KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : I Gede Patria Prastika

NIM : P07120319048

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn. NM
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2020 pukul 23.40 wita
Alasan Masuk : Sesak napas, batuk berdahak, dan demam
Diagnosa Medis : Pneumonia

Initial survey:
A (alertness) : ✔
V (verbal) :
P (pain) :
U (unserpons) :

Warna triase : P1 P2 P3 ✔ P4 P5
xx
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : napas cepat & dangkal, frekuensi 32 x/menit, teratur
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : sputum / secret berlebih
Bunyi nafas : Wheezing +/+, ronchi +/+
Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d secret berlebih, napas
cepat dan dangkal, RR : 32 x/menit, suara napas tambahan wheezing & ronchi

3. Intervensi / Implementasi
- Beri posisi semi fowler
- Monitor saturasi oksigen
- Lakukan delegasi pemberian O2 nasal kanul 2 lpm  Sungkup 8 lpm
- Lakukan delegasi pemberian terapi nebulizer combivent 1 amp & pulmicort 1 amp
- Monitor suara napas tambahan
- Monitor hasil pemeriksaan foto thorax
- Monitor tanda – tanda vital

4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan masih merasa sulit bernapas akibat dahak yang berlebih
O : SaO2 : 95%, suara napas ronchi +/+, suara napas wheezing +/+, kesan foto thorax :
infeksi paru – paru, TD : 130/80 mmHg, N : 92 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 38.1oC
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor status oksigenasi, lakukan delegasi pemberian terapi nebulizer
BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Tachipnea
Frekwensi Pernafasan : 32 x/menit, irama teratur, gerakan dada simetris
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada
Bunyi nafas : Wheezing +/+, ronchi +/+
Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan
–

3. Intervensi / Implementasi
–

4. Evaluasi
–
CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi radial/carotis : 100 x/menit
Akral perifer : hangat
Suhu axila : 39.3oC

2. Diagnosa Keperawatan
Hipertermia b.d infeksi d.d Suhu 39.3oC

3. Intervensi / Implementasi
- Lakukan delegasi pemberian IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Lakukan delegasi pemberian Paracetamol flash 1 gram 30 tpm dan Ceftriaxone 1
gram per IV
- Berikan kompres hangat
- Monitor tanda – tanda vital

4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan badannya masih terasa panas
O : TD : 130/80 mmHg, N : 92 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 38.1oC
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor suhu secara berkala, anjurkan melakukan kompres hangat
DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4V5M6 Total : 15
Reflex fisiologis : Refleks pupil +/+
Reflex patologis : –
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

2. Diagnosa Keperawatan
–

3. Intervensi / Implementasi
–

4. Evaluasi
–
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan, sebelumnya ia tidak pernah menderita penyakit yang
mengharuskannya untuk dirawat inap di rumah sakit.

b. RKS
Pasien datang sadarkan diri dengan keluhan sesak napas sejak kemarin, batuk
berdahak sejak 4 hari yang lalu, dan demam sejak 5 hari yang lalu.

c. RKK
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
maupuk keturunan

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Pasien datang ke IGD RSUD Bangli pada tanggal 17 Januari 2020 pukul 23.40 dengan
keluhan sesak napas sejak kemarin, batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu, dan demam
sejak 3 hari yang lalu. BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafsu makan menurun. Pasien
sudah sempat berobat ke Puskesmas 2 hari yang lalu, dan telah mendapat obat penurun
demam (Paracetamol), namun demam tidak kunjung turun. Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Tidak ada jejas maupun benjolan
Mata : Pupil isokor, refleks pupil +/+, kunjungtiva tidak anemis
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada secret
Hidung : Bentuk simetris, secret (+)
Mulut dan gigi : Tidak ada sputum yang menumpuk pada rongga mulut
Wajah : Bentuk wajah simetris

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada jejas / benjolan
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi +/+, wheezing +/+
Jantung
Inspeksi : Ictus cardis tidak nampak
Palpasi : Ictus cardis teraba
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : Bunyi jantung terdengar jelas di S1 dan S2

d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada acites
Palpasi : Tidak teraba massa abnormal
Perkusi : Terdengan suara thympani
Auskultasi : Bising usus 13 x/menit

e. Pelvis
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada benjolan

f. Perineum dan rektum : Tidak ada kelainan

g. Genitalia : Tidak ada kelainan

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT < 2 detik, edema (-), akral hangat
Keadaan injury : Tidak ada injuri

i. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada penurunan fungsi sensorik
Fungsi motorik : Tidak ada penurunan fungsi motorik
4. HASIL LABORATORIUM
a. Pemeriksaan Hematologi tanggal 17 Januari 2020 pukul 23.49 wita
 WBC : 15,2 x 109 / L (H)  3,5 – 10,0
 RBC : 4,99 x 1012 / L (N)  3,50 – 5,50
 HGB : 13,3 g/dL (N)  11,5 – 16,5
 HCT : 41,1 % (N)  35,0 – 55,0
 PLT : 330 x 109 / L (N)  150 – 400
b. Pemeriksaan Kimia Darah tanggal 17 Januari 2020 pukul 23.49 wita
 GDS : 118 mg/dL (H)  75 – 115
 BUN : 1,26 mg/dL (N)  0,5 – 1,1
 SC : 40 mg/dL (N)  10 - 50

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Hasil EKG tanggal 17 Januari 2020 pukul 23.45 wita
Hasil EKG : sinus rhytm
b. Foto Thorax tangga 18 Januari 2020
Kesan foto thorax : Imfeksi paru

6. TERAPI DOKTER
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
- O2 sungkup 8 lpm
- Ceftriaxone 3 x 1 gram per IV
- Azithromycin 1 x 500 mg P.O
- Paracetamol flash 3 x 1 gram per IV
- Nebul farbivent @ 8 jam
- Nebul combivent
- Nebul pulmicort
B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS : Bakteri, virus, Bersihan jalan napas tidak
Pasien mengeluh sesak mikroplasma efektif
nafas dan sulit untuk ↓
mengeluarkan dahak Droplet terhirup
DO : ↓
- RR : 24 x/menit Masuk pada alveoli
- Suara napas ↓
tambahan : ronchi +/ Leukosit dan makrofag
+, wheezing +/+ meningkat
- Napas cepat dan ↓
dangkal Penumpukan eksudat di
alveoli
↓
Obstruksi saluran napas
↓
Bersihan jalan napas tidak
efektif

DS : Bakteri, virus, Hipertermia

Pasien mengeluh mikroplasma
badannya terasa panas ↓
DO : Droplet terhirup
- Kulit teraba hangat ↓
- Suhu axilla : 38.1oC Masuk pada alveoli
↓
Reaksi peradangan
↓
Suhu tubuh meningkat
↓
Hipertermia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d pasien mengeluh
sesak napas, sulit mengeluarkan dahak, RR : 24 x/menit, suara napas tambahan
wheezing & ronchi, napas cepat dan dangkal
2. Hipertermia b.d infeksi d.d pasien mengeluh badannya terasa panas, kulit tampak
kemerahan, kulit teraba hangat, suhu axilla 38.1oC
D.
E. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1 Bersihan jalan napas tidak Setelah diberikan asuhan Manajemen jalan nafas
efektif b.d hipersekresi jalan keperawatan selama 1 x 2 jam, 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
napas diharapkan bersihan jalan nafas 2. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi,
efektif dengan kriteria hasil : wheezing, ronkhi kering)
Bersihan jalan nafas 3. Posisikan semi fowler atau fowler
1. Tidak ada sputum 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Tidak ada suara nafas ronchi 5. Lakukan suction, jika perlu
3. Tidak ada suara nafas wheezing 6. Berikan oksigen, jika perlu
4. Tidak ada dispnea 7. Ajarkan teknik batuk efektif
5. Frekuensi nafas normal (16 – 8. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
20 x/menit) mukolitik, jika perlu
6. Pola nafas normal (kedalaman,
kwalitas) Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksis)
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor nilai AGD

2 Hipertermia b.d infeksi
6. Monitor hasil x-ray toraks
Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipertermia
keperawatan selama 1 x 2 jam, Regulasi temperatur
diharapkan tidak terjadi hipertermia 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi,
dengan kriteria hasil: terpapar lingkungan panasm penggunaan incubator)
Termoregulasi 2. Monitor komplikasi akibat hipertermia
1. Warna kulit normal 3. Monitor suhu tubuh, tekanan darah, frekuensi pernapasan
2. Tidak kejang dan nadi
3. Tanda – tanda vital dalam batas 4. Monitor warna dan suhu kulit
normal 5. Berikan cairan oral
6. Anjurkan melakukan kompres hangat
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
8. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
F. PELAKSANAAN
Tgl /
No Implementasi Respon Paraf
jam
1,2 18 /01/20 Memonitor pola napas, S :
01.40 tanda – tanda vital, dan Pasien mengatakan sesak
wita saturasi oksigen napas sudah berkurang, namun (Pras)
masih sulit untuk
mengeluarkan dahak
O:
- TD : 130/80 mmHg
- N : 92 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 38.1oC
- SaO2 : 95%
2 18 /01/20 Menganjurkan keluarga S :
01.45 pasien untuk melakukan Keluarga pasien mengatakan
wita kompres hangat untuk akan melakukannya (Pras)
pasien O:
keluarga pasien melakukan
kompres hangat pada pasien
2 18 /01/20 Melakukan delegasi S : –
02.30 pemberian ceftriaxone 1 O : obat masuk, reaksi alergi (-)
wita gram per IV (Pras)

1,2 18 /01/20 Memonitor pola napas, S :

06.00 tanda – tanda vital, dan Pasien mengatakan sesak
wita saturasi oksigen napas sudah berkurang, namun (Pras)
masih sulit untuk
mengeluarkan dahak
O:
- TD : 140/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- S : 37.7oC
- SaO2 : 96%
 1 18 /01/20 Melakukan delegasi S :
07.50 pemberian nebulizer Pasien mengatakan dahak
wita combivent 1 amp lebih mudah dikeluarkan (Pras)
O : Dahak keluar
1 18 /01/20 Memonitor pola dan bunyi S :
08.05 napas tambahan Pasien mengatakan sesak
wita sudah berkurang (Pras)
O:
- RR : 22 x/menit
- Napas cepat dan dangkal
- Suara napas tambahan :
ronchi (+), wheezing (+)

F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 18/01/20 S:
08.05 wita Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang, dahak
sudah berkurang (Pras)

O:
- RR : 22 x/menit
- Napas cepat dan dangkal
- Suara napas tambahan : ronchi (+), wheezing (+)

A : Masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi

2 18/01/20 S:
08.05 wita Pasien mengatakan demamnya sudah mulai turun

(Pras)
O:
 - Tidak ada kejang
- Wrna kulit normal
- TD : 140/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- S : 37.7oC

A : Masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
 Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(............................................................)