Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
DHF merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang termasuk
golongan arbovirus melalui gigitan nyamuk aedes aegypti betina. (Alimul, 2014).
Demam berdarah dengue atau haemorragic fever adalah penyakit infeksi akut
yang disebabkan oleh virus dengue (albovirus) dan ditukarkan oleh nyamuk
aedes, yaitu aedes aegypti dan aedes albopictus (Wijayaningsih, 2013).
DHF (Dengue Haemorrhagic Fever) adalah penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri
sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis
hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau penumpukan cairan dirongga
tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam
berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan /syok (Nurarif& Kusuma, 2015).
Dari beberapa pengertian di atas, maka dapat disimpulkan bahwa demam
berdarah dengue adalah suatu infeksi virus pada individu atau seseorang yang
disebabkan oleh virus arbovirus dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan
menimbulkan demam tinggi pada individu yang terinfeksi.
B. ETIOLOGI
a. Penyebab utama : virus dengue tergolong albovirus
b. Vektor utama : Aedes Aegypti, Aedes Albopictus
c. Adanya vektor tersebut berhubungan dengan :
1. Kebiasaan masyarakat menampung air bersih untuk keperluan sehari-hari
2. Sanitasi lingkungan yang kurang baik
3. Penyediaan air bersih yang langka
d. Daerah yang terjangkit DHF adalah wilayah padat penduduk karena :
1. Antar rumah jaraknya berdekatan yang memungkinkan penularan karena
jarak terbang Aedes Aegypti 40-100 m
2. Aedes Aegypti betina mempunyai kebiasaan menggigit berulang
(multiple biters) yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam
waktu singkat.
Virus penyebab demam dengue adalah virus dengue. Virus dengue
termasuk genus dari Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Terdapat 4
serotipe virus, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Keempatnya
ditemukan di indonesia dengan DEN-3 serotipe terbanyak. Infeksi salah
satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang
bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain
sangat kuat, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang
memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal didaerah
endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.
Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di
indonesia. (NANDA NIC-NOC, 2015).
e. Faktor predisposisi :
1. Lingkungan tempat tinggal yang kurang bersih
2. Kurangnya informasi mengenai DHF atau singkat pengetahuan
masyarakat tentang DHF
C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Padila (2013), tanda dan gejala penyakit DHF adalah sebagai
berikut :
a. Meningkatnya suhu tubuh
b. Nyeri pada otot seluruh tubuh
c. Suara serak
d. Batuk
e. Epistaksis
f. Disuria
g. Nafsu makan menurun
h. Muntah
i. Ptekie
j. Ekimosis
k. Perdarahan gusi
l. Muntah darah
m. Hematuria masih
n. Melena
Menurut Widoyono (2008), tanda dan gejala penyakit DHF adalah sebagai
berikut :
a. Demam selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas
b. Manifestasi perdarahan dengan tes Rumpel Leede (+), mulai dari petekie (+)
sampai perdarahan spontan seperti mimisan, muntah darah, atau berak darah
c. Hasil pemeriksaan trombosit menurun (normal: 150.000-300.000 µL),
hematokrit meningkat (normal: pria < 45, wanita < 40)
d. Akral dingin, gelisah, tidak sadar (dengue shock syndrome)
Kriteria diagnosis menurut WHO (1997) dalam Widoyono (2008) adalah
sebagai berikut :
1) Kriteria klinis 
 Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari 
 Terdapat manifestasi perdarahan 
 Pembesaran hati 
 Syok
2) Kriteria laboratoris 
 Trombositopenia (< 100.000/mm3)
 Hemokonsentrasi (Ht meningkat > 20%)
Seorang pasien dinyatakan menderita penyakit DBD bila terdapat
minimal 2 gejala klinis yang positif dan 1 hasil laboratorium yang
positif. Bila gejala dan tanda tersebut kurang dari ketentuan di atas
maka pasien dinyatakan menderita demam dengue (Widoyono, 2008). 
D. KLASIFIKASI
Menurut WHO dalam Padila (2013), DHF dapat diklasifikasikan menjadi
empat derajat, yaitu sebagai berikut :
1) Derajat I: Demam disertai gejala tidak khas, terdapat manifestasi perdarahan
(uji tourniquet positif)
2) Derajat II: Gejala pada derajat I ditambah gejala perdarahan spontan di kulit
dan perdarahan lain
3) Derajat III: Kegagalan sirkulasi darah, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun (20 mmHg, kulit dingin, lembab, gelisah, hipotensi)
4) Derajat IV: Nadi tak teraba, tekanan darah tidak dapat diukur
E. PATOFISIOLOGI
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan
viremia. Hal tersebut akan menimbulkan reaksi oleh pusat pengatur suhu di
hipotalamus sehingga menyebabkan ( pelepasan zat bradikinin, serotinin,
trombin, Histamin) terjadinya: peningkatan suhu. Selain itu viremia
menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah yang menyebabkan
perpindahan cairan dan plasma dari intravascular ke intersisiel yang
menyebabkan hipovolemia. Trombositopenia dapat terjadi akibat dari, penurunan
produksi trombosit sebagai reaksi dari antibodi melawan virus (Murwani, 2011).
Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit
seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya
kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis secara
normal. Hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan dan jika tidak tertangani
maka akan menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-
8 hari (Soegijanto, 2006).
Menurut Ngastiyah (2005) virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan
nyamuk aedes aeygypty. Pertama tama yang terjadi adalah viremia yang
mengakibatkan penderita menalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot pegal
pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik bintik merah pada kulit, hiperemia
tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi pembesaran kelenjar getah
bening, pembesaran hati (hepatomegali). Kemudian virus bereaksi dengan
antibodi dan terbentuklah kompleks virus antibodi. Dalam sirkulasi dan akan
mengativasi sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan akan di lepas
C3a dan C5a dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan
merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas dinding
kapiler pembuluh darah yang mengakibtkan terjadinya pembesaran plasma ke
ruang ekstraseluler. Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler mengakibatkan
kekurangan volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan
hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok). Hemokonsentrasi (peningatan
hematokrit >20%) menunjukan atau menggambarkan adanya kebocoran
(perembesan) sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan
pemberian cairan intravena (Noersalam, 2005).
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler di buktikan dengan
ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritonium,
pleura, dan pericardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan
melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit
menunjukan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan
intravena harus di kurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadi
edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapat cairan yang cukup,
penderita akan mengalami kekurangan cairan yang akan mengakibatkan kondisi
yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika renjatan atau hipovolemik
berlangsung lam akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian
apabila tidak segera diatasi dengan baik (Murwani, 2011).
F. PATHWAY
G. KOMPLIKASI
Dalam penyakit DHF atau demam berdarah jika tidak segera di tangani akan
menimbulkan kompikisi adalah sebagai berikut :
a. Perdarahan
Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler,
penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan
koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya
megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup
trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, petechi,
purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis dan melena.
b. Kegagalan sirkulasi
DSS (Dengue Syok Sindrom) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 – 7,
disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi
kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum,
hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan
berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod, miokardium volume
sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan
sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.
DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan
aktivity dan integritas system kardiovaskur, perfusi miokard dan curah
jantung menurun, sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemia jaringan dan
kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversibel, terjadi kerusakan sel
dan organ sehingga pasien meninggal dalam 12-24 jam.
c. Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan
dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan sel
sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih besar dan
lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus antibodi.
d. Efusi pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan
ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat dibuktikan dengan
adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi
dispnea, sesak napas.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Langkah - langkah diagnose medik pemeriksaan menurut (Murwani, 2011):
a. Pemeriksaan hematokrit (Ht) : ada kenaikan bisa sampai 20%, normal: pria
40-50%; wanita 35-47%
b. Uji torniquit: caranya diukur tekanan darah kemudian diklem antara tekanan
systole dan diastole selama 10 menit untuk dewasa dan 3-5 menit untuk
anak-anak. Positif ada butir-butir merah (petechie) kurang 20 pada diameter
2,5 inchi.
c. Tes serologi (darah filter) : ini diambil sebanyak 3 kali dengan memakai
kertas saring (filter paper) yang pertama diambil pada waktu pasien masuk
rumah sakit, kedua diambil pada waktu akan pulang dan ketiga diambil 1-3
mg setelah pengambilan yang kedua. Kertas ini disimpan pada suhu kamar
sampai menunggu saat pengiriman.
d. Isolasi virus: bahan pemeriksaan adalah darah penderita atau
jaringanjaringan untuk penderita yang hidup melalui biopsy sedang untuk
penderita yang meninggal melalui autopay. Hal ini jarang dikerjakan.
H. PENATALAKSANAAN
Menurut Padila (2013), penatalaksanaan DHF dapat dilakukan secara medik
dan keperawatan :
1) Medik
a. DHF tanpa ranjatan
 Beri minum banyak (1 ½ - 2 liter / hari)
 Obat antipiretik, untuk menurunkan panas, dapat juga dilakukan
kompres
 Jika kejang maka dapat diberi luminal (antikonvulsan) untuk anak < 1
tahun dosis 50 mg dan untuk anak > 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit
kejang belum teratasi, beri lagi luminal dengan dosis 3 mg/ kg BB
(anak < 1 tahun dan pada anak > 1 tahun diberikan 5 mg/ kg BB)
 Berikan infus jika terus muntah dan hematokrit meningkat
b. DHF dengan renjatan
 Pasang infus RL
 Jika dengan infus tidak ada respon maka berikan plasma expander (20
– 30 ml/ kg BB)
 Transfusi jika Hb dan Ht turun
2) Keperawatan
a. Pengawasan tanda-tanda vital secara berkelanjutan tiap jam
 Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit tiap 4 jam
 Obervasi intake output
 Pada pasien DHF derajat I, pasien diistirahatkan, observasi tanda
vital tiap 3 jam, periksa Hb, Ht, Trombosit tiap 4 jam, beri minum 1
½ - 2 liter per hari dan beri kompres
 Pada pasien DHF derajat II, pengawasan tanda vital, pemeriksaan
Hb, Ht, Trombosit, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan
cepat, tekanan darah menurun, anuria dan sakit perut, beri infuse
 Pada pasien DHF derajat III, infus guyur, posisi semi fowler, beri
O2,pengawasan tanda-tanda vital tiap 15 menit, pasang kateter,
observasi produksi urin tiap jam, periksa Hb, Ht dan Trombosit
b. Risiko perdarahan
 Observasi perdarahan, yaitu pteckie, epistaksis, hematemesis dan
melena
 Catat banyak, warna dari perdarahan
 Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus gastro
intestinal
c. Peningkatan suhu tubuh
 Observasi/ ukur suhu tubu secara periodic
 Beri minum banyak
 Berikan kompres
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Menganalisisnya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan
bagi klien. Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :
1. Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama,
umur (pada DHF tersering menyerang anak-anak dengan usia kurang 15
tahun), jenis kelamin, agama, suku/bangsa, alamat, pendidikan, pekerjaan,
status perkawinan.
2. Keluhan utama :
a. Keluhan saat MRS : Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien DHF
untuk datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan lemas
b. Keluhan saat pengkajian :
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak disertai menggigil, saat demam
kesadaran komposmentis. Panas menurun terjadi antara hari ke-3 dan ke-7,
sementara pasien semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk
pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare/konstipasi, sakit kepala,
nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa
pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV),
melena atau hematemesis.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada Dengue Haemorragic Fever,
pasien bisa mengalami serangan ulangan dengan tipe virus yang lain.
5. Riwayat Imunisasi Dasar
Pada pasien anak bisa dicantumkan riwayat imunisasinya. Bila anak
mempunyai kekebalan yang baik, kemungkinan timbul komplikasi dapat
dihindarkan.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
b. Motorik Kasar
c. Bahasa/ Komunikasi
d. Adaptasi Sosial
8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Status Psikologis
b. Status sosial
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Pada pasien anak, status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi.
Semua anak dengan status gizi baik, maupun buruk dapat berisiko
apabila terdapat faktor predisposisinya. Pada anak yang menderita DHF
sering mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan menurun.
Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi
yang tidak adekuat, pasien dapat mengalami penurunan berat badan,
sehingga status gizinya menjadi kurang.
b. Pola Eliminasi
 Eliminasi alvi kadang-kadang mengalami diare/konstipasi. DHF
pada grade III – IV bisa terjadi melena
 Eliminasi urine perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit/ banyak,
sakit/tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria
c. Pola Kebersihan Diri
Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung
kurang terutama tempat sarangnya nyamuk Aedes Aegypti.
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
e. Pola Istirahat dan Tidur
Tidur dan istirahat. Pasien sering mengalami kurang tidur karena
sakit/nyeri otot dan persendian, sehingga kuantitas dan kualitas tidur serta
istirahat kurang.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Grade I: kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-
tanda vital nadi lemah
 Grade II: kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, adanya
perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan telinga, nadi lemah,
kecil dan tidak teratur.
 Grade III: kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi
lemah, kecil dan tidak teratur, tensi menurun.
 Grade IV: kesadaran koma, nadi tidak teraba, tensi tidak terukur,
pernafasan tidak teratur, ekstrimitas dingin, berkeringat dan kulit
Nampak biru.
b. Tanda-tanda Vital
11. Pemeriksaan Fisik Head to toe :
Melihat keadaan umum dan mengukur secara keseluruhan mulai dari TTV
sampai TB & BB.
1. Pemeriksaan Kepala dan Rambut:
- Inspeksi : Periksa bentuk, keadaan rambut, warna, kebersihan, muka
tampak kemerahan karena demam.
- Palpasi : Periksa adanya nyeri tekan, benjolan, odema, masa
2. Hidung :
- Inspeksi : Periksa warna kulit, ada pernafasan cuping hidung, adanya
sumbatan jalan nafas, hidung kadang mengalami
perdarahan/epistaksis (grade II, III, IV).
3. Telinga :
- Inspeksi : Periksa terjadi perdarahan telinga ( grade II, III, IV),
warna kulit, kesimetrisan antara telinga kanan dan telinga kiri,
kebersihan, adanya lesi/tidak, fungsi pendengaran.
- Palpasi : Periksa adanya benjolan, masa.
4. Mata :
- Inspeksi : Periksa pupil mata, konjungtiva, sclera, kesimetrisan
antara kanan dan kiri, mata anemis.
- Palpasi : Periksa adanya nyeri tekan, adanya benjolan
5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
- Inspeksi : Mulut (mukosa mulut kering), Gigi (kebersihan), Lidah
(Kebersihan), Tonsil (Adanya pembesaran/tidak), perdarahan gusi,
kotor, dan nyeri telan.
- Palpasi : Periksa adanya benjolan, adanya nyeri tekan, adanya masa.
6. Leher dan Tenggorokan :
- Inspeksi : Periksa adanya pembesaran, adanya lesi/tidak, warna sama
dengan sekitar/tidak, tenggorokan mengalami hiperemia faring.
- Palpasi : Periksa adanya nyeri tekan, masa, kaji adanya pembesaran
vena junggularis, arteri karotis & kelenjar limfe/tiroid.
7. Dada/ Thorak :
a. Pemeriksaan Paru
- Inspeksi : Periksa kesimetrisan antara dada kanan dan kiri, bentuk
dada, adanya lesi/tidak, adanya retraksi dinding dada.
- Palpasi : Periksa adanya masa, nyeri tekan, vocal fremitus, odema.
- Perkusi : Periksa adanya keabnormalan
- Auskultasi : Periksa adanya suara nafas tambahan seperti rochi/
wheezing, stridor
b. Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Periksa Ictus Cordis
- Palpasi : Periksa Ictus Cordis teraba pada ICS berapa
- Perkusi : Periksa batas kanan atas, kanan bawah, kiri atas, kiri
bawah jantung
- Auskultasi : Periksa adanya suara tambahan seperti Mur-Mur
8. Payudara :
- Inspeksi : -
- Palpasi : -
9. Abdomen :
- Inspeksi : Periksa warna kulit, luka bekas operasi
- Auskultasi : Periksa bising usus
- Palpasi : Periksa adanya nyeri tekan
- Perkusi : Periksa hepar mungkin ada pembesaran (Hepatomegali),
lambung, apendik, usus, asites.
10. Genetalia dan Anus :
 Genetalia :
- Inspeksi : Periksa terpasang selang kateter/tidak, adanya
pembengkakan, adanya luka.
- Palpasi : Periksa adanya nyeri tekan/tidak
 Anus :
- Inspeksi : Periksa kebersihan, adanya hemoroid/tidak
- Palpasi : Periksa adanya nyeri tekan/tidak, benjolan
11. Ekstremitas, kuku dan kekuatan otot
- Ektremitas : Periksa terpasang selang infus, nyeri tekan kelainan,
akral dingin, nyeri otot, dan sendi serta tulang.
- Kuku : Periksa kebersihan
- Kekuatan otot
12. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai sebagai
berikut :
 Hb dan PCV meningkat (≥ 20%)
 Trombositopenia (≤ 100.000/ ml)
 Leukopenia (mungkin normal atau lekositosis)
 Ig. D dengue positif
 Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia,
hipokloremia, hiponatremia.
 Urium dan pH darah mungkin meningkat
 Asidosis metabolik: pCO2 < 35-40 mmHg. HCO3 rendah
 SGOT/ SGPT mungkin meningkat.
13. Data lain-lain :
Kaji mengenai perawat dan pengobatan yang telah diberikan selama
dirawat di RS
- Data psikososial : Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana
pola komunikasi dalam keluarga, hal yang menjadi bahan pikiran
klien dan mekanisme koping yang digunakan.
- Data spiritual : Kaji tentang keyakinan klien terhadap Tuhan
YME dan kegiatan keagamaan yang bisa dilakukan.
B. DIAGNOSA
Diagnosa Keperawatan yang muncul :
1. Hipertermi berhubungan dengan dengan proses infeksi virus.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif
4. Resiko syok berhubungan dengan hipovilemik
C. INTERVENSI
No Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi (NIC)
Dx (NOC)

1 NOC Fever treatment

Thermoregulation  Monitor suhu sesering mungkin


 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Kriteria Hasil:  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Suhu tubuh dalam
 Monitor intake dan output
rentang normal
 Berikan anti piretik
 Nadi dan RR dalam
 Berikan pengobatan untuk mengatasi
rentang normal
penyebab demam
 Tidak ada perubahan
 Selimuti pasien
warna kulit dan tidak
  Lakukan tapid sponge
ada pusing
 Kolaborasi pemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
 Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dan kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dan hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari perubahan
Vital sign

2 NOC Nutrition Management

 Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan


 Nutritional Status : food  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
and Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Nutritional Status: yang dibutuhkan pasien.
nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Weight control intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Kriteria Hasil :  Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
 Adanya peningkatan mengandung tinggi serat untuk
berat badan sesuai mencegah konstipasi
dengan tujuan  Berikan makanan yang terpilih (sudah
 Berat badan ideal sesuai dikonsultasikan dengan ahli gizi)
dengan tinggi badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
 Mampu mengidentifikasi catatan makanan harian.
kebutuhan nutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 Tidak ada tanda-tanda kalori
malnutrisi  Berikan informasi tentang kebutuhan
 Menunjukkan nutrisi
peningkatan fungsi  Kaji kemampuan pasien untuk
pengecapan dan menelan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Tidak terjadi penurunan Nutrition Monitoring
berat badan yang berarti
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

3 NOC Fluid management

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika di


 Hydration perlukan
 Nutritional Status: Food  Pertahankan catatan intake dan output
and Fluid yang akurat
 Intake  Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika diperlukan
Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
 Monitor masu kan makanan / cairan dan
 Mempertahankan urine hitung intake kalori harian
output sesuai dengan  Kolaborasikan pemberian cairan IV
usia dan BB, BJ urine  Monitor status nutrisi
normal, HT normal  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Tekanan darah, nadi,  Dorong masukan oral
suhu tubuh dalam batas  Berikan penggantian nesogatrik sesuai
normal output
 Tidak ada tanda tanda  Dorong keluarga untuk membantu
dehidrasi, Elastisitas pasien makan
turgor kulit baik,  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
membran mukosa  Kolaborasi dengan dokter
lembab, tidak ada rasa  Atur kemungkinan tranfusi
haus yang berlebihan  Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management

 Monitor status cairan termasuk intake


dan output cairan
  Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake
oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal

4 NOC NIC

 Syok prevention Syok prevention


  Syok management
Kriteria Hasil :  Monitor status sirkulasi BP, warna kulit,
suhu kulit, denyut jantung, HR, dan
 Nadi dalam batas yang ritme, nadi perifer, dan kapiler refill.
diharapkan  Monitor tanda inadekuat oksigenasi
 Irama jantung dalam jaringan
batas yang diharapkan  Monitor suhu dan pernafasan
 Frekuensi nafas dalam  Monitor input dan output
batas yang diharapkan  Pantau nilai labor : HB, HT, AGD dan
 Irama pernapasan dalam elektrolit
batas yang diharapkan  Monitor hemodinamik invasi yng sesuai
 Natrium serum dalam  Monitor tanda dan gejala asites
batas normal  Monitor tanda awal syok
 Kalium serum dalam  Tempatkan pasien pada posisi supine,
batas normal kaki elevasi untuk peningkatan preload
 Klorida serum dalam dengan tepat
batas normal  Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
 Kalsium serum dalam  Berikan cairan IV dan atau oral yang
batas normal tepat
 Magnesium serum dalam  Berikan vasodilator yang tepat
batas normal  Ajarkan keluarga dan pasien tentang
 PH darah serum dalam tanda dan gejala datangnya syok
batas normal  Ajarkan keluarga dan pasien tentang
Hidrasi langkah untuk mengatasi gejala syok

Indicator :
Syok management
 Mata cekung tidak
ditemukan  Monitor fungsi neurologis
 Demam tidak ditemukan  Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr :
 Tekanan darah dalam Lavel)
batas normal  Monitor tekanan nadi
 Hematokrit dalam batas  Monitor status cairan, input, output
normal  Catat gas darah arteri dan oksigen
 Memanfaatkan pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan akurasi pembacaan
tekanan darah
 Menggambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
 Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (misalnya, CVP, MAP,
tekanan kapiler pulmonal / arteri)
 Memantau faktor penentu pengiriman
jaringan oksigen (misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO), jika tersedia
 Memantau tingkat karbon dioksida
sublingual dan / atau tonometry
lambung, sesuai
 Memonitor gejala gagal pernafasan
(misalnya, rendah PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat, kelelahan otot
pernafasan)
 Monitor nilai laboratorium (misalnya,
CBC dengan diferensial) koagulasi
profil,ABC, tingkat laktat,  budaya, dan
profil kimia)
 Masukkan dan memelihara besarnya
kobosanan akses IV
DAFTAR PUSTAKA

A.Azis Alimul Hidayat & Musrifatul Uliyah. 2014. Pengantar kebutuhan dasar
manusia. Edisi 2. Jakarta : Salemba medika.

Bulechek, G.M., Butcher H.K (dkk). 2016. Nursing Interventions Classification


(NIC) Edisi Keenam. Missouri: Mosby Elsevier.
Herdman : alih bahasa, Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar ; editor edisi
bahasa indonesia, Monica Ester editor Heather. 2010. Diagnosis
keperawatan : definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC.
Kartika Sari Wijayaningsih. 2013. Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta: TIM.
Moorhead, S., Johnson, M., dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Edisi Kelima. Missouri: Mosby Elsevier
Murwani, Arita. 2009. Perawatan pasien penyakit dalam. Jogjakarta: Mitera
Cendekia.
Nanda - I. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020.
Jakarta: EGC.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.