisi Narahubung Utama:
Primary Contact Title/Position: Direktur
7. Telepon Narahubung Utama:
Primary Contact Telephone: 08123542444
8. Alamat E-mail Narahubung Utama
Primary Contact E-mail address: abidin@seisoindo.com

Page 9 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

BAGIAN B: LATAR BELAKANG PERUSAHAAN / SECTION B: COMPANY BACKGROUND


1. Jenis usaha:
Business type: Perseroan / Corp: ☒ Kemitraan / Partnership:

Perusahaan perorangan / Sole Proprietorship: ☐


Lain / Other: ☐
Jika “Lain”, jelaskan:
If “Other,” please describe:
2. Tanggal dan negara tempat
pendirian entitas (harap lampirkan
salinan atau tautan ke dokumen
pendirian):
Date and country of entity formation
(please attach copies of, or a link to,
formation documents):

Apabila PBA adalah


perorangan, jumlah tahun
menjalankan usaha:
If PBA is an individual, the
number of years in business: 19 April 2013, Indonesia
Apakah sebelumnya PBA memiliki
kontrak dengan, atau menyediakan
jasa kepada, ExxonMobil
Corporation atau Para Afiliasinya?
Jika ya, silakan berikan detailnya.
Has PBA had any previous contracts YA , Provision Of River Water Intake and Raw Water Basin
with, or provided services to, Maintenance Service
ExxonMobil Corporation or its
Affiliates? If yes, please provide
details.


3. Jumlah karyawan (penuh dan paruh
waktu): 0 – 10 ☒ 11 – 50 ☒ 51 – 200
Number of employees (FT and PT):
☐ 201 - 500 ☐ 501 – 1000 ☐ 1000+
4. Tempat usaha utama:
Principal place of business: JL Raya Berlian Biru No. 20 PPS, Manyar, Gresik, Jawa Timur
5. Negara-negara lain tempat PBA
menjalankan usaha:
Other countries in which PBA
conducts business: -

Page 10 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019


6. Apakah Anda memiliki kantor di
negara tempat kontrak akan Ya / Yes: ☒ Tidak / No:
dilaksanakan?
Do you have an office in the country
in which the contract will be
performed?
Jika “Ya”, harap memberikan
alamat kantor, nomor telepon
dan faks serta nama para
manajer senior di kantor
tersebut.
If “Yes”, please provide the office
address, telephone and fax JL.Raya Berlian Biru No.20 PPS, Manyar, Gresik
number as well as the name of Tlp : 031-39924654 Fax : 031-39924654/ Manajer : Novianto
the senior managers in that Hariwijaya
office.
Apakah PBA memiliki izin dan/atau terdaftar untuk
7.
melakukan usaha di negara tempat kontrak akan
dilaksanakan?
Is the PBA licensed and/or registered to do business in
Ya / Yes: ☒ Tidak / No: ☐
the country where the contract will be performed?
Jika “Ya”, harap sediakan bukti izin untuk melakukan usaha dan isi informasi di bawah:
If “Yes,” please provide proof of license to conduct business and complete the information below:
Nomor Tanggal Mulai Tanggal Kantor Kota Negara
Pendaftaran (bb/hh/tttt) Berakhir Pemerintah City Country
Registration Beginning Date (bb/hh/tttt) Pendaftaran
Number (mm/dd/yyyy) Ending Date Gov’t Office of
(mm/dd/yyyy) Registration
DINAS
PENANAMAN
MODAL &
PTSP -
PEMERINTAH
13.02.1.47.0246 KABUPATEN
7 1 MARET 2018 1 MEI 2023 GRESIK GRESIK INDONESIA

PEMERINTAH
28 DESEMBER KABUPATEN
37 2012 - GRESIK GRESIK INDONESIA

8. Jelaskan kategori barang dan/atau jasa yang akan disediakan oleh PBA berdasarkan kontrak prospektif
tersebut.
Describe the categories of goods and/or services to be provided by PBA under the prospective contract.
Barang atau Jasa Apakah penyedia barang atau jasa akan
Goods or Services melintasi perbatasan internasional?
Will goods or service providers cross
international borders?
Tank & Service Maintenance Tidak

Page 11 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

BAGIAN C: KEPEMILIKAN DAN MANAJEMEN / SECTION C: OWNERSHIP AND


MANAGEMENT
Catatan: PBAQ akan dikembalikan sebagai tidak lengkap, jika tidak disertakan semua
informasi kepemilikan.
Note: The PBAQ will be returned as incomplete unless all ownership information is included.

1. Jika ada saham PBA yang DIPERDAGANGKAN SECARA PUBLIK, lampirkan salinan laporan
publik terakhir (atau berikan tautan ke laporan tersebut) yang menampilkan para pemegang
saham perusahaan. Jika laporan tersebut tidak mencantumkan para pemegang saham utama
(>5%), sebaik pengetahuan Anda, sebutkan di bawah para pemegang saham utama perusahaan
Anda.
If any shares of the PBA are PUBLICLY TRADED, attach a copy of your most recent public filing
(or provide a link to same) showing the company’s shareholders. If this filing does not list major
(>5%) shareholders, to the best of your knowledge, identify below any major shareholders of your
company.

Nama Pemegang Kewarganegaraan Alamat % Kepemilikan Sebutkan Bursa


Saham Individual Citizenship Address Ownership % Efek
Individual Shareholder Identify Stock
Name Exchange
Ahmad Zainul Indonesia Jl . Denpasar
Abidin No. 11 GKB,
Gresik 95%

Novianto Indonesia Jl. Manukan


Hriwijaya Lor No. 5,
Surabaya 2,5%

Sholeh Indonesia Suwi, Glagah 2,5%

Nama Pemegang Saham Entitas Negara atau Negara % Kepemilikan Sebutkan Bursa Efek
Entity Shareholder Name Bagian A.S. Tempat Ownership % Identify Stock
Pendirian Exchange
Country or U.S. State of
Incorporation

2. Untuk semua kepentingan kepemilikan langsung, tidak diperdagangkan secara publik, lengkapi
informasi kepemilikan di bawah.
For all non-publicly traded, direct ownership interest, complete the ownership information
below.

2.a. Untuk Perorangan:


2.a. For Individuals:

Page 12 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

Nama Kewarganegaraan Alamat % Kepemilikan


Name Citizenship Address Ownership %

2.b. Untuk Entitas:


2.b. For Entities:
Nama Negara Tempat Alamat % Kepemilikan
Name Pendirian Address Ownership %
Country of
Incorporation

2.c. Apabila satu atau lebih pemilik langsung Anda adalah sebuah perusahaan (seperti
perusahaan induk langsung, perusahaan induk secara hierarki atau perusahaan induk
utama Anda), sebutkan para pemegang saham perusahaan tersebut, termasuk para
pemilik manfaat dan nama-nama setiap entitas atau perorangan antara yang memiliki
kepentingan dalam perusahaan itu. Pada akhirnya, Anda harus menyebutkan semua
pemilik manfaat dari semua entitas pemilik saham hingga ke tingkat perseorangan
dan/atau perusahaan yang tercatat pada bursa efek negara OECD.
2.c. If one or more of your direct owners is a company (such as your immediate parent
company, hierarchical parent company or ultimate parent company), list the shareholders
of this company, including the beneficial owners and the names of any intermediate
entities or persons owning an interest in that company. Ultimately, you need to identify
all beneficial owners of all shareholding entities to the level of either individual persons
and/or companies listed on the OECD country stock echanges.
Nama Kewarganegaraan atau Alamat % Kepemilikan
Name Negara/Negara Bagian Address Ownership %
tempat Pendirian
Nationality or
Country/State of
Incorporation

Page 13 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

3. Sebutkan nama lengkap dan kewarganegaraan Pejabat, Direksi, Komisaris dan Manajer Utama
dari PBA:
Identify full name and citizenship of Officers, Directors, Commissioners and Key Managers of
PBA:
A. Ketua/Direktur Utama / Chairman/President: Ahmad Zainul Abidin

B. Direktur Pelaksana / Managing Director: ___________________________

C. Direktur lainnya / Other Directors: ___________________________

D. Komisaris / Commissioners: ___________________________

E. Pejabat / Officers: Rendy Yusuf

F. Manajer Utama / Key Managers: Novianto hariwijaya

4. Lengkapi informasi di bawah untuk setiap perorangan, perusahaan, atau entitas yang:
Complete the information below for any individual, company, or entity that:

Akan menjalin hubungan usaha berikut dengan PBA yang terkait dengan, atau melaksanakan pekerjaan
berdasarkan, kontrak yang diusulkan: afiliasi, konsorsium, kemitraan, usaha patungan, atau kerja sama.
Pertanyaan ini tidak meminta informasi tentang subkontraktor PBA.
Will have any of the following business relationships with the PBA related to, or performing work under,
the proposed contract: affiliate, consortium, partnership, joint venture, or alliance. This question does not
request information on subcontractors of the PBA.

Nama Perorangan / Kewarganegaraan / Negara Alamat Alasan untuk


Entitas atau Negara Bagian A.S. Address Pembayaran
Individual / Entity Name tempat Pendirian Reason for Payment
Citizenship / Country or
U.S. State of Incorporation

Page 14 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

5. Lengkapi informasi di bawah untuk semua entitas atau perorangan yang memiliki kepentingan
kepemilikan langsung atau tidak langsung dalam perusahaan atau entitas yang disebut pada
pertanyaan C.4. di atas.
Complete the information below for all entities or individuals who directly or indirectly have an
ownership interest in any company or entity listed in question C.4. above.

Perorangan / Nama Perorangan Kewarganegaraan / Negara Alamat % Kepemilikan


Entitas yang / Entitas atau Negara Bagian A.S. Address Ownership %
disebut pada Individual / Entity Tempat Pendirian
C.4. Name Citizenship / Country or
Individual/Entity U.S. State of Incorporation
listed in C.4

BAGIAN D: INFORMASI KEPATUHAN / SECTION D: COMPLIANCE INFORMATION

Untuk Bagian D ini, yang dimaksud dengan “Afiliasi” mencakup:


For this Section D, “Affiliate” includes:
(i) setiap induk dari perusahaan Anda;
any parent of your company;
(ii) setiap perusahaan atau kemitraan di mana perusahaan Anda atau induk dari perusahaan
Anda secara langsung atau tidak langsung memiliki atau mengendalikan, 50% (lima puluh
persen) atau lebih dari kepentingan kepemilikan - memiliki hak untuk memberikan suara
atau menunjuk para direksi atau jabatan yang setara; dan
any company or partnership in which your company or any parent of your company, directly
or indirectly owns or controls, fifty percent (50%) or more of the ownership interest – having
the right to vote or appoint its directors or functional equivalents; and
(iii) setiap usaha patungan di mana perusahaan Anda, induk dari perusahaan Anda, atau
sebuah perusahaan yang memenuhi persyaratan di atas memiliki kendali operasional
sehari-hari.
any joint venture in which your company, any parent of your company, or a company
meeting the requirements above has day-to-day operational control.

1. Apakah PBA atau Afiliasinya diorganisir, berada, didirikan


sebagai perusahaan, atau beroperasi berdasarkan hukum dari
suatu yurisdiksi yang saat ini dikenakan sanksi komprehensif
oleh Amerika Serikat (termasuk, tetapi tidak terbatas pada
Krimea, Korea Utara, Suriah, Kuba, atau Iran)?
Ya / Yes: ☐ Tidak / No:
Is PBA or any of its Affiliates organized, existing, incorporated, ☒
or operating under the laws of a jurisdiction currently
comprehensively sanctioned by the United States (including, but
not limited to, Crimea, North Korea, Syria, Cuba, or Iran)?

2. Apakah PBA atau Afiliasinya, pemiliknya, pejabatnya, komisarisnya


atau direkturnya, masuk dalam Specially Designated National (“SDN”) Ya / Yes: ☐ Tidak / No: ☒
sebagaimana diidentifikasi oleh Kantor Pengendalian Aset Asing
Amerika Serikat, atau diidentifikasi oleh Departemen Perdagangan

Page 15 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

A.S. dalam Daftar Orang Yang Ditolak dan Daftar Entitas? (Silakan
merujuk pada tautan untuk informasi tambahan)
Is PBA, or any of its Affiliates, owners, officers, commissioners or
directors, a Specially Designated National (“SDN”) as identified by the
U.S. Office of Foreign Assets Control, or identified on the Commerce
Department’s Denied Persons List and Entity List? (Refer to links for
additional information)
3. Jika jawaban pada D.1. atau D.2. adalah “Ya”, harap melengkapi informasi di bawah.
If the answer to either D.1. or D.2. is “Yes,” please complete the information below.
3.a. Untuk Perorangan:
3.a. For Individuals:

Nama Kewarganegaraan Alamat % Kepemilikan


Name Citizenship Address Ownership %

3.b. Untuk Entitas:


3.b. For Entities:

Nama Negara atau Negara Alamat % Kepemilikan


Name Bagian A.S. Tempat Address Ownership %
Pendirian
Country or U.S. State of
Incorporation

4.a Dalam 5 (lima) tahun terakhir, apakah PBA, atau entitas mana pun dengan kepentingan
kepemilikan dalam PBA atau Afiliasinya, atau (ii) entitas lainnya mana pun yang disebut dalam
jawaban Bagian C.4 atau C.5. (secara bersama-sama disebut “Entitas”): (1) pernah didakwa atau
diselidiki (baik pidana maupun perdata) oleh badan penegak hukum atau instansi pemerintah;
atau (2) pernah menjadi tergugat dalam gugatan perdata terkait dengan yang berikut ini:
In the past 5 (five) years, has PBA, or any entity with an ownership interest in PBA or its Affiliates,
or (ii) any other entity listed in response to Sections C.4 or C.5 (collectively, “Entity”): (1) been
charged with or investigated (either criminal or civil) by an enforcement or regulatory agency; or
(2) been a defendant in private litigation, related to any of the following:

☐ penyuapan/korupsi ☐ penipuan ☐ pelanggaran aturan antiboikot


bribery/corruption fraud antiboycott violations

☐ pencucian uang ☐ pelanggaran aturan sanksi ☐ dakwaan lain terkait dengan


money laundering sanctions violations keuangan atau etika
other financial or ethics-
related charge

Page 16 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

☐ pelanggaran pengendalian ☐ dalam kapasitas mereka ☐ perdagangan manusia


impor/ekspor sebagai pemegang saham, human trafficking
import/export controls dalam hal pidana
violations in their capacity as
shareholders, any criminal
matter

☐ pelanggaran undang- ☐ pelanggaran undang- ☐ kejahatan terorganisasi


undang persaingan undang perpajakan organized crime
usaha/antimonopoli tax law violations
competition/antitrust law
violations

4.b Dalam 5 (lima) tahun terakhir, apakah ada individual dengan kepentingan kepemilikan dalam
PBA, atau (ii) individual lain yang disebut dalam jawaban atas Bagian C.3, C.4 atau C.5. (secara
bersama-sama disebut “Perorangan”): (1) pernah didakwa atau diselidiki (baik pidana maupun
perdata) oleh badan penegak hukum atau instansi pemerintah; atau (2) dalam kapasitas mereka
sebagai pemilik, pejabat, komisaris, direksi, atau manajer utama PBA, pernah menjadi tergugat
dalam gugatan perdata terkait dengan yang berikut ini:
In the past 5 (five) years, has any individual with an ownership interest in PBA, or (ii) any other
individual listed in response to Sections C.3, C.4 or C.5 (collectively, “Individual”): (1) been
charged with or investigated (either criminal or civil) by an enforcement or regulatory agency; or
(2) in their capacity as owners, officers, commissioners, directors, or key managers of PBA, been
a defendant in private litigation, related to any of the following:

☐ penyuapan/korupsi ☐ penipuan ☐ pelanggaran aturan antiboikot


bribery/corruption fraud antiboycott violations

☐ pencucian uang ☐ pelanggaran aturan sanksi ☐ dakwaan lain terkait dengan


money laundering sanctions violations keuangan atau etika
other financial or ethics-
related charge

☐ pelanggaran ☐ tindak pidana apa pun ☐ perdagangan manusia


pembatasan (selain pelanggaran lalu human trafficking
impor/ekspor lintas ringan)
import/export controls any criminal matter (other
violations than minor traffic violations)

☐ pelanggaran undang- ☐ pelanggaran undang- ☐ kejahatan terorganisasi


undang persaingan undang perpajakan organized crime
usaha/ antimonopoli tax law violations
competition/antitrust
law violations

5.a Apabila terdapat kotak dicentang dalam jawaban atas D.4.a, harap berikan detail tentang Entitas
tersebut:
5.a If any boxes are checked in response to D.4.a, please provide details for such Entities:

Page 17 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

5.b Apabila terdapat kotak dicentang dalam jawaban atas D.4.b, harap berikan detail tentang
Perorangan tersebut:
5.b If any boxes are checked in response to D.4.b, please provide details for such Individuals:
PENTING: Jangan memberikan detail Perorangan tersebut jika:
- kotak yang dicentang terkait dengan pertanyaan D.4.b(1), yaitu “pernah didakwa atau diselidiki (baik
pidana maupun perdata) oleh badan penegak hukum atau instansi pemerintah...”, DAN
- individual tersebut bertempat tinggal di Wilayah Eropa*, tindakan dilakukan di Wilayah Eropa, atau
perkara hukum/ penyelidikannya dilakukan di Wilayah Eropa.
IMPORTANT: Do not provide details for such Individuals if:
- the box is checked with respect to question D.4.b(1), i.e. “been charged with or investigated (either
criminal or civil) by an enforcement or regulatory agency…”, AND
- the individual has his/her residence in the European Region*, the activity has been committed in the
European Region, or the proceeding/ investigation is carried out in the European Region.

* Wilayah Eropa: Area Ekonomi Eropa (EEA), Inggris dan Swiss.


* European Region: European Economic Area (EEA), UK and Switzerland


6. Jika merupakan entitas, apakah PBA memiliki
program kepatuhan? Ya / Yes: ☒ Tidak / No:
If an entity, does the PBA have a compliance
program?
Jika “Ya”, harap sebutkan mana dari unsur berikut ini merupakan bagian dari program kepatuhan
Anda.
If “Yes,” please indicate which of the following elements comprise part of your compliance program.

☐ kebijakan/prosedur antiboikot tertulis ☐ pelatihan karyawan tentang antiboikot


written antiboycott policy/procedures employee antiboycott training

☒ kebijakan / prosedur kepatuhan antikorupsi ☐ pelatihan karyawan tentang antikorupsi


tertulis employee anti-corruption training
written anti-corruption compliance policy /
procedures

☐ uji tuntas antikorupsi terhadap pihak ketiga ☐ kebijakan etika atau Pedoman Perilaku
anti-corruption due diligence on third tertulis
parties written ethics policy or Code of Conduct

☐ kebijakan / prosedur kepatuhan ☐ pelatihan karyawan tentang antimonopoli


antimonopoli tertulis employee antitrust training

Page 18 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

written antitrust compliance policy /


procedures

☐ Penyaringan Pihak Terlarang ☐ pelatihan karyawan tentang sanksi


Restricted Party Screening employee sanctions training

☐ kebijakan / prosedur kepatuhan pada ☐ pelatihan karyawan tentang pembatasan


sanksi perdagangan tertulis ekspor
written trade sanctions compliance policy / employee export controls training
procedures

☐ kebijakan / prosedur pembatasan ekspor ☐ saluran siaga atau proses formal lain untuk
tertulis melaporkan dugaan pelanggaran kepatuhan
written export controls policy / procedures a hotline or other formal process to report
suspected compliance violations.

☐ kebijakan / prosedur untuk pemberian ☐ lainnya / other: ________________________


hadiah dan pemberian kepada pejabat
pemerintah
policy / procedures for gifts and hospitality
of government officials

☐ pengendalian keuangan
financial controls

7. Apakah disyaratkan oleh hukum atau


peraturan sebuah Surat Kuasa dari afiliasi
ExxonMobil untuk melaksanakan pekerjaan
yang diminta oleh ExxonMobil Corporation
atau afiliasinya? Ya / Yes: ☐ Tidak / No: ☒
Is a Power of Attorney from an ExxonMobil
affiliate required by law or regulation for the
work requested by ExxonMobil Corporation
or its affiliates?
Jika “Ya”, harap sebutkan undang-undang
atau peraturan yang relevan:
If “Yes,” please cite the relevant law or
regulation:

8. Jika jawaban atas D.7. adalah “Ya”, harap lengkapi informasi di bawah untuk setiap perusahaan,
entitas, atau perorangan (jika lain dari PBA) yang akan diberi Surat Kuasa dan lampirkan PBAQ
yang lengkap untuk perusahaan, entitas, atau perorangan tersebut.
If the answer to D.7. is “Yes,” please complete the information below for each company, entity,
or individual (if other than the PBA) to whom a Power of Attorney will be granted and attach a
completed PBAQ for that company, entity, or individual.

Perusahaan, Entitas, atau Perorangan yang akan Alamat


diberikan Surat Kuasa Address
Company, Entity, or Person to whom the POA will
be granted

Page 19 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

9. Apakah PBA akan menggunakan agen penjualan berbasis komisi atau perwakilan lain yang
menerima pembayaran berbasis komisi atau persentase terkait dengan perjanjian yang diusulkan
atau pekerjaan berdasarkan perjanjian tersebut?
Will PBA use any commission-based sales agent or other representative who receive a
commission or percentage based fee related to the proposed agreement or work thereunder?

Ya / Yes: ☐ Tidak / No: ☒


Jika demikian, berikan informasi tambahan:
If so, provide additional information:

10. Sehubungan dengan karyawan, pejabat, komisaris atau direktur dari PBA yang bertindak dalam
kapasitas pribadi mereka, apakah Anda mengetahui adanya kesepakatan usaha atau pembayaran
antara karyawan, pejabat, komisaris atau direktur tersebut dengan Afiliasi ExxonMobil mana
pun?
With respect to any employee, officer, commissioner or director of PBA acting in their individual
capacity, are you aware of any business or payment arrangements between such employee,
officer, commissioner or director and any ExxonMobil Affiliate?

Ya / Yes: ☐ Tidak / No: ☒


Jika demikian, berikan informasi tambahan:
If so, provide additional information:

11. Harap memberikan informasi tambahan yang dapat berguna atau relevan dengan pekerjaan
berdasarkan perjanjian yang diusulkan dengan ExxonMobil atau yang mungkin relevan dengan
pengkajian uji tuntas ExxonMobil. Harap juga menggunakan kesempatan ini untuk menjelaskan
atau menguraikan lebih lanjut tentang jawaban Anda mana pun dalam bagian-bagian
sebelumnya.
Please provide any additional information that may be useful or relevant to the work under the
proposed agreement with ExxonMobil, or which may be relevant to ExxonMobil’s due diligence
review. Please also use this opportunity to clarify or elaborate on any of your responses in the
preceding sections.

Page 20 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

BAGIAN E: HUBUNGAN DENGAN PEJABAT PEMERINTAH DAN ORGANISASI


INTERNASIONAL PUBLIK / SECTION E: RELATIONSHIPS WITH GOVERNMENT OFFICIALS
AND PUBLIC INTERNATIONAL ORGANIZATIONS

Untuk Bagian E ini, istilah “Pejabat” berarti dan mencakup:


For this Section E, “Official” means and includes:
(i) setiap agen, pejabat, direktur, komisaris atau karyawan (dipilih, diangkat, atau karir) dari:
any agent, officer, director, commissioner or employee (elected, appointed, or career) of:
a. sebuah pemerintah (baik pusat, nasional, federal, regional, negara bagian, atau
lokal); atau
a government (whether central, national, federal, regional, state, or local); or
b. setiap departemen, instansi, kementerian, badan, atau perangkat kepanjangannya,
baik legislatif, administratif, atau yudisial; atau
any department, agency, ministry, body, or instrumentality thereof whether legislative,
administrative, or judicial ; or
c. setiap orang yang bertindak dalam kapasitas resmi atas nama pemerintah,
departemen, instansi, kementerian, badan, atau perangkat kepanjangannya tersebut;
atau
any person acting in an official capacity on behalf of any such government,
department, agency, ministry, body, or instrumentality; or
d. setiap badan hukum atau badan usaha yang dimiliki atau dikendalikan oleh
pemerintah;
any legal entity or commercial enterprise owned or controlled by the government;
(ii) setiap pejabat partai politik;
any official of a political party;
(iii) setiap calon untuk jabatan politis; atau
any candidate for political office; or
(iv) setiap pejabat atau karyawan Organisasi Internasional Publik (sebuah organisasi
sebagaimana ditetapkan oleh Presiden Amerika Serikat dengan Perintah Presiden, atau
yang anggotanya adalah (a) negara atau teritori; (b) pemerintah dari negara atau teritori;
(c) organisasi internasional publik lain; (d) gabungan dari yang di atas manapun (misalnya,
Perserikatan Bangsa-Bangsa/ PBB, Dana Moneter Internasional/ IMF, Bank Dunia).
any officer or employee of a Public International Organization (an organization so
designated by the President of the United States by Executive order, or whose members
are (a) countries or territories; (b) governments of countries or territories; (c) other public
international organizations; (d) a mixture of any of the above, or (e.g., United Nations, IMF,
World Bank).
Untuk Bagian E ini, “Anggota Keluarga Dekat” dari seorang Pejabat berarti dan mencakup suami/istri
Pejabat; nenek dan kakek, orang tua, saudara kandung, dan anak-anak dari Pejabat atau suami/istrinya;
suami/istri dari orang-orang tersebut; dan setiap orang yang tinggal serumah.
For this Section E, “Close Family Member” of an Official means and includes the Official's spouse; the
Official's and the spouse's grandparents, parents, siblings, and children; the spouse of any of these people;
and any other individuals who share the same household.

1. Dalam 5 (lima) tahun terakhir apakah PBA atau salah satu Afiliasi atau
pemiliknya pernah menjadi Pejabat sesuai definisi di atas?
Ya / Yes:☒
Within the past 5 years, has PBA or any of its Affiliates or owners been Tidak / No: ☐
an Official as defined above
Jika “Ya”, harap memberi informasi pada E.3.
If “Yes,” please provide information in E.3.
2. Dalam 5 (lima) tahun terakhir apakah dari orang-orang yang disebut dalam jawaban atas Bagian C
atau D pernah menjadi:

Page 21 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

Within the past 5 years, have any of the persons listed in the responses in Section C or D been:

☒ Pejabat ☐ Anggota Keluarga Dekat dari Pejabat


Officials Close Family Members of Officials

☒ Mantan Pejabat ☐ Terlibat dalam hubungan usaha apa pun, termasuk bertindak
former Officials sebagai agen untuk, atau memiliki kepemilikan bersama dalam
satu badan usaha atau kemitraan dengan, seorang Pejabat
atau Anggota Keluarga Dekat dari seorang Pejabat.
Involved in any business relationship, including acting as an
agent for, or holding common ownership of any business
enterprise or partnership with, any Official or Close Family
Member of an Official
3. Jika jawaban atas E.1. adalah “ya” atau ada kotak dari kategori E.2. yang dicentang, harap
memberikan detail berikut untuk setiap orang tersebut:
If the answer to E.1 is “yes” or any of the categories under E.2. are checked, please provide the
following details for each such person:

Nama yang Sah Jika Pejabat atau Jika Pejabat atau Penjelasan tentang Penjelasan
dan Nama (atau Mantan Pejabat, Mantan Pejabat, hubungan usaha mengenai
Nama-nama) jabatan (atau tanggal (atau atau pribadi dengan keikutsertaan,
Sebelumnya jabatan-jabatan) tanggal-tanggal) Pejabat atau jika ada, dalam
atau Alias dan Tanggung Menjabat sebagai Anggota Keluarga Jasa yang akan
Legal Name and Jawab sebagai seorang Pejabat. Dekat dari Pejabat disediakan oleh
Former Name(s) seorang Pejabat If Official or Description of PBA
and any Aliases If Official or Former Former Official, business or personal Description of
Official, title(s) and date(s) of Service relationship with participation, if
Responsibilities as as an Official Official or Close any, in Services
an Official Family Member of to be provided
Official by PBA

Noviant Manager Tahun 2013 Pemegang Saham


o Umum
Hariwija
ya

4. Apakah PBA atau direktur, komisaris, pejabat,


karyawan, agen, Afiliasi PBA, atau pihak lain yang
bertindak atas namanya berpotensi untuk berinteraksi
dengan Pejabat ketika melaksanakan layanan jasa
untuk ExxonMobil Corporation atau afiliasinya?
Will PBA or any of its officers, directors,
Ya / Yes: ☐ Tidak / No: ☒
commissioners, employees, agents, Affiliates or
others acting on its behalf potentially interact with
Officials while performing services for ExxonMobil
Corporation or its affiliates?
Jika “Ya”, harap melengkapi informasi di bawah untuk pejabat, direktur, komisaris, karyawan, agen,
afiliasi PBA, atau orang lain yang bertindak atas nama PBA:
If “Yes,” please complete the information below for any such PBA officer, director, commissioners,
employee, agent, Affiliate or other individual acting on behalf of PBA:

Page 22 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

Negara Penyediaan Lingkup / Sifat Interaksi dengan Pejabat Cara Pembayaran kepada
Jasa Scope / Nature of Interactions with Officials Pejabat, jika Ada
Country of Services Method of Payment to
Official, If Any

Page 23 of 25
Kuesioner Calon Rekan Usaha / Prospective Business Associates Questionnaire
Revisi Juni 2019 / Revised June 2019

BAGIAN F: PERNYATAAN / SECTION F: CERTIFICATION

Saya menyatakan dengan sungguh, sepanjang pengetahuan dan keyakinan saya yang terbaik,
bahwa informasi yang diberikan adalah akurat, terkini, dan lengkap, dan bahwa saya berwenang
untuk memberi informasi tersebut dan menyatakan dengan sungguh bahwa informasi di atas
adalah benar dan akurat.
I certify that the information provided is, to the best of my knowledge and belief, accurate, current,
and complete, and that I am authorized to provide the information and certify that the foregoing
information is true and accurate.

Tanda Tangan:
Signature:

Huruf Jelas:
Printed Name:

Nama Calon Rekan Usaha (apabila


entitas):
Ahmad Zainul Abidin
Name of Prospective Business
Associate (if entity):

Jabatan:
Title: Direktur

Tanggal:
2 Maret 2020
Date:

Page 24 of 25
Page 25 of 25