Nama : Isma Roslianna Handiana, S.Farm., Apt Nomor Anggota IAI : 14041995065467 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 14 April 1995 Alamat (Sesuai KTP) : Pondok Sukmajaya Permai Blok A-3/14, Depok
Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak melakukan praktek
kefarmasian sebagai Apoteker di sarana kefarmasian seperti Apotek, Rumah Sakit, Puskesmas, PBF, Industri maupun sarana lainnya di wilayah Provinsi Banten.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.