Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK

KEFARMASIAN DI WILAYAH PROVINSI BANTEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Isma Roslianna Handiana, S.Farm., Apt
Nomor Anggota IAI : 14041995065467
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 14 April 1995
Alamat (Sesuai KTP) : Pondok Sukmajaya Permai Blok A-3/14, Depok

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak melakukan praktek


kefarmasian sebagai Apoteker di sarana kefarmasian seperti Apotek, Rumah
Sakit, Puskesmas, PBF, Industri maupun sarana lainnya di wilayah Provinsi
Banten.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dengan
semestinya.

Jakarta, 29 Oktober 2019


Yang membuat pernyataan

Isma Roslianna H., S.Farm., Apt

Anda mungkin juga menyukai