FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan :
Nama anak : _____________ L/P Umur : BB : PB/TB : Suhu :
Tanyakan : anak sakit apa ? Kunjungan pertama: Kunjungan ulang:
Penilaian (lingkari semua gejala yang ditemukan)

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM
 Tidak bisa minum atau  Latargis atau tidak sadar
menyusu  Ada stidor
 Biru
 Ujung tangan dan kaki
pucat
 Memuntahkan semuanya
 Kejang

APAKAH ANAK BATUK Ya tidak _____

ATAU SUKAR BERNAFAS ?  Hitung napas dalam 1
menit kali/menit. Napas
cepat ?
 Sudah berapa lama ? ___ Hari  Lihat tarikan dinding
dada kedalam
 Ada wheezing
 Satuarsi oksigen

APAKAH ANAK DIARE ? Ya____Tidak _____

 Sudah berapa lama?
______ hari
 Adakah darah dalam tinja?
(beraknya berdarah)
 Lihat keadaan umum
anak
- Letargis atau tidak
sadar
- Gelisah atau rewel
 Lihat apakah mata
cekung?
 Beri anak minum :
- Tidak bisa minum
atau malas minum
- Haus, minum dengan
lahap
 Cubit kulit perut, apakah
kembalinya :
- Sangat lambat (lebih
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
dari 2 detik)?
- Lambat?

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya____ tidak____

(Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,50C
Tentukan daerah resiko malaria : tinggi – Rendah – Tanpa Resiko
Jika resiko rendah atau tanpa resiko malaria, tanyakan :
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir?

 Sudah berapa lama anak  Lihat dan raba adanya

demam? kaku kuduk
 Jika lebih dari 7 hari, apakah  Lihat adakah pilek ?
demam terjadi setiap hari?  Lihat tanda-tanda
 Apakah anak pernah CAMPAK:
mendapatkan anti malaria - Ruam merah dikulit
dalam 2 minggu terakhir? yang menyuruh DAN
 Apakah anak menderita - Salah satu dari :
campak dalam 3 bulan batuk, pilek atau
terakhir? mata merah
Jika anak sakit campak saat ini  Lihat adanya luka
atau dalam 3 bulan terakhir : dimulut.
Jika ya, apakah dalam
atau luas?
 Lihat adakah nanah di
mata
 Lihat adakah kekeruhan
di kornea
Klasifikasi demam berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7
hari
 Apakah demam mendadak 
Perhatikan tanda-tanda
tinggi dan terus menerus syok:
 Apakah ada perdarahan dari Ujung ekstremitas teraba
hidung atau gusi yang berat ? dingin dan nadi sangat
 Apakah anak muntah? lemah atau teraba
Jika ya :  Lihat adanya perdarahan
- Apakah sering? dari hidung atau gusi
- Apakah berdarah/seperti yang berat
kopi?  Lihat adanya bintik
 Apakah beraknya berwarna perdarahan dikulit
hitam? (petekie)
 Apakah nyeri ulu hati atau Jika sedikit dan tidak ada
gelisah? tanda lain dari DBD,
lakukan uji Torniket jika
mungkin.
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya _____ Tidak
 Apakah adanya nyeri telinga ?  Lihat adanya
nanah/cairan keluar dari
telinga.
 Adakah nana/cairan keluar  Raba adanya
dari telinga? pembengkakan yang
Jika ya, sudah berapa lama? nyeri di belakang telinga
___Hari
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
- .
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus
 Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
 Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi
badan :
- BB/TB (PB) <-3 SD ______________
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD - <-2 SD_____________
- BB/TB (PB) - 2 SD - +2 SD 1 SD - 2 SD
MEMERIKSA ANEMIA
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan :
- Sangat pucat
- Agak pucat
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
BCG HB-0 HB-1 HB-2 HB-3

DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak

Polio-1 Polio-2 Polio- 3 Polio 4

MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. Dibutuhkan vitamin A :
Ya ______ tidak ______

MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, jika anak

KURUS atau ANEMIA atau UMUR <2 TAHUN dan tidak
akan dirujuk segera
 Apakah ibu menyusui anak Ya ______ tidak _____
ini?
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ____ kali
Apakah menyusu juga di malam hari ? ya _____ tidak
_____
 Apakah anak mendapat makanan/minuman lain? Ya __ tidak
____
Jika ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? ____ kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi makanan/minuman
anak?
 Jika anak kurus :
Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapatkan makanan tersendiri? Ya ____ tidak
___
Siapa yang memberi makanan dan bagaimana caranya?
 Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makanan
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
pada anak?
Ya ____ tidak _____ jika ya, bagaimana?

Nasehati kapan kembali segera

Kunjungan ulang : 5 hari