BULAN : …………………………………………
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA :
2. NR.PTT :
3. TEMPAT PENUGASAN ( PUSKESMAS / KAB/KOTA :
4. NO. ANGGOTA IBI :
KET
JML
KEG
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 8
I PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
2 0
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
3 0
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
1 0
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
1 0
kegawatdaruratan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0
KET
JML
KEG
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 8
H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada
1 0
kegawatdaruratan
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 0
4 Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
5 0
patologis kebidanan
PENGEMBANGAN PROFESI
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS …………………. ……………….., 2018
Bidan
(………………………………………..) (…………………………….….)
NIP. NR.PTT.