3.

1Pengkajian

ØKeluhan Utama

a.Data subyektif :

dispnea, batuk, ortopnea, berat badan bertambah, edema kaki, pusing, bingung, cepat lelah, nyeri
angina atau abdominal, cemas, pengetahuan tentang penyakitnya, mekanisme koping yang dipakai.

b.Data obyektif :

gawat napas (dispnea, banyak memakai otot-otot pernapasan), distensi vena jugularis, ada bunyi napas
adventisius, bunyi jantung dengan irama gallop, edema, ekstremitas teraba dingin, perubahan nadi,
berat badan bertambah, tingkat kesadaran

c. Riwayat penyakit saat ini (PQRST)

a) Provoking incident :

kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai berat, sesuai dengan derajat gangguan
pada jantung.

b) Quality of pain :

seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien.
Biasanya setiap beraktivitas klien merasakan sesak napas (dengan menggunakan alat atau otot bantu
pernapasan).

c) Region, radiation, relief :

apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau mempengaruhi keseluruhan sistem otot rangka dan apakah
disertai ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.

d) Severity (scale of pain) :

kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Biasanya kemampuan klien dalam
beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan perfusi yang dialami organ.

e) Time :

sifat mula timbulnya nyeri (onset), keluhan kelemahan beraktivitas biasanya timbul perlahan. Lama
timbulnya (durasi) kelemahan saat beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istirahat maupun saat
beraktivitas.

d. Riwayat penyakit dahulu

Menanyakan apakah klien sebelumnya pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia, miokardium,
infark miokardium, diabetes melitus, dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa yang lalu dan masih relevan
dengan kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi diuretik, nitrat, penghambat beta, serta antihipertensi.
Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan reaksi alergi yang timbul. Seringkali
klien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.

e. Riwayat keluarga

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga yang
meninggal terutama pada usia produktif, dan penyebab kematiannya.

f. Riwayat pekerjaan dan pola hidup

Perawat menanyakan situasi tempat klien bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan sosial dengan
menanyakan kebiasaan dan pola hidup misalnya minum alkohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok
dengan menanyakan tentang kebiasaan merokok, sudah berapa lama, berapa batang per hari, dan jenis
rokok.

Di samping pertanyaan-pertanyaan tersebut, data biografi juga merupakan data yang perlu diketahui,
yaitu dengan menanyakan identitas diri klien.

g. Pengkajian psikososial

Perubahan integritas ego yang ditemukan pada klien adalah klien menyangkal, takut mati, perasaan ajal
sudah dekat, marah pada penyakit/perawatan yang tak perlu, kuatir tentang keluarga, pekerjaan, dan
keuangan. Kondisi ini ditandai dengan sikap menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah, perilaku menyerang, dan fokus pada diri sendiri.

Interaksi sosial dikaji terhadap adanya stres karena keluarga, pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi, dan
kesulitan koping dengan stresor yang ada. Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan
oksigenasi jaringan, stres akibat kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi
dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat terjadi ditandai dengan adanya keluhan
insomnia atau tampak kebingungan.

ØPemeriksaan fisik

·B1 (Breathing)

kongesti vaskular pulmonal : dispnea, ortopnea, dispnea noktural paroksimal, batuk, dan edema
pulmonal akut.

·B2 (Blood)

inspeksi : adanya parut pada dada, keluhan kelemahan fisik, edema ekstremitas.

Palpasi : denyut nadi perifer melemah. Thrill biasanya ditemukan.

Auskultasi : tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup. Bunyi jantung
tambahan akibat kelainan katup biasanya ditemukan apabila penyebab gagal jantung adalah kelainan
katup.

Perkusi : batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya hipertrofi jantung
(kardiomegali).

oPenurunan curah jantung

oBunyi jantung dan crackles

oDisritmia

oDistensi vena jugularis

oKulit dingin

oPerubahan denyut nadi

·B3 (Brain)

kesadaran klien biasanya compos mentis. Sering ditemukan sianosis perifer apabila terjadi gangguan
perfusi jaringan berat. Pengkajian obyektif klien meliputi wajah meringis, menangis, merintih, meregang,
dan menggeliat.

·B4 (Bladder)

Pengukuran output urine selalu dihubungkan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya
oliguria karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menunjukkan
adanya retensi cairan yang parah.

·B5(Bowel)

Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di
hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan
terdorong masuk ke rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asiles. Pengumpulan cairan dalam
rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma sehingga klien dapat mengalami
distres pernapasan.

Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam
rongga abdomen.

·B6 (Bone)

edema dan mudah lelah

VSD kecil
- Palpasi:

Impuls ventrikel kiri jelas pada apeks kordis. Biasanya teraba

getaran bising pada SIC III dan IV kiri.

- Auskultasi:

Bunyi jantung biasanya normal dan untuk defek sedang bunyi

jantung II agak keras. Intensitas bising derajat III s/d VI.

 VSD besar

- Inspeksi:

Pertumbuhan badan jelas terhambat,pucat dan banyak kringat

bercucuran. Ujung-ujung jadi hiperemik. Gejala yang menonjol

ialah nafas pendek dan retraksi pada jugulum, sela intercostal

dan regio epigastrium.

- Palpasi:

Impuls jantung hiperdinamik kuat. Teraba getaran bising pada

dinding dada.

- Auskultasi:

Bunyi jantung pertama mengeras terutama pada apeks dan

sering diikuti ‘click’ sebagai akibat terbukanya katup pulmonal

dengan kekuatan pada pangkal arteria pulmonalis yang

melebar. Bunyi jantung kedua mengeras terutama pada sela iga

II kiri.

Diagnosa Keperawatan

1.Nyeri b/d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dg kebutuhan miokardium akibat sekunder
dari penurunan suplai darah ke miokardium

2.Penurunan curah jantung b/d perubahan, irama, konduksi elektrikal

3.Ketidakefektifan pola napas b/d pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan akibat sekunder
dari udema paru.

4.Gangguan perfusi perifer yg b/d penurunan curah jantung

5.Intoleransi aktivitas akibat keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan tidak efektif.