I.

Pengkajian

A. Biodata

1. Identitas Klien

Nama :

Umur :

Alamat :

Status perkawinan :

Agama :

Suku bangsa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

No. Register :

Diagnosa medis :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Agama :

Hub. dengan klien :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :
 B. Alasan masuk Rumah Sakit

C. Keluhan Utama Saat Pengkajian

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

E. Riwayat Kesehatan Dahulu

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

G. Riwayat Obstetri

1. Riwayat menstruasi

2. Perkawinan

3. Riwayat kontrasepsi

H. Riwayat Obstetri

1. Kehamilan, persalinan dan nifas

G….P….A….

Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Tanggal Umur Jenis Tempat Jenis Keadaan
partus kehamila partus pertolongan kelamin BB Masalah anak
n
Hamil Lahir

2. Riwayat kehamilan sekarang

a. Klien merasa hamil …. bulan.

b. Keluhan waktu hamil …..

c. Gerakan anak pertama dirasakan …. bulan.

d. Imunisasi bayi yang telah diberikan yaitu …..

e. Penambahan BB ibu selama hamil …. kg.

f. Pemeriksaan kehamilan klien teratur/tidak teratur.

g. Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan di …...

 I. Data Biologis

1. Penampilan umum

Kesadaran : GCS

Kesadaran umum :

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah (TD) : mmHg Pulse (P) : x/menit

Respirasi (R) : x/menit Suhu (S) : ˚C

2. Activity Daily Living (ADL)

NO ADL Sebelum Hamil Setelah Melahirkan

1. Nutrisi:
a. Makan
- Jenis menu

- Frekuensi
- Porsi
- Pantangan
- Keluhan
b. Minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
- Pantangan
- Keluhan
2. Istirahat dan tidur
a. Malam
- Berapa jam
- Dari jam…s/d…
- Kesukaran tidur
b. Siang
- Berapa jam
- Dari jam…s/d…
- Kesukaran tidur
3. Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
 - Kesulitan
b. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Kesulitan
4. Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi
- Sabun
- Gosok gigi
b. Berpakaian
- Ganti pakaian
5. Mobilitas dan aktivitas
- Aktivitas
- Kesulitan

3. Data hasil pemeriksaan fisik

a. Sistem persarafan

Tingkat kesadaran :

Refleks-refleks :

Nervus cranial :

b. Sistem pernafasan

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

c. Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
 Auskultasi :

d. Sistem Pencernaan

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

e. Sistem Panca Indera

f. Sistem Integument

Inspeksi :

Palpasi :

g. Sistem Musculoskeletal

Inspeksi :

Palpasi :

h. Sistem genitourinaria

Inspeksi :

Palpasi :

i. Sistem Reproduksi

Inspeksi :

Palpasi :

4. Data psikososial spiritual

a. Psikososial

1) Pola pikir dan persepsi

2) Non verbal

3) Verbal
 4) Status emosi

5) Konsep diri

6) Interaksi sosial

b. Kebiasaan seksual

c. Spiritual

5. Data penunjang

a. Laboratorium

b. Terapi

II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN

EVALUASI

V. VIII. CATATAN PERKEMBANGAN