KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GAGAL JANTUNG

KONGESTIF ( GJK ) DENGAN MASALAH HIPERVOLEMIA

(Di Ruang Cardio Vaskular Care Unit Rumah Sakit Umum Daerah
Bangil Pasuruan)

OLEH :
YOLA NAROLITA
151210034

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2018
 KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GAGAL JANTUNG

KONGESTIF ( GJK ) DENGAN MASALAH HIPERVOLEMIA

(Di Ruang Cardio Vaskular Care Unit Rumah Sakit Umum Daerah
Bangil Pasuruan)

OLEH :
YOLA NAROLITA
151210034

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2018
 KARYA TULIS ILMIAH : STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (GJK)
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HIPERVOLEMIA
( Di Ruang CVCU Rsud Bangil )

Diajukan sebagai salah satu syarat mendapatkan gelar Ahli Madya

Keperawatan (A.Md Kep) pada program studi Diploma III Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang

OLEH :
YOLA NAROLITA
151210034

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2018
 RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di Kediri, 19 Juli 1997 dari ayah yang bernama Alm.
Sunaryo dan ibu yang bernama Sarmini, penulis merupakan anak tunggal.
Tahun 2009 penulis lulus dari SDN Ngelo 2, tahun 2012 penulis lulus dari
SMP 2 Cepu, tahun 2015 penulis lulus dari SMAN 1 Kasiman, pada tahun 2015
penulis melanjutkan kuliah di STIKes ICME Jombang. Penulis mengambil
jurusan diploma III Keperawatan dari lima program studi yang ada di STIKes
ICME Jombang.
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya.

Jombang, Mei 2018

Yola Narolita
 MOTTO

Seseorang bisa duduk di tempat teduh sekarang, karena seseorang

telah menanam pohon sejak lama.
PERSEMBAHAN

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta
hidayah-Nya sehingga saya bisa menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Dengan
rasa bangga saya persembahkan karya tulis ilmiah ini dan saya ucapkan terima
kasih kepada :
1. Kedua orang tua saya bapak Sulaiman dan ibu Sarmini yang selalu
memberikan cinta dan kasih sayang dan doa tiada henti, serta semangat
dalam mengerjakan tugas akhir ini.
2. Tak lupa keluarga yang selalu memotivasi untuk mengejar cita-cita
3. Darsini,S.Kep.,Ns,M.Kes selaku pembimbing utama dan Harnanik
Nawangsari,S.ST,M.Keb selaku pembimbing anggota yang selalu
membimbing saya dengan penuh kesabaran.
4. Dosen STIKes ICME Jombang terima kasih telah memberi ilmu dan
pengalaman yang sangat berharga.
5. Johan Adi Saputra,S.Pd yang selalu memberi doa dan motivasi untuk
mengerjakan tugas akhir.
6. Tisa Kurniawati, Dwi Riski, Iis Maisaroh, Winna Purnama Putri, Julia
Arianti, MYTJ terima kasih atas kebersamaan yan telah tercipta 3 tahun
ini, semoga setelah lulus nanti tetap terjaga jalinan silaturahmi dan teman-
teman seangkatan terima kasih atas doa dan dukungannya
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas nikmat dan karunianya
sehingga penulis dapat menyusun karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Klien Gagal Jantung Kongestif (GJK) dengan masalah
Hipervolemia di ruang CVCU RSUD Bangil Pasuruan” sebagai syarat
menyelesaikan pendidikan Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang dapat diselesaikan tepat pada
waktunya.
Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan
dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada
H.Imam Fathoni, S.KM.,MM selaku ketua STIKes ICME Jombang, Ibu Nita
Arisanti Y.S.Kep,Ns.M.Kes selaku kaprodi D3 Keperawatan.
Darsini,S.Kep.,Ns,M.Kes selaku pembimbing utama dan Harnanik
Nawangsari,S.ST,M.Keb selaku pembimbing anggota yang telah membimbing
dan memberikan saran hingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan.
Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari sempurna, oleh
karena itu penulis sangat berharap kritik dan saran dari pembaca demi
kesempurnaan karya tulis ilmiah.

Jombang, Februari 2018

Penulis

Yola Narolita
 ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GAGAL JANTUNG
KONEGSTIF DENGAN HIPERVOLEMIA DI RUANG CVCU
RUMAH SAKIT UMUM DAREAH BANGIL PASRUAN
Oleh:
Yola Narolita

Penyakit kardiovaskular menjadi penyebab kematian pertama, sekitar 17,5

juta orang meninggal dunia (WHO, 2015). Indonesia menempati nomor empat
negara dengan jumlah kematian akibat kardiovaskular. Tujuan dari studi kasus ini
adalah melasanakan asuhan keperawatan pada klien gagal jantung kongestif
dengan hipervolemia.
Desain penelitian ini menggunakan metode studi kasus. Partisipan yang
digunakan dank lien yang didiagnosa gagal jantung kongestif dengan masalah
hipervolemia. Pengumpulan data menggunakan metode wawancara, observasi,
dokumentasi.
Hasil penelitian menyimpulkan sebagai berikut berdasarkan data pengkajian
bahwa Tn. H mengeluh sesak dan kaki kanan kiri bengkak didukung dengan data
obyektif suara nafas ronchi, RR 24x/menit, palpitasi pitting derajat 2 dengan
kedalam 3 mm sedangkan Tn. I mengatakan sesak dan kaki kanan bengkak
didukung dengan data obyektif suara nafas ronchi, RR 24x/menit, palpitasi
pitting derajat 1 dengan kedalaman 2 mm. Diagnosa keperawatan yang ditetapkan
adalah hipervolemia. Intervensi yang dilakukan pada hipervolemia disusun
berdasarkan criteria NIC NOC tahun 2015 yang meliputi pengelolaan cairan dan
monitor cairan. Implementasi kepada klien Tn.H dan Tn.I dikembangkan dari
hasil kajian intervensi yang dilakukan dalam 3 kali pertemuan
Setelah dilakukan implementasi selama 3 kali pertemuan maka hasil
evaluasi akhir pada kedua pasien Tn.H dan Tn.I masalah teratasi sebagian.

Kata Kunci : Asuhan Keperawatan, Gagal Jantung Kongestif, Hipervolemia

 ABSTRACT
NURSING CARE IN CLIENT OF CONGESTIVE HEART FAILURE
WITH HYPERVOLEMIA IN CVCU RSUD BANGIL ROOM
By :

Yola Narolita

Cardiovascular disease became the first cause of death, about 17,5 million
people died (WHO,2015). Indoensia ranks fourth with the number of deaths due
to cardiovascular disease. The purpose of this cause study is to treat nursing care
to a congestive heart failure client with hyervolemia.
This research design using case study method. Participants used dank lien
who were diagnosed with congestive heart failure with hyervolemia problems.
Data collection using interview method, observation, documentation.
The result of this study conclude as follows based on the assessment data
that Tn.H complained tightness and left swollen right leg supported with objective
data of ronchi breath sound, RR 24x/minute, palpitation pitting degree 2 with
3mm deep while Tn.I said tightness and swollen right leg supported with
objective data of breath sounf ronchi, RR 24x/minute, palpitation pitting degree 1
with a depth of 2 mm. the eatablished nursing diagnosis is hypervolemia.
Interventions performed on hypervolemia are based on the NIC NOC 2015 criteria
that include fluid management and fluid monitoring. Implementation to clients of
Tn.H and Tn.I was developed from the result of intervention studies conducted in
3 meetings.
After the implementation of 3 meetings, the final evaluation result on both
patients Tn.H dan Tn.I problem is partially resolved.

Keywords: Nursing Care, Congestive Heart Failure Client, Hyervolemia.

 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL DEPAN ............................................................. i

HALAMAN SAMPUL BELAKANG .................................................... ii
SURAT PERNYATAAN........................................................................ iii
LEMBAR PERSETUJUAN.................................................................... iv
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................... v
RIWAYAT HIDUP ................................................................................. vi
MOTTO................................................................................................... vii
KATA PENGANTAR. ........................................................................... viii
ABSTRAK .............................................................................................. ix
DAFTAR ISI ........................................................................................... xi
DAFTAR GAMBAR. ............................................................................. xii
DAFTAR TABEL. .................................................................................. xiii
DAFTAR SINGKATAN. ....................................................................... xiv
DAFTAR LAMPIRAN. .......................................................................... xv
BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................... 1
1.1Latar Belakang Masalah.............................................................. 1
1.2Batasan Masalah ......................................................................... 2
1.3Rumusan Masalah ....................................................................... 2
1.4Tujuan ........................................................................................ 3
1.5Manfaat ...................................................................................... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 5
2.1 Konsep Gagal Jantung ............................................................... 5
2.2 Konsep Dasar Hipervolemia ...................................................... 15
2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan .......................................... 16
BAB 3 METODELOGI PENELITIAN .................................................. 23
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN................................................... 29
4.1 Hasil ........................................................................................... 29
4.2 Pembahasan................................................................................ 44
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN................................................... 51
5.1 Kesimpulan ................................................................................ 51
5.2 Saran .......................................................................................... 52
DAFTAR PUSTAKA. ............................................................................ 54
Lampiran. ................................................................................................
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.6 Patway Gagal Jantung Kongestif. .................................... 12

 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan........................................................... 21

Tabel 4.1 Identitas Klien ......................................................................... 28
Tabel 4.2 Riwayat Penyakit .................................................................... 29
Tabel 4.3 Pola Kesehatan ........................................................................ 30
Tabel 4.4 Pemeriksaan Fisik ................................................................... 32
Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Diagnostik ................................................ 33
Tabel 4.6 Terapi ...................................................................................... 35
Tabel 4.7 Analisa Data ............................................................................ 35
Tabel 4.8 Diagnosa Keperawatan ........................................................... 36
Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan........................................................... 37
Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan ................................................... 38
Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan ........................................................... 43
 DAFTAR SINGKATAN

ACE : Angitensin Converting Enzim

AGD : Analisa Gas Darah
AV : Arterio Ventricular
BP : Blood Pressure
BUN : Blood Ureum Nitrogen
CES : Cairan Ekstraseluler
CO₂ : Karbon Dioksida
CT-Scan : Cmputerized Tomography Scanner
CVCU : Cardio Vascular Care Unit
CVP : Central Venous Pressure
DM : Diabetes Melitus
EKG : Elektro Kardio Gram
GFR : Glomerural Filtration Rate
GJK : Gagal Jantung Kongestif
H₂O : Hidrogen
Hb : Hemoglobin
Hmt : Hematokrit
HR : Heart Rate
IPPA : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultas
JVP : Jugularis Venous Pressure
LV : Left Ventrikel
LVEDP : Left Ventrikel End Diastolik Pressure
MAP : Mean Aterial Pressure
MRS : Masuk Rumah Sakit
Na⁺ : Natrium
NYHA : New York Health Assotiation
O₂ : Oksigen
PAP : Pulmonary Arterial Pressure
PCO₂ : Parsial Karbon Dioksida
PCWP : Pulmonary Capilary Wedge Pressure
PND : Paroxysmal Nocturnal Dypsnea
RR : Respiration Rate
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SDKI : Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
TTV : Tanda-Tanda Vital
WHO : Word Health Organitation
WOD : Wawancara, Observasi, Dokumentasi
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2 : Permohonan Menjadi Responden
Lampiran 3 : Informed Consent
Lampiran 4 : Form Pengkajian Keperawatan Kegawat Daruratan
Lampiran 5: Lembar Surat Penelitian
Lampiran 6: Lembar Persetujuan Penelitian
Lampiran 7: Lembar Konsul
Lampiran 8 : Pernyataan Bebas Plagiasi
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kelebihan volume cairan atau hipervolemia merupakan perluasan isotonik

dan CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang diakibatkan oleh

gagal jantung kongestif (Brunner & Suddarth, 2002). Jika kemampuan

kontraktilitas jantung menurun maka darah yang dipompa tiap kontriksi akan

menurun sehingga menyebabkan penurunan darah keseluruh tubuh, hal ini

akan berpengaruh pada pelepasan renin-angiotensin, dan akan membentuk

angiotensin II (Kasron, 2012).

Pada tahun 2012, sekitar 17,5 juta orang didunia meninggal dikarenakan

penyakit kardiovaskular (WHO, 2015). Indonesia menempati nomor empat

negara dengan jumlah kematian akibat penyakit kardiovaskuler (WHO,

2013). Menurut kementerian kesehatan RI pada tahun 2013 prevalensi

penyakit gagal jantung sebesar 0,13% sekitar 229.696 orang, sedangkan

diagnose dokter 0,3 diperkirakan sekiar 530.068 orang (Dinkes, 2013). Data

Riset Kesehatan Dasar, 2013 di Provinsi Jawa Timur sebanyak 375.127 orang

(1,3%).

Kelebihan volume cairan disebabkan oleh penurunan fungsi mekanisme

homeostatis. Gagal jantung kongestif, sirosis hepar, dan gagal ginjal

merupakan faktor penyebab kelebihan volume cairan (Brunner & Suddrat,

2002). Jika kelebihan volume cairan berlebihan pada jantung akan

menyebabkan edema perifer. Edema perifer akan timbul masalah nokturia

1
 2

dimana vasokontriksi ginjal berkurang pada waktu istirahat dan retrisbusi

cairan dan absorbsi pada waktu berbaring (Kasron, 2012).

Penatalaksanaan pada pasien dengan kelebihan volume cairan dengan

pembatasan cairan sekitar 1,5-2 liter/hari. Selain itu anjurkan pasien untuk

membatasi konsumsi garam (Harbanu, 2007). Dan pasien dianjurkan untuk

memakan makanan yang banyak mengandung kalium seperti pisang.

1.2 Batasan Masalah

Asuhan keperawatan pada klien gagal jantung kongestif (GJK) dengan

masalah hipervolemia di ruang CVCU RSUD Bangil Pasuruan.

1.3 Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien gagal jantung kongestif

(GJK) dengan masalah hipervolemia di ruang CVCU RSUD Bangil Pasuruan?

1.4 Tujuan

1.4.1 Tujuan Umum

Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gagal jantung

kongestif (GJK) dengan masalah hipervolemia di ruang CVCU RSUD

Bangil Pasuruan.

1.4.2 Tujuan khusus

1) Melakukan pengkajian keperawatan pada klien gagal jantung

kongestif (GJK) dengan masalah hipervolemia di ruang CVCU

RSUD Bangil Pasuruan.

2) Menetapkan diagnosis keperawatan pada klien gagal jantung

kongestif (GJK) dengan masalah hipervolemia diruang CVCU

RSUD Bangil Pasuruan.

 3

3) Menyusun perencanaan keperawatan pada klien gagal jantung

kongestif (GJK) dengan masalah hipervolemia diruang CVCU

RSUD Bangil Pasuruan.

4) Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien gagal jantung

kongestif (GJK) dengan masalah hipervolemia di ruang CVCU

RSUD Bangil Pasuruan.

5) Melakukan evaluasi pada klien gagal jantung kongestif (GJK)

dengan masalah hipervolemia di ruang CVCU RSUD Bangil

Pasuruan.

1.5 Manfaat

1.5.1 Manfaat Teoritis

Manfaat teoritis studi kasus ini adalah untuk pengembangan ilmu

keperawatan Asuhan Keperawatan Kegawat Daruratan Pada Klien

Gagal Jantung Kongestif (GJK) Dengan Masalah Hipervolemia.

1.5.2 Manfaat Praktis

1) Bagi Perawat

Hasil penelitian ini dapa menjadi referensi bagi perawat dalam

peningkatan pelayanan dengan pasien gagal jantung kongestif (GJK)

dengan masalah hipervolemia.

2) Bagi Rumah Sakit

Dapat menin gkatkan mutu pelayanan pada kasus gagal jantung

kongestif dan bisa memperhatikan kondisi dan kebutuhan pasien

gagal jantung kongestif (GJK) dengan masalah hipervolemia.

 4

3) Bagi Institusi Pendidikan

Hasil penelitian ini dapat menjadi referensi bagi mahasiswa dan

pengajar dalam meningkatkan ilmu pengetahuan tentang proses

keperawatan pada kasus gagal jantung kongestif (GJK) dengan

masalah hipervolemia.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Gagal Jantung

Gagal jantung masuk kedalam penyakit aterosklerotik koroner.

Aterosklerosis merupakan radang yang disebabkan oleh penumpukan lemak.

Hal ini menyebabkan penyakit pembuluh darah perifer, stroke, jantung

iskemik atau infark miokardium. Gagal jantung merupakan komplikasi dari

iskemia dan infark, (Sylvia, 2005).

2.1.1 Definisi Gagal Jantung Kongestif

Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang kompleks, dimana

didasari oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah

keseluruhan jaringan tubuh yang adekuat, mengakibatkan gangguan

struktural dan fungsional dari jantung. Pasien dengan gagal jantung

memiliki tanda dan gejala, sesak nafas yang spesifik pada saat istirahat

atau saat melakukan aktifitas, rasa lemah, tidak bertenaga, retensi air

seperti kongestif paru, edema tungkai, terjadi abnormalitas dari struktur

dan fungsi jantung, (Fajrin, 2016).

Gagal jantung dapat juga dinyatakan sebagai kelainan fungsi pada

jantung yang mengakibatkan jantung gagal dalam memompa darah

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan, atau kemampuan

jantung hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel

kiri, (Kasron, 2012).

5
 6

2.1.2 Etiologi Penyakit Gagal Jantung Kongestif

Patofisiologis utama gagal jatung dimana ketidakmampuan jantung

dalam mengisi atau mengosongkan ventrikel. Berikut beberapa

penyebab dari gagal jantung:

1) Kelainan Otot Jantung

Kelainan otot jantung disebabkan karena menurunnya

kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari kelainan fungsi otot

meliputi hipertensi arterial, aterosklerosis koroner, dan penyakit

degeratif atau inflamasi.

2) Hipertensi Pulmonal Atau Sistemik

Dimana beban kerja jantung mengalami peningkatan dan

mengakibatkan hipertrophi serabut otot jantung.

3) Arterosklerosisi Koroner

Berakibat pada gangguan fungsi miokardium kerena aliran darah

ke otot jatung mengalami gangguan. Terjadi asidosis (akibat

penumpukan asam laktat) dan hipoksia. Kematian sel jantung

(infark miokard) merupakan awal terjadinya gagal jantung.

Penyakit miokardium degeneratif dan peradangan berhubungan

dengan gagal jantung dimana secara langsung merusak serabut

jantung dan mnyebabkan penurunan kontraktilitas.

4) Penyakit Miokardium Degeneratif Dan Peradangan

Kondisi ini sangat terkait dengan gagal jantung dimana secara

langsung menyebabkan penurunan kontraktilitas.

 7

5) Faktor Sistemik

Sejumlah fakor berperan dalam perkembangan dan beratnya

gagal ginjal. Laju metabolisme meningkat, terjadi hipoksia dan

anemia yang membutuhkan peningkatan curah jantung untuk

memenuhi kebutuhan akan oksigen. Terjadinya hipoksia dan

anemia dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Kontraktilitas

jantung akan menurun diakibatkan abnormalita elektronik dan

asidosis respiratori.

6) Penyakit Jantung Lain

Secara garis besar gagal jantung terjadi akibat penyaki jantung

yang sesungguhnya, dan secara langsung berpengaruh terhadap

jantung. Biasanya mekanisme mencakup gangguan aliran darah

yang masuk jantung (stenosis katup semiluner), ketidak mampuan

jantung untuk mengisi darah (tamponade, perikarditif konstriktif,

pericardium, stenosis AV), dan peningkatan mendadak afterload.

2.1.3 Klasifikasi Penyakit Gagal Jantung

Menurut Kasron 2012, dapat dibedakan menjadi beberapa

kelompok:

1) Gagal Jantung Akut-Kronik

a) Gagal jantung akut terjadi secara tiba-tiba, ditandai dengan

adanya penurunan cardiac output dan ketidak adekuat pada

perfusi jaringan. Yang berakibat pada edema paru dan kolaps

pada pembuluh darah.

 8

b) Gagal jantung kronik terjadi secara perlahan, ditandai dengan

penyakit jantung iskemik, penyakit paru kronis. Pada gagal

jantung kronik ini terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel

hingga menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi

dan hipertrofi.

2) Gagal Jantung Kanan-Kiri

a) Gagal jantung kanan disebabkan adanya peningkatan tekanan

pada pulmo akibat dari gagal jantung kiri yang berlangsung

lama, sehingga cairan terbendung dan akan berakumulasi secara

sistemik pada kaki, hepatomegali, asites, dan efusi pleura.

b) Gagal jantung kiri dapat terjadi karena ventrikel gagal dalam

memompa darah secara adekuat sehingga menyebabkan

kongesti pulmonal, hipertensi dan kelainan katub aorta/mitral.

3) Gagal Jantung Sistolik-Diastolik

a) Gagal jantung sistolik terjadi karena penurunan pada

kontraktilitas ventrikel kiri sehingga tidak mampu untuk

memompa darah akibatnya penurunan pada cardiac output dan

ventrikel hipertrofi

b) Gagal jantung diastolik terjadi karena keidakmampuan pada

ventrikel dalam pengisan darah akibatnya stroke volume cardiac

output menurun.
 9

2.1.4 Manifestasi Klinis

Meningkatnya volume intravaskuler mrupakan tanda paling umum

yang ditemukan pada klien gagal jantung. Tekanan arteri dan vena

terjadi akibat dari kongestif jaringan berakibat pada penurunan curah

jantung pada kegagalan jantung. Ventrikel kanan maupun kiri dapat

mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal pada ventrikel kiri akan

lebih dahulu terjadi, setelah itu berujung pada gagal pada ventrikel

kanan. Kegagalan pada salah satu ventrikel akan berakibat pada

turunnys perfusi jaringan, namun manifestasi kegagalan ventrikel

berbeda:

1) Gagal Jantung Kiri

Kongesti paru lebih pada gagal jantung pada ventrikel kiri

dikarenakan vetrikel kiri tidak mampu untuk memompa darah

yang datang dari paru-paru. Manifestasi klinis:

a) Dispnea terjadi akibat penumpukan cairan pada alveoli dan

mengganggu pertukaran gas. Dapat mengakibatkan ortopnea.

Sebagian klien dengan masalah dispnea mengalami ortopnea

pada malam hari (Paroksimal Nokturia Dyspnea).

b) Batuk

c) Mudah lelah terjadi akibat penurunan curah jantung dan

menghambat jaringan sirkulasi normal dan oksigen dan

menurunnya pembuangan sisa katabolisme terjadi dikarenakan

peningkatan energy yang digunakan untuk bernafas dan

insomnia terjadi karena distress nafas dan batuk.

 10

d) Gelisah dan cemas terjadi akibat dari gangguan oksigenasi

jaringan, stress diakibatkan kesakitan dalam bernafas dan

jantung tidak berfungsi secara normal.

e) Sianosis

2) Gagal jantung kanan

a) Kongestif jaringan perifer dan visceral

b) Edema ekstremitas bawah

c) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas yang

terjadi akibat pembesaran vena pada hepar

d) Mual dan anoreksia

e) Nokturia

f) Kelemahan

2.1.5 Patofisiologi Penyakit Gagal Jantung

Fungsi daripada jantung normal merupakan sebagai pemompa

darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi, setelah itu akan diedarkan

keseluruh tubuh. Namun jika pada keadaan gagal jantung, akan

mengalami perbedaan pada fungsi jantung. Berikut mekanisme

penyebab terjadinya gagal jantung (Kasron, 2012):

1) Preload (beban awal)

Volume darah yang mengisi jantung sama dengan tekanan yang

ditimbulkan panjangnya regangan pada serabut jantung.

2) Kontraktilitas

Perubahan pada kekuatan kontriksi terkait dengan panjangnya

regangan pada serabut jantung

 11

3) Afterload (beban akhir)

Besarnya tekanan pada ventrikel yang harus dihasilkan untuk

memompa darah berlawanan dengan tekanan yang diperlukan oleh

tekanan arteri.

Apabila salah satu atau lebih dari keadaan diatas terganggu,

menyebabkan penurunan curah jantung, meliputi keadaan yang

menyebabkan terjadinya peningkatan prelood, contoh regurgitas

aorta, cacat septum ventrikel, yang menyebabkan afterlood

meningkat pada keadaan stenosis aorta dan hipertensi siskemik.

Kontraktilitas miokardium menurun pada infark miokardium dan

keadaan otot jantung. Mekanisme yang mendasari terjadinya gagal

jantung meliputi, menurunnya kemampuan kontraktillitas jantung.

Sehingga darah yang dipompa pada setiap kontriksi menurun dan

menyebabkan penurunan darah keseluruh tubuh. Apabila suplai

darah keginjal kurang akan berpengaruh pada mekanisme

pelepasan renin-angiotensin dan akan terbentuk angiotensin II,

mengakibatkan terangsangnya sekresi aldosteron dan menyebabkan

retensi air dan natrium. Perubahan ini meningkatkan cairan ektra-

intravaskuler sehingga terjadi ketidakseimbangan volume cairan

dan tekanan mengakibatkan edema. Edema perifer terjadi akibat

penimbunan cairan dalam ruang interstial. Pada proses ini akan

timbul masalah seperti, nokturia dimana berkurangnya

vasokontriksi ginjal pada waktu istirahat dan redistribusi cairan dan

absorpsi pada waktu berbaring. Gagal jantung dapat mengakibatkan

 12

asites, dimana dapat menimbulkan gejala gastrointestinal seperti

muntah, mual, anoreksia. Apabila suplai darah diparu-paru tidak

lancar (tidak masuk kejantung) akan menimbulkan penumpukan

cairan diparu-paru dapat menurunkan perukaran O₂ dan CO₂ antara

darah dan udara diparu-paru. Sehingga oksigenasi arteri berkurang

dan terjadi peningkatan CO₂ yang akan membentuk asam dalam

tubuh. Kondisi ini akan menimbulkan gejala sesak nafas (dyspnea),

ortopnea (dyspnea saat berbaring) terjadi bila peningkata darah

pada ekstrimitas, aliran balik vena ke jantung dan paru-paru.

Namun bila pembesaran terjadi pada vena dihepar akan

mengakibatkan hepaomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan.

Suplai darah kurang pada daerah otot dan kulit menyebabkan kulit

menjadi pucat dan dingin dan timbul letih, lemah, lesu.

2.1.6 Patway Gagal Jantung Kongestif (Mutaqqin, 2008)

A A Gaga K
ritmia ktifitas l jantung ongesti
ventik ↑ dan pulmo
ular re-entry nalis
Curah
K T
jantung ↓
ematia ekanan
n hidrosta
menda ↑aktifitas Aktivasi sistem Hipertrof tik&tek
dak
adrenergik rennin- angiotensin- i ventrikel anan
simpatik aldosteron osmotik
P Perem
endeka besan cairan
Vas A tan ke alveoli
okontriksi ngiotens miokar
sistematis in d LV
Pe ↓ K
ngeluara (LVEDP) ↓ erusak
n an
G Vas pertuk
aldostero Al
FR okontriksi iran aran
n
nefr ginjal Rear gas Ed
tidak
on ↓ bsorbsi Na⁺ adekuat ema paru
Ekskr dan H₂O↑ ke
oleh Peng
esi Na⁺↓ dan jantung
tubulus dan otak embangan
H₂O dalam
paru tidak
urine
optimal
 13

Re Resti R
siko gangguan esti
terjadin perfusi ↓tingk
ya gagal jaringan at
Urine ginjal kesada R
output ↓ volume ↓s ran
Resti esiko
plasma↑ tekanan uplai O₂ penurunan pola
hidrostatik ↑ ke curah nafas
miokardi jantung tidak Kel
um efektif
ebihan
Kele ↑ Sy
bihan hipoksia ok volume
volume jaringan kardioge cairan
nik Kelem
cairan miokardi
ahan fisik
um
K
Per ematia Gangg
ubahan n uan
metabolis
pemenuhan
me
aktivitas
miokardiu
sehari-hari
m N
yeri
dada
Pemenuh
an nutrisi
kurang dari
kebutuhan

K
onstipas
Gambar 2.1.6 Patway Gagal i
Jantung Kongestif (Muttaqin, 2008)

2.1.7 Penatalaksanaan Penyakit Gagal Jantung Kongestif

Penatalaksanaan menurut NYHA:

1) Kelas I : terapi non farmakologi, meliputi batasi cairan, diet rendah

garam, menurunkan berat badan, menghindari alcohol dan

rokok, aktifitas fisik, dan manajemen stress.

2) Kelas II, III : terapi farmakologi, meliputi, diuretic, vasodilatasor,

ace inhibitor, digitalis, dopamineroik, oksigen.

3) Kelas IV : kombinasi diuretic, ACE inhibitor seumur hidup.

 14

2.1.8 Komplikasi Penyakit Gagal Jantung Kongestif

1) Syok kardiogenik

2) Tromboli karena pemebentukan bekuan vena karena stasis darah

3) Efusi dan tamponade perikardium

4) Toksilitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang Gagal Jantung Kongestif

1) EKG (Elektro Kardio Gram)

Hipertopi atrial atau ventikuler, penyimpangan aksis, iskemia,

distrimia, takikardi, fibrilasi atrial.

2) Uji stress

Pemeriksaan non-invasif bertujuan untuk menentukan

kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi sebelumnya.

3) Ekokardiografi

a) Ekokardiografi model M berguna unuk mengevaluasi volume

balik dan kelainan regional, model ini sering dipakai dan

ditayangkan bersamaan dengan EKG.

b) Ekokardiografi dua dimensi ( CT-Scan ).

c) Ekokardiografi doppler memeberikan pencitraan dan pendekatan

transesofageal terhadap jatung.

4) Kateterisasi jantung

Tekanan yang abnormal merupakan indikasi dan membantu

memebadakan gagal jantung kanan, kiri dan stenosis katup

infusiensi.
 15

5) Radiografi dada

Menunjukkan pembesaran pada jantung, bayangan

mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam

pembuluh darah yang abnormal.

6) Elektrolit

Dapat berubah karena perpindahan cairan atau penurunan

fungsi ginjal, terapi diuretic.

7) Oksimetri nadi

Rendahnya saturasi oksigen terutama gagal janung kongestif

akut menjadi kronis

8) Analisa gas darah (AGD)

Gagalnya ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori

ringan atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).

9) Blood ureum nitrogen (BUN)

Menunjukkan penurunan fugsi ginjal, naiknya BUN dan

kreatinin merupakan indikasi dari gagal ginjal.

10) Pemeriksaan tiroid

Peningkatan ktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid

sebagai pencetus dari gagal jantung.

2.2 Konsep Hipervolemia

2.2.1 Definisi Hipervolemia

Hipervolemia merupakan volume cairan intravaskuler, intestinal

dan intraseluler mengalami peningkatan, (SDKI, 2017). Dengan kata

lain hipervolemia merupakan perluasan isotonic dari CES yang

 16

disebabkan oleh retensi air dana natrium yang abnormal, (Brunner &

Suddarth, 2002)

2.2.2 Penyebab Hipervolemia

1) Gangguan mekanismen regulasi

2) Kelebihan asupan cairan

3) Kelebihan asupan natrium

4) Gangguan aliran balik vena

5) Efek agen farmakologis

2.2.3 Gejala dan Tanda

1) Mayor

Objektif

a) Edema anasarka atau edema perifer

b) Berat badan meningkat dalam waktu singkat

c) JVP (Jugular Venous Pressure) dan CVP (Central Venous

Pressure) meningkat

d) Reflex hepatojugular positif

Subjektif

a) Ortopnea

b) Dyspne

c) PND (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea)

2) Minor

a) Distensi vena jugularis

b) Terdengar suara nafas tambahan

c) Hepatomegali
 17

d) Kadar Hb/Ht turun

e) Oliguri

f) Intake lebih banyak daripada ouput

g) Kongesti paru

2.2.4 Kondisi Klinis yang Terkait

a) Gagal ginjal akut/kronis

b) Hipoalbuminea

c) Gagal jantung kongestif

d) Kelainan hormone

e) Penyakit hati (sirosis, asites, kanker hati)

f)Penyakit vena perifer (varises vena, trombus vena, plebitis)

g) Imobilitas

2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Konegstif

2.3.1 Pengkajian

1) Biodata

a) Nama

b) Umur

c) Jenis Kelamin

d) Suku

2) Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang

a) Keluhan utama

Seperti, dispnea, kelemahan fisik, dan edema sistemik.

 18

b) Riwayat penyakit sekarang

Munculnya dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal

akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang mengganggu pasien.

3) Riwayat penyakit dahulu

a) Hipertensi

b) Nyeri miokardium

c) DM

d) Hiperlipidemia

4) Riwayat penyakit keluarga

Seseorang yang mengidap riwayat penyaki jantung, maka

akan beresiko mengalami penyaki jantung pula.

5) Pola kebiasaan setiap hari

a) Aktifitas / istirahat

1) Gejala

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas,

dispnea.

2) Tanda

Perubahan status mental, gelisah, TTV berubah saat

melakukan aktifitas.

b) Makanan atau cairan

1) Gejala

Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan

berat badan yang signifikan, pembengkakan pada ekstremitas

bawah.
 19

2) Tanda

Penambahan berat badan yang signifikan, asites, edema.

c) Nyeri

1) Gejala

Nyeri pada dada dan abdomen

2) Tanda

Gelisah

d) Pernafasan

1) Gejala

Dispnea saat beraktifitas, batuk dengan atau tanpa

sputum, menggunakan alat bantu oksigen.

2) Tanda

Pernafasan takipnea, nafas dangkal, bunyi nafas

terdengar krekels, dan mengi, sputum terkadang bercampur

darah bahkan berbuih.

e) Hygine

1) Gejala

Mengalami keletihan saat melakukan perawatan diri.

2) Tanda

Pasien menunjukkan kelainan pada perawatan

kebersihan.

f) Eleminasi

1) Gejala
 20

Nokturia, urin berwarna gelap, penurunan berkemih,

konstipasi

6) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

1) Kesadaran : composmentis hingga koma

2) Lemah

b) Tanda-tanda vital

1) Tensi :meningkat

2) Nadi :meningkat

3) Suhu :normal namun dapat juga meningkat

4) Pernafasan :meningkat dan tidak teratur

c) Berat badan

Terjadi peningkatan berat badan yang signifikan bila pasien

mengalami edema.

d) Pemeriksaan

1) Kepala

a) Konjungtiva pucat

b) Cyanosis, bibir kering

2) Dada

a) Pernafasan

1) Ronchi, krekel

2) Dispnea, takipnea, orthopnea

3) Batuk dengan atau tanpa sputum

b) Sirkulasi
 21

1) Takikardia

2) Nyeri saat melakukan aktifitas

3) Tekanan darah dapat naik maupun turun

3) Pemeriksaan abdomen

a) Asites

b) Pembesaran pada hati

c) Nyeri tekan

4) Pemeriksaan integumen dan ekstremitas

a) Pucat

b) Akral dingin

c) Cianosis perifer

d) Edema pada tungkai

7) Pemeriksaan penunjang

Pada pasien dengan gagal jantung pemeriksaan penunjang

meliputi rontgen toraks, EKG, dan ekokardiografi.

2.3.2 Diagnosa Keperwatan

Kelebihan volume cairan

2.3.3 Intervensi keperawatan

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan (Nurarif, Amin Huda &

Kusuma H, 2015)
DIAGNOSA NOC NIC
Kelebihan volume 1. Elektrolit dan Pengelolaan cairan
cairan keseimbangan basa 1. Timbang popok
Definisi : 2. Keseimbangan cairan 2. Pertahankan catatn
peningkatan retensi cairan 3. Hidrasi intake dan output
isotonik Kriteria hasil: 3. Pasang kateter jika
Batasan karakteristik 1. Terbebas dari edema, perlu
1. Edema efusi dan anasarka 4. Monitor hasil Hb yang
2. Ansietas 2. Bunyi nafas bersih, sesuai dengan retensi
3. Dispnea tidak ada lagi dipsnea cairan (BUN, Hmt,
4. Oliguria atau oropnea osmodalitas urin)
 22

5. Ortopnea 3. Terbebas dari distensi 5. Monitor status

6. Penambahan berat vena jugularis osmodinamik (CVP,
badan dalam waktu 4. Terbebas dari kelelahan, MAP, PAP, PCWP)
singkat kecemasan 6. Monitor vital sign
7. Gangguan elektrolit 5. Menjelaskan indikator 7. Monitor indikasi
8. Kelebihan asupan kelebihan cairan retensi/kelebihan
natrium 6. Memelihara tekanan cairan (CVP, edema,
vena sentral, tekanan distensi vena leher,
kapiler paru, output asites)
jantung dan vital sign 8. Kaji lokasi dan luas
dalam batas normal edema
9. Monitor masukan
makanan
10. Monitor status nutrisi
11. Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai
instruksi
12. Batasi pemasukan
cairan pada keadaan
hiponaremi diisi
dengan serum Na<130
mEq/l
13. Kolaborasi dengan
dokter bila tanda cairan
belebih dan memburuk
Monitor cairan:
1. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
2. Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(hpertermia, terapi
diuretic, kelainan
renal, gagal jantung,
daporsesis, disfungsi
hati)
3. Monitor berat badan
4. Monitor BP, HR, RR
5. Catat intake dan output
6. Monitor adanya
distensi leher, ronchi,
edema pperifer, dan
penambahan berat
badan

7. Monitor tanda dan

gejala odema

2.3.4 Implementasi

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai

tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana

 23

tindakan disusun dan ditunjukkan pada perintah keperawatan untuk

membantu klien dalam mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh

karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk

memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan

pada klien (Muttaqin, 2009).

2.3.5 Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan penilaian akhir berdasarkan tujuan

keperawatan. Keberhasilan pada asuhan keperawatan berdasarkan

pada perubahan hasil yang telah ditetapkan yaitu, adaptasi pada

klien, (Nursalam, 2003).

 BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Desain penelitian yang digunakan adalah studi kasus. Studi kasus

merupakan suatu rancangan penelitian meliputi pengkajian satu unit

penelitian secara terus-menerus (Nursalam, 2013). Studi kasus yang menjadi

inti pembahasan dalam penelitian ini digunakan untuk mengeksporasi

masalah Asuhan Keperawatan Pada Klien Gagal Jantung Kongestif (GJK)

Dengan Masalah Hipervolemia di Ruang Cardio Vaskular Care Unit

(CVCU), Rumah Sakit Umum Daerah Bangil, Pasuruan.

3.2 Batasan Istilah

Untuk menghindari kesalahan dalam memahami judul penelitian, maka

peneliti perlu memberikan batasan istilah yang digunakan dalam penelitian

ini:

1) Asuhan keperawatan merupakan suatu metode yang sistemeatis dan

terorganisir dalam pemberian asuhan keperawatan, difokuskan pada reaksi

dan respon individu pada suatu kelompok dan perorangan terhadap

gangguan kesehatan yang dialami baik aktual maupun potensial.

2) Klien merupakan individu yang mencari maupun menerima perawatan

medis dan masalah keperawatan yang sama.

3) Gagal Jantung Kongestif (GJK) merupakan kelainan pada fungsi jantung

dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan,

24
 25

atau kemampuan jantung hanya ada kalau disertai peninggian tekanan

peninggian ventrikel kiri (Kasron, 2012).

4) Hipervolemia merupakan volume cairan intravaskuler, intestinal dan

intraseluler mengalami peningkatan (SDKI, 2017).

3.3 Partisipan

Subyek yang digunakan dalam penelitian adalah 2 klien dengan diagnosa

medik Gagal Jantung Kongestif dengan masalah Hipervolemia, di RSUD

Bangil Pasuruan.

1) 2 klien dengan diagnosa Gagal Jantung Kongestif

2) 2 klien dengan masalah keperawatan Hipervolemia

3) 2 klien MRS hari ke 1 di ruang CVCU

4) 2 klien yang kooperatif

3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

3.4.1 Lokasi penelitian

Studi kasus individu di ruang CVCU RSUD Bangil Jalan Raya Raci

Bangil Pasuruan Jawa Timur.

3.4.2 Waktu penelitian

Klien yang dipilih adalah klien yang dirawat sejak pertama kali MRS

sampai pulang dan minimal dirawat selama 3 hari, klien yang

mengalami masalah hipervolemia. Penelitian dilakukan mulai bulan

April 2018.

3.5 Pengumpulan data

 26

Metode yang digunakan dalam pengumpulan data agar diperoleh data yang

sesuai menggunakan metode sebagai berikut:

1) Wawancara : pengumpulan data dengan cara Tanya jawab secara

langsung, hasil anamnesis berisi tentang identitas klien, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit

keluarga, sumber data dari klien, keluarga bahkan perawat lainnya.

2) Observasi dan pemeriksaan fisik : Dilakukan dengan cara IPPA

(inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) pada sistem tubuh klien.

3) Studi dokumentaasi dan angket (hasil dari pemeriksaan diagnostik dan

data lain yang relevan).

3.5 Uji Keabsahan Data

Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data atau

informasi yang diperoleh dalam penelitian sehingga menghasilkan data

dengan validitas tinggi. Disamping integritas peneliti (karena peneliti menjadi

instrument utama), uji keabsahan data dapat dilakukan dengan :

1) Uji keabsahan data dilakukan dengan memperpanjang waktu pengamatan

atau tindakan.

2) Sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari tiga sumber

data utama yaitu klien, perawat serta keluarga klien yang berkaitan

dengan masalah yang diteliti.

3.6 Analisa Data

Analisis data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu pengumpulan

data sampai dengan semua data terkumpul. Analisa data dilakukan dengan

cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan dengan teori yang

 27

ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik analisis

yang digunakan dengan cara menarasikan jawaban-jawaban dari penelitian

yang diperoleh dari hasil interpretasi wawancara mendalam yang dilakukan

untuk menjawab rumusan masalah penelitian. Teknik analisis digunakan

dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang menghasilkan

data untuk selanjutnya diinterpretasikan oleh peneliti dibandingkan teori yang

ada sebagai bahan untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut.

Urutan dalam analisis yaitu :

1) Pengumpulan data

Data dikumpulkan dari hasil WOD (wawancara, observasi,

dokumentasi). Hasil ditulis dalam catatan lapangan, kemudian disalin

dalam bentuk transkrip.

2) Mereduksi data

Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan

lapangan dijadikan satu dalam bentuk transkrip dan dikelompokan

menjadi data subyektif dan obyektif, dianalisis berdasarkan hasil

pemeriksaan diagnostic kemudian dibandingkan nilai normal.

3) Penyajian data

Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan

maupun teks naratif. Kerahsiaan dari responden dijamin dengan jalan

mengaburkan identitas dari responden.

4) Kesimpulan
 28

Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan

dengan hasil-hasil penelitian trdahulu dan secara teoritis dengan perilaku

kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi.

3.7 Etik Penelitian

Beberapa etik penelitian yang harus di perhatikan dalam penelitian:

1) Informed Consent (persetujuan menjadi klien), dimana klien harus

mendapatkan informasi secara lengkap tentang tujuan daripada

penelitian ini, dari klien berhak untuk menolak maupun menerima.

Informed consent ini perlu dicantumkan bahwa data yang diperoleh

hanya untuk pengembangan ilmu.

2) Anonymity (tanpa nama) dimana klien berhak untuk meminta data

yang yang telah diberikan harus dirahasiakan

3) Confidentiality (rahasia) dimana peneliti harus menjaga dengan baik

rahasia klien dengan cara mengaburkan identitas klien

(Nursalam,2003).
 BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 HASIL

4.1.1 Gambaran Lokasi Pengumpulan Data

Lokasi yang digunakan dalam penyusunan KTI studi kasus dengan

pengambilan data adalah di Ruang CVCU (Cardio Vascular Care Unit)

dengan kapasitas 5 pasien. Lokasi ini beralamat di Jl. Raya Raci -Bangil

Pasuruan, Jawa Timur.

4.1.2 Pengkajian

1. Tabel 4.1 Identitas Klien

IDENTIT Klien 1 Klien 2
AS KLIEN
Nama Tn. H Tn. I
Umur 55 Th 40 Th
Agama Islam Islam
Pendidika SD SMP
n Karyawan Wiraswasta
Pekerjaan swasta Sudah
Status Sudah menikah
Perkawinan menikah Prigen,
Alamat Gunung Pasuruan
Gangsir, Beji,
Suku/bang Pasuruan Jawa/WNI
sa Jawa/WNI 1 April
Tanggal 31 Maret 2017
MRS 2017 1 April
Tanggal 1 April 2017
Pengkajian 2017 21:00
Jam 04:37 00359XXX
Masuk 000071629 Gagal
No.RM 0XXX Jantung Kongestif
Diagnosa Gagal
Masuk Jantung
Kongestif

55
 56

2. Tabel 4.2 Riwayat Penyakit

RIWAY Klien 1 Klien 2
AT
PENYAKIT
Keluhan Klien Klien
Utama mengatakan sesak dan mengatakan sesak,
kaki kanan kiri kaki sebelah kanan
bengkak bengkak dan lemas
Riwayat Klien Klien
penyakit mengatakan dada mengatakan sesak
sekarang sesak sejak kemarin kaki kanan bengkak
malam, batuk namun sudah 5 hari yang lalu
dahak tidak dapat disertai nyeri dada
keluar dan kaki kanan kanan tembus
kiri bengkak. punggung . Sesak
Kemudian keluarga semakin parah pada
membawa klien ke tanggal 31 Maret
IGD RSUD Bangil 2018. Kemudian
Pasuruan pukul 04:37 keluarga klien
WIB untuk membawa klien ke
mendapatkan IGD RSUD Bangil
pertolongan pertama, Pasuruan pukul 21:00
kemudian klien WIB untuk mendapat
dirawat di rawat inap perolongan pertama,
ruang CVCU(Cardio kemudian klien
Riwayat Vascular Care Unit) dirawat di ruang rawat
penyakit inap ruang CVCU
dahulu Klien (Cardio Vascular Care
mengatakan memiliki Unit)
Riwayat riwayat jantung Klien
penyakit sebelumnya. mengatakan memiliki
keluarga Keluarga klien riwayat hipertensi.
mengatakan, keluarga Keluarga lien
tidak memiliki mengatakan tidak ada
Riwayat penyakit yang sama keluarga yang
psikososial dengan klien memiliki penyakit
1. Respon pasien yang sama dengan
terhadap penyakitnya: klien
Tn. H menganggap 1. Respon pasien
penyakit ini cobaan terhadap
dari Tuhan penyakitnya: Tn. I
2. Pengaruh penyakit menganggap
terhadap perannya penyakit ini cobaan
dikeluarga dan dari Tuhan
masyarakat: Tn. H 2. Pengaruh penyakit
hanya bisa berbaring terhadap perannya
ditempat tidur dan dikeluarga dan
tidak bias melakukan masyarakat: Tn. I
apa-apa. Pasien tidak hanya bias berbaring
bisa berkumpul ditempat tidurdan
dengan semua tidak bisa apa-apa.
kelarganya dan Pasien tidak bisa
masyarakat berkumpul dengan
semua keluarganya
dan msyarakat
 57

3. Tabel 4.3 Pola Kesehatan

POLA KLIEN 1 KLIEN 2
KESEHATAN
Pola Klien mengatakan Klien mengatakan
managemen saat sakit berobat ke saat sakit berobat ke
kesehatan dokter yang berada tidak dokteryang tidak berada
jauh dari rumah klien, jauh dari rumah. Klien
saat kondisi klien mulai bahkan sering ke dokter
parah akhirnya berobat untuk memeriksa
ke RSUD Bangil tekanan darah karena
klien memiliki riwayat
hipertensi. Namun saat
keadaan klien memburuk
keluarga klien
memutuskan untuk
membawa klien berobat
ke RSUD Bangil
Di Rumah : Klien Di Rumah : Klien
Pola nutrisi mengatakan sebelum mengatakan sebelum
sakit selara makan baik, sakit selera makan baik
makan 3x/ hari dengan makan 3x/ hari dengan
menu nasi dan lauk pauk, menu nasi dan lauk pauk,
minum air putih, kopi, minum air putih ±1500
dan minuman penambah ml/hari
energy, total keseluruhan
±2000ml/hari
Di Rumah Sakit : Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan selera Klien mengatakan
makan menurun, karena mengalami penurunan
tidak terbiasa makan selara makan, karena
makanan diet yang klien merasa makanan
diberikan oleh tim gizi, yang diberikan oleh tim
makan 3x/ hari menu gizi berasa hambar,
nasi dan lauk pauk, karena sudah terbiasa
minum air putih makan makanan
±700ml/hari, klien diit berbumbu kuat yang
rendah lemak tinggi menggunakan penyedap
protein rasa, makan 3x/hari
menu nasi tim dan lauk
pauk, minum air putih ±
500m/hari, klien diit
rendah lemak tinggi
Di Rumah : Klien protein
Pola eliminasi mengatakan kebiasaan Di Rumah : Klien
BAK dirumah ±7x/hari mengatakan kebiasaan
warna kuning BAK dirumah ±5x/hari
kecoklatan, bau khas urin warna kuning
BAB 2x/hari warna kecoklatan, bau khas
kuning, bau khas feses. urin. BAB 3x/hari warna
Di Rumah Sakit : kuning, bau khas feses.
Klien terpasang alat Di Rumah Sakit :
bantu kateter BAK Klien terpasang alat
250cc/3jam warna bantu kateter BAK
kuning gelap bau khas 100cc/5jam warna
urin kuning gelap bau khas
Klien mengatakan urin
belum BAB Klien mengatakan
 58

Pola istirahat – Di Rumah : Klien ingin BAB namun sulit

tidur mengatakan ketika Di Rumah : Klien
istirahat tidur dirumah 7- mengatakan ketika masih
8 jam/hari dengan sehat klien jarang tidur
perlengkapan selimut siang karena harus
dan lampu yang menyala menjaga toko dan tidur
malam ± 8 jam dengan
perlengkapan selimut
dan lampu yang
Di Rumah Sakit : dimatikan
Klien mengatakan susah Di Rumah Sakit :
tidur karena bising Klien mengatakan tidur
mendengar monitor yang siang ± 3 jam dan pada
selalu berbunyi dan tidak malam hari ± 6 jam .
nyaman karena sesak dengan perlengkapan
tersebut, tidur ± 4-5 selimut dan penerangan
jam/hari dengan lampu yang tidak sesuia
perlengkapan selimut dengan kebiasaan klien
dan penerangan lampu saat dirumah
Di Rumah : Klien
Pola aktivitas saat masih sehat dapat Di Rumah : Klien
melakukan aktivitas saat masih sehat dapat
sendiri tanpa bantuan mandi dengan mandiri
orang lain, mandi dan dan menjaga toko
bekerja
Di Rumah Sakit :
Pola Klien saat sakit hanya Di Rumah Sakit :
penanggulangan dapat berbaring ditempat Klien saat sakit hanya
stress tidur dan mandi diseka diseka oleh keluarga dan
oleh keluarga Tn. H tidur ditempat tidur Tn. I
sudah menikah dan sudah menikah dan
memiliki 2 anak. Tn. H sudah memiliki 1 anak.
menglami stress Tn. I tidak mengalami
semenjak dirinya sakit stress panjang karena
karena klien tidak bisa semua permasalahan
bekerja sementara diselesaikan dengan
anaknya masih musyawarah keluarga
memerlukan biaya untuk untuk menemukan jalan
sekolah keluar
Klien sudah Klien sudah
Pola reproduksi menikah dan memiliki 2 menikah dan memiliki 1
seksual orang anak, istri masih orang anak, istri masih
hidup. Klien sudah tiak hidup. Klien sudah tidak
lagi melakuan hubungan melakukan hubungan
seksual dikarenakan seksual dikarenakan
sakit. sakit.
 59

4. Tabel 4.4 Pemeriksaan fisik (pendekatan head to toe)

Observasi Klien 1 Klien 2
S 36, 5 °C 36°C
N 93x/menit 90x/menit
TD 140/90 mmHg 150/90 mmHg
RR 24x/menit 24x/menit
GCS 4,5,6 4,5,6
Kesadaran Composmentis Composmentis
Keadaan umum Lemas Lemas
GDA 103mg/dL 125 mg/dL

Kepala
Kulit Kepala Inspeksi : bersih, Inspeksi : bersih,
tidak ada benjolan, tidak tidak ada benjolan dan
ada bekas luka tidak ada bekas luka
Rambut Inspeksi : hitam, Inspeksi :hitam
tidak rontok penyebaran tidak mudah rontok dan
merata penyebaran merata
Wajah Inspeksi : simetris, Inspeksi : simetris,
tidak ada bekas luka tidak ada bekas luka
Mata Inspeksi : simetris, Inspeksi : simetris,
fungsi penglihatan baik, fungsi penglihatan baik,
konjungtiva kemerahan, konjungtiva kemerahan
sklera putih, pupil isokor sklera putih, pupil isokor
Hidung Inspeksi : simetris, Inspeksi : simetris,
fungsi penciuman baik, fungsi penciuman baik,
adanya pernafasan adanya pernafasan
cuping hidung, terpasang cuping hidung, terpasang
O₂ nasal kanul 4 lpm O₂ nasal kanul 4 lpm
Telinga Inspeksi : fungsi Inspeksi : fungsi
pendengaran baik, pendengaran baik bersih,
bersih, tidak ada tidak ada benjolan
benjolan abnormal abnormal
Leher Inspeksi : tidak ada Inspeksi :tidak ada
pemebsaran kelenjar pembesaran kelenjar
tyroid tyroid
Dada Inspeksi : simetris Inspeksi : simetris
kiri dan kanan kanan dan kiri
Perkusi : kanan Perkusi : kanan
dan kiri sonor dan kiri sonor
Palpasi : suara Palpasi : suara
peka pekak
Auskultasi : Auskultasi :
Abdomen whezzing +/+ whessing +/+
Inspeksi : datar Inspeksi : datar
Palpasi : tidak ada Palpasi : tiak ada
nyeri tekan nyeri tekan
Perkusi : tidak Perkusi : tidak
kembung kembung
Ekstremitas Auskultasi : bising Auskultasi : bising
atas usus normal usus normal
Inspeksi : tida ada Inspeksi : tidak ada
oedem, tangan kanan oedem tangan kanan
terpasang infus natrium terpasang infus natrium
klorida 7 tpm klorida 7 tpm
Ekstremitas Palpasi : akral Palpasi : akral
bawah hangat hangat
 60

Inspeksi : terdapat Inspeksi : terdapat

oedem pada kaki kanan oedem pada kaki kanan
Integumen Palpasi : akral Palpasi : akral
hangat hangat
Inspeksi : warna Inspeksi : warna
sawo matang tidak ada sawo matang tidak ada
iritasi iritasi
Genetalia Palpasi : turgor Palpasi : turgor
kulit baik kulit baik
Inspeksi : Inspeksi :
terpasang kateter produsi terpasang kateter
urin 1000cc/hari warna produksi urine
kuning kecoklatan 1000cc/hari warna
Palpasi : tidak ada kuning kecolatan
nyeri tekan Palpasi : tidak ada
nyeri tekan

5. Tabel 4.5 Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Klien 1 Tn. H

a. Pemerikasaan laboratorium pada tanggal 31-04-2018

Pemeriksaan Hasil
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit (WBC) 7,634 3,70-10,1
Neutrofil 3,9
Limfosit 2,2
Monosit 0,7
Eosinofil 0,7
Basofil 0,1
Neutrofil % 50,8 39,3-73,7 %
Limfosit % 28,9 18,0-48,3 %
Monosit % 9,4 4,40-12,7%
Eosinofil % 9,6 0,600-7,30%
Basofil % 1,3 0,00-1,70%
Eritrosit (RBC) 4,416 4,6-6,2 10 ⁶/µL
Hemoglobin 11,9 13,5-18,0 g/dL
(HGB)
Hematokrit (HCT) 34,1 40-54%
MCV 85,08 81,1-96,0 µm³
MCH 30,70 27,0-31,2 pg
MCHC 36,08 31,8-35,4 g/dL
RDW 12,85 11,5-14,5%
PLT 169 155-366 10³/µL
MPV 9,838 6,90-10,6 fL
KIMIA KLINIK
FAAL GINJAL
BUN 6 7,8-20,23
Kreatinin 1,104 mg/dL
PEMERIKSAAN 0,8-1,3 mg/dL
PATOLOGI KLINIK
CK-MB 11,4
 61

JANTUNG <=24
Troponin I 0,14
GULA DARAH 0,06 mg/L
Gula Darah 103
Sewaktu < 200

Klien 2 Tn. I

a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 1 April 2018

Pemeriksaan Hasil
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit (WBC) 12,7 3,70-10,1
Neutrofil 10,0
Limfosit 1,5
Monosit 0,5
Eosinofil 0,1
Basofil 0,1
Neutrofil % 82,1 39,3-73,7 %
Limfosit % 12,4 18,0-48,3 %
Monosit % 3,9 4,40-12,7%
Eosinofil % 0,8 0,600-7,30%
Basofil % 0,8 0,00-1,70%
Eritrosit (RBC) 5,256 4,6-6,2 10 ⁶/µL
Hemoglobin 12,45 13,5-18,0 g/dL
(HGB) 36,12 40-54%
Hematokrit (HCT) 77,78 81,1-96,0 µm³
MCV 26,30 27,0-31,2 pg
MCH 33,81 31,8-35,4 g/dL
MCHC 11,45 11,5-14,5%
RDW 186 155-366 10³/µL
PLT 8,497 6,90-10,6 fL
MPV
KIMIA KLINIK 88 <150 mg/dL
LEMAK 245 <200 mg/dL
Trigliserida 47,52 >44 mg/dL
Kolesterol 157,02 <100 mg/dL
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL 12 7,8-20,23
FAAL GINJAL 0,807 mg/dL
BUN 0,6-1,0 mg/dL
Kreatinin
PEMERIKSAAN 35,9
PATOLOGI KLINIK <=24
CK-MB 1,60
JANTUNG 0,06
Troponin I
ELEKTROLIT 146,80
ELEKTROLIT 4,35 135-147
SERUM 105,80 mmol/L
Natrium (Na) 1,250 3,5-5 mmol/L
Kalium (K) 95-105 mmol/L
Klorida (CI) 1,16-1,32
Kalsium Ion mmol/L
 62

6. Tabel 4.6 Terapi

Klien 1 Klien 2
Infus : Infus :
Ns 500cc/24jam Ns 500cc/24jam
Injeksi : Injeksi :
Arixtra 1x2,5 mg Arixtra 1x2,5 mg
Furosemide 2x40 mg Furosemide 2x40 mg
Pumpicel 1x40 mg Pumpicel 1x 40 mg
Oral : Oral :
ASA 1x80 mg ASA 1x80 mg
CPG1x75 mg CPG 1x75 mg
ISDN 3x75 mg ISDN 3x75mg

4.1.3 Tabel 4.7 Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASAL
AH
KLIEN 1
Data subjektif: Gagal Hipervol
Klien mengatakan jantung emia
sesak dan kaki kanan kiri ↓
oedema Curah
Data objektif: jantung ↓
a. Keadaan umum : lemas ↓
b. Klien tampak sesak Aktifitas
c. Klien terpasang alat bantu adrenergik
nafas O₂ 4 lpm simpatik
d. Penggunaan otot bantu meningkat
nafas ↓
e. Kesadaran: komposmentis Vasokontrik
GCS: 456 si sistematis
f. Terdapat oedem pada kaki ↓
dengan palpitasi pitting Vasokontrik
derajat 2 dengan si ginjal
kedalaman 3mm ↓
g. TTV Eksresi Na⁺
S: 36, 5 °C menurun dan HO₂
N:93x/menit dalam urin
TD:140/90 mmHg ↓
RR:24x/menit Cairan
h. Suara nafas wheezing output menurun
i. Klien batu namun tidak volume plasma
mengeluarkan sputum naik tekanan
hidrostatik
meningkat
↓
 63

Hipervolemi
a (kelebihan
volume cairan)

DATA ETIOLOGI MASA

LAH
KLIEN 2
Data subjektif: Gagal Hiperv
Klien mengatakan jantung olemia
sesak, kaki kanan oedema ↓
dan lemas Curah
Data objektif: jantung ↓
a. Keadaan umum : lemas ↓
b. Klien tampak sesak Aktifitas
c. Klien terpasang alat bantu adrenergik
nafas O₂ 4 lpm simpatik
d. Penggunaan otot bantu meningkat
nafas ↓
e. Kesadaran: komposmentis Vasokontrik
GCS: 456 si sistematis
f. Terdapat oedem pada ↓
kaki, palpitasi pitting Vasokontrik
derajat 1 dengan si ginjal
kedalaman 2mm ↓
g. TTV Eksresi Na⁺
S: 36°C menurun dan H₂O
N:90x/menit dalam urin
TD:150/90 mmHg ↓
RR:24x/menit
h. Suara nafas wheezing Cairan
i. Klien batuk namun tidak output menurun
mengeluarkan sputum volume plasma
naik tekanan
hidrostatik
meningkat
↓
Hipervolemi
a (kelebihan
volume cairan)

4.1.4 Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.8 Diagnosa Keperawatan

Data Etiologi Masalah
keperawatan
KLIEN 1
Data subjektif: Cairan HIPERVOL
Klien output menurun EMIA
mengatakan sesak dan volume plasma
 64

kaki kanan kiri naik tekanan

bengkak hidrostatik
Data objektif: meningkat
a. Keadaan umum : lemas
b. Klien tampak sesak
c. Klien terpasang alat
bantu nafas O₂ 4 lpm
d. Penggunaan otot bantu
nafas
e. Kesadaran:
komposmentis GCS:
456
f. Terdapat oedem pada
kaki kanan kiri
g. TTV
S: 36, 5 °C
N:93x/menit
TD:140/90
mmHg
RR:24x/menit
h. Suara nafas wheezing
i. Klien batuk namun
tidak mengeluarkan
Sputum
j. Palpitasi pitting derajat
2 dengan kedalaman 3
mm
KLIEN 2 Cairan HIPERVOL
Data subjektif: output menurun EMIA
Klien volume plasma
mengatakan sesak dan naik tekanan
lemas dan kaki hidrostatik
bengkak meningkat
Data objektif:
a. Keadaan umum : lemas
b. Klien tampak sesak
c. Klien terpasang alat
bantu nafas O2 4 lpm
d. Penggunaan otot bantu
nafas
e. Kesadaran:
komposmentis GCS:
456
f. Terdapat oedem pada
kaki kanan
g. TTV
S: 36°C
N:90x/menit
TD:150/90
mmHg
RR:24x/menit
h. Suara nafas wheezing
i. Klien batuk namun
tidak mengeluarkan
sputum
j. Dengan palpitasi pitting
derajat 1 dengan
kedalaman 3mm
 65

4.1.5 Intervensi Keperawatan

Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan

Diagno NOC (Nursing NIC (Nursing
se Outcome Income
Keperawatan Calsification) Calsification)
Klien 1 NOC: Setelah 1. Pertahankan catatan
Hiperv dilakukan peraatan intake dan output
olemia selama 3x 24 jam, 2. Pasang kateter jika
berhubungan hipervolemia teratasi perlu
dengan dengan kriteria hasil : 3. Monitor hasil Hb
Cairan 1. Terbebas dari edema, yang sesuai dengan
output efusi dan anasarka retensi cairan BUN,
menurun 2. Bunyi nafas bersih, Hmt
volume tidak ada lagi dipsnea 4. Monitor BP, HR, RR
plasma naik atau oropnea 5. Kolaborasi dengan
tekanan 3. Terbebas dari dokter bila tanda
hidrostatik kelelahan, kecemasan cairan belebih dan
meningkat memburuk

1. Pertahankan catatan
NOC: Setelah intake dan output
dilakukan peraatan 2. Pasang kateter jika
Klien 2 selama 3x 24 jam, perlu.
Hiperv hipervolemia teratasi 3. Monitor hasil Hb
olemia dengan kriteria hasil : yang sesuai dengan
berhubungan 1. Terbebas dari edema, retensi cairan BUN,
dengan efusi dan anasarka Hmt
Cairan 2. Bunyi nafas bersih, 4. Monitor BP, HR, RR
output tidak ada lagi dipsnea 5. Kolaborasi dengan
menurun atau oropnea dokter bila tanda
volume 3. Terbebas dari cairan belebih dan
plasma naik kelelahan, kecemasan memburuk
tekanan
hidrostatik
meningkat

4.1.6 Implementasi Keperawatan

Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan

Klien 1 Tn. H
N T Diagn J Tindakan P
o anggal osa am ara
Keper f
awatan
 66

1 1 Hiper 01. Melakukan bina

. April volemia 8.0 hubungan saling
2 berhubunga 0 percaya pada pasien
018 n dengan dan keluarga untuk
Cairan menjalin kerja sama
output yang baik dan
menurun menggunakan
volume komunikasi terapeutik
plasma naik 2. Mempertahankan
tekanan catatan intake dan
hidrostatik 0 output, intake: infus 21
meningkat 8.3 tpm, makan 150 ml,
0 minum 100 ml, injeksi
15 ml, total intake 286
ml output urine 200
ml, keringat 15 ml,
total output 215ml.
Total intake output 71.
3. Memonitor
tensi,nadi,respirasiTD:
140/90 mmHg, N:
93x/menit, RR:
1 24x/menit
0.0 4. Memasang
0 kateterukuran 18
dengan balon 30cc,
terpasang tanggal 31
maret 2018 pukul 05
5. Memonitor hasil
1 hemoglobin, hemtokrit
0.4 dan BUN. Dengan
5 hasil HB: 12,22,
Hematokrit:37,57,
BUN: 6
6. Mengkolaborasikan
dengan dokter bila
1 tanda cairan belebih
1.0 dan memburuk
0 Dengan pemberian
injeksi arixtra 2,5mg,
furosemide 40mg,
pumpicel
40mg.pemberian obat
oral ASA 1x80 mg,
1 CPG 1x75 mg, ISDN
1.3 3x75mg.
0
1. Mempertahankan
2 catatan intake dan
. 2 output, intake: infus 21
April tpm, makan 150 ml,
2018 Hiper minum 100 ml, injeksi
volemia 15 ml, total intake 286
berhubunga ml output urine 250
n dengan ml, keringat 15 ml,
Cairan total output 265ml.
output Total intake output 21.
menurun 2. Memonitor
 67

volume tensi,nadi,respirasiTD:
plasma naik 1 130/90 mmHg, N:
tekanan 4.0 90x/menit, RR:
hidrostatik 0 22x/menit
meningkat 3. Memonitor hasil
hemoglobin, hemtokrit
dan BUN. Dengan
hasil HB: 12,22,
Hematokrit:37,57,
BUN: 6
4. Mengkolaborasikan
dengan dokter bila
tanda cairan belebih
1 dan memburukDengan
4.3 pemberian injeksi
0 arixtra 2,5mg,
furosemide 40mg,
pumpicel 40mg.
pemberian obat oral
ASA 1x80 mg, CPG
1 1x75 mg, ISDN
4.4 3x75mg.
5

1. Mempertahankan
catatan intake dan
3 output, intake: infus 21
. 3 tpm, makan 150 ml,
April 1 minum 100 ml, injeksi
2018 5.1 15 ml, total intake 286
5 ml output urine 300
ml, keringat 15 ml,
Hiper total output 315ml.
volemia Total intake output -
berhubunga 29.
n dengan 2. Memonitor
Cairan tensi,nadi,respirasiTD:
output 130/80 mmHg, N:
menurun 90x/menit, RR:
volume 20x/menit
plasma naik 3. Memonitor hasil
tekanan hemoglobin, hemtokrit
hidrostatik dan BUN. Dengan
meningkat hasil HB: 12,22,
0 Hematokrit:37,57,
8.0 BUN: 6
0 4. Mengkolaborasikan
dengan dokter bila
tanda cairan belebih
dan memburukDengan
pemberian injeksi
arixtra 2,5mg,
furosemide 40mg,
pumpicel 40mg.
pemberian obat oral
ASA 1x80 mg, CPG
1x75 mg, ISDN
0 3x75mg.
 68

9.0
0

0
9.3
0

1
0.0
0

Klien 2 Tn. I
N T Diagn J Tindakan P
o anggal osa am ara
keperawata f
n
1 1 Hiper 01. Melakukan bina
. April volemia 8.0 hubungan saling
2018 berhubunga 0 percaya pada pasien
n dengan dan keluarga untuk
urin menjalin kerja sama
Caira yang baik dan
n output menggunakan
menurun komunikasi terapeutik
volume 2. Mempertahankan
plasma naik catatan intake dan
tekanan 0 output, intake: infus 21
 69

hidrostatik 8.3 tpm, makan 150 ml,

meningkat 0 minum 100 ml, injeksi
10 ml, total intake 281
ml output urine 250
ml, keringat 15 ml,
total output 265ml.
Total intake output
16ml.
3. Memonitor
tensi,nadi,respirasiTD:
150/90 mmHg, N:
90x/menit, RR:
1 24x?menit
0.0 4. Memasang kateter
0 ukuran 18 dengan
balon 30cc, terpasang
tanggal 1 April 2018
pukul 22.00
5. Memonitor hasil
1 hemoglobin, hemtokrit
0.4 dan BUN. Dengan
5 hasil HB: 12,45,
Hematokrit:39,12,
BUN: 12
6. Mengkolaborasikan
dengan dokter bila
1 tanda cairan belebih
1.0 dan memburukDengan
pemberian injeksi
arixtra 2,5 mg,
furosemide 40 mg,
pumpicel 40 mg.
pemberian obat oral
1 ASA 1x80 mg, CPG
1.4 1x75 mg, ISDN 3x75
5 mg

1. Mempertahankan
2 2 catatan intake dan
. April output, intake: infus 21
2018 tpm, makan 150 ml,
Hiper minum 100 ml, injeksi
volemia 10 ml, total intake 281
berhubunga ml output urine 300
n dengan ml, keringat 15 ml,
Cairan total output 315ml.
output Total intake output -
menurun 97ml.
volume 12. Memonitor
plasma naik 4.0 tensi,nadi,respirasi TD:
tekanan 0 130/80 mmHg, N:
hidrostatik 90x/menit, RR:
meningkat 22x/menit
3. Memonitor hasil
hemoglobin, hemtokrit
dan BUN. Dengan
hasil HB: 12,45,
Hematokrit:39,12,
 70

BUN: 12
4. Mengkolaborasikan
dengan dokter bila
1 tanda cairan belebih
4.3 dan memburuk
0 Dengan pemberian
injeksi arixtra 2,5 mg,
furosemide 40 mg,
pumpicel 40 mg.
pemberian obat oral
1 ASA 1x80 mg, CPG
5.1 1x75 mg, ISDN 3x75
5 mg

1. Mempertahankan
catatan intake dan
3 3 output, intake: infus 21
. April tpm, makan 150 ml,
2018 1 minum 100 ml, injeksi
6.0 10 ml, total intake 281
0 ml output urine 300
ml, keringat 15 ml,
Hiper total output 315ml.
volemia Total intake output -
berhubunga 97ml.
n dengan 2. Memonitor
Cairan tensi,nadi,respirasiTD:
output 135/90 mmHg, N:
menurun 90x/menit, RR:
volume 20x/menit
plasma naik 3. Memonitor hasil
tekanan hemoglobin, hemtokrit
hidrostatik dan BUN. Dengan
meningkat 0 hasil HB: 12,45,
8.0 Hematokrit:39,12,
0 BUN: 12
4. Mengkolaborasikan
dengan dokter bila
tanda cairan belebih
dan memburuk
Dengan pemberian
injeksi arixtra 2,5 mg,
furosemide 40 mg,
pumpicel 40 mg,
pemberian obat oral
ASA 80 mg, CPG 75
0 mg, ISDN 75 mg
9.0
0

0
9.5
5
 71

1
0.1
5

4.1.7 Evaluasi Keperawatan

Tabel 4.11 evaluasi keperawatan

Eva Hari 1 Hari 2 Hari 3
luasi
Klie S:Klien S:Klien S:Klien
n1 mengatakan mengatakan sesak mengatakan sesak
Tn. sesak dan kaki berkurang dan berkurang dan
H kanan kiri kaki kanan kiri kaki kanan kiri
bengkak bengkak bengkak
a. Keadaan berkurang berkurang
umum : a. Keadaan a. Keadaan
lemas umum : cukup umum : lemas
b. Klien tampak b. Klien sesak b. Klien sesak
sesak muai berkurang
c. Klien berkurang c. Klien
terpasang c. Klien terpasang alat
alat bantu terpasang alat bantu nafas
nafas O2 4 bantu nafas O2 4 lpm
lpm O2 4 lpm d. Kesadaran:
d. Penggunaan d. Kesadaran: komposmentis
otot bantu komposmentis GCS: 456
nafas GCS: 456 e. Terdapat
e. Kesadaran: e. Terdapat oedem pada
komposmenti oedem pada kaki berkurang
s GCS: 456 kaki berkurang f. TTV
f. Terdapat f. TTV S: 36,3
oedem pada S: 36 °C °C
kaki N:90x/m N:90x/m
g. TTV enit enit
S: 36, 5 TD:130/9 TD:130/8
°C 0 mmHg 0 mmHg
N:93x/ RR:22x/ RR:22x/
menitTD:140 menit menit
/90 mmHg g. Suara nafas g. Suara nafas
RR:24x/ wheezing wheezing
menit berkurang berkurang
 72

h. Suara nafas h. HB: 12,22, h. HB: 12,22,

wheezing Hematokrit:37 Hematokrit:37
i. Klien batuK ,57, BUN: 6 ,57, BUN: 6
namun tidak i. Dengan i. Dengan
mengeluarka palpitasi palpitasi
n sputum pitting derajat pitting derajat
j. HB: 12,22, 1 dengan 1 dengan
Hematokrit:3 kedalaman kedalaman
7,57, BUN: 6 2mm 1mm
k. Dengan A:Masal
palpitasi A: ah Teratasi
pitting Masalah Sebagian
derajat 2 Teratasi pasien pindah
kedalaman Sebagian pulang
3mm P: 1. P:
A: Lanjutkan Intervensi
Masalah Intervensi dihentikan
Belum 1. Pertahankan pasien pulang
Teratasi catatan intake 1. Memberikan
P: 1. dan output head edukasi
Lanjutkan 2. Monitor hasil kontrol rutin
Intervensi Hb yang sesuai anjuran
1. Pertahankan sesuai dengan dokter
catatan retensi cairan 2. Meminum
intake dan BUN, Hmt obat rutin
output 3. Monitor BP, sesuai advis
2. Pasang HR, RR dokter
kateter jika 4. Kolaborasi 3. Bila ada
perlu dengan dokter keluhan segera
3. Monitor hasil bila tanda memeriksakan
Hb yang cairan belebih diri
sesuai dan memburuk 4. Memberi tau
dengan 2. Terapi: tentang
retensi cairan Arixtra pematasan
BUN, Hmt 1x2,5 mg cairan
4. Monitor BP, Furosemi
HR, RR de 1x 40 mg
5. Kolaborasi Pumpisel
dengan 1x 40 mg
dokter bila Oral :
tanda cairan ASA
belebih dan 1x80 mg
memburuk CPG
2. 1x75 mg
Terapi : ISDN
Arixtra 3x75 mg
1x2,5 mg
Furose
 73

mide 1x 40
mg
Pumpis
el 1x 40 mg
Oral :
ASA
1x80 mg
CPG
1x75 mg
ISDN
3x75 mg

Tabel 4.12 evaluasi keperawatan

Eva Hari 1 Hari 2 Hari 3
luasi
Klie S: Klien S:Klien S:Klien
n2 mengatakan mengatakan mengatakan
sesak, lemas dan sesak, lemas dan sesak, lemas dan
kaki kanan bengkak kaki bengkak kaki
bengkak kanan berkurang kanan berkurang
a. Keadaan a. Keadaan a. Keadaan
umum : umum : cukup umum : cukup
lemas b. Klien sesak b. Klien sesak
b. Klien tampak muai muai
sesak berkurang berkurang
c. Klien c. Klien c. Klien
terpasang terpasang alat terpasang alat
alat bantu bantu nafas bantu nafas
nafas O2 4 O2 4 lpm O2 4 lpm
lpm d. Kesadaran: d. Kesadaran:
d. Penggunaan komposmentis komposmentis
otot bantu GCS: 456 GCS: 456
nafas e. Terdapat e. Terdapat
e. Kesadaran: oedem pada oedem pada
komposmenti kaki berkurang kaki berkurang
s GCS: 456 f. TTV f. TTV
f. Terdapat S: 36,5 S: 36,5
oedem pada °C °C
kaki N:90x/m N:90x/m
g. TTV enit enit
S: 36°C TD:130/8 TD:135/8
N:90x/ 0 mmHg 0 mmHg
meni RR:22x/ RR:20x/
TD:150/ menit menit
90 mmHg g. Suara nafas g. Suara nafas
 74

RR:24x/ wheezing wheezing

menit berkurang berkurang
h. Suara nafas h. HB: 12,45, h. HB: 12,45,
wheezing Hematokrit:39 Hematokrit:39
i. Klien batuk ,12, BUN: 12 ,12, BUN: 12
namun tidak i. Palpitasi i. Palpitasi
mengeluarka pitting derajat pitting derajat
n sputum 1 dengan 1 dengan
j. HB: 12,45, kedalaman 2 kedalaman
Hematokrit:3 mm 1mm
9,12, BUN: A:Masal A:Masal
12 ah Teratasi ah Teratasi
k. Palpitasi Sebagian Sebagian
pitting P:1.Lanj P:Interve
derajat 1 utkan nsi dihentikan
dengan Intervensi pasien pulang
kedalaman 2 1. Pertahankan 1. Memberikan
mm catatan intake head edukasi
A:Masa dan output kontrol rutin
lah Belum 2. Pasang kateter sesuai anjuran
Teratasi jika perlu dokter
P:1.Lan 3. Monitor hasil 2. Meminum
jutkan Hb yang obat rutin
Intervensi: sesuai dengan sesuai advis
1. Pertahankan retensi cairan dokter
catatan BUN, Hmt 3. Bila ada
intake dan 4. Monitor BP, keluhan segera
output HR, RR memeriksakan
2. Pasang 5. Kolaborasi diri
kateter jika dengan dokter 4. Memberi tau
perlu bila tanda tentang
3. Monitor hasil cairan belebih pematasan
Hb yang dan memburuk cairan
sesuai 2.
dengan Terapi:
retensi cairan Arixtra
BUN, Hmt 1x2,5 mg
4. Monitor BP, Furosemi
HR, RR de 1x 40 mg
5. Kolaborasi Pumpisel
dengan 1x 40 mg
dokter bila Oral :
tanda cairan ASA
belebih dan 1x80 mg
memburuk CPG
2. 1x75 mg
Terapi: ISDN
Arixtra 3x75 mg
 75

1x2,5 mg
Furose
mide 1x 40
mg
Pumpis
el 1x 40 mg
Oral :
ASA
1x80 mg
CPG
1x75 mg
ISDN
3x75 mg

4.2 PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil penelitian pada Tn.H dan Tn. I di ruang

CVCU(Cardio Vascular Care Unit) pada kasus Gagal Jantung Kongestif

dengan masalah Hipervolemia di dapatkan pengkajian pada:

4.2.1 Pengkajian

1. Data Subjektif

a. Klien, Tn. H mengatakan pada 31 Maret 2018 merasa sesak,

dan kaki bengak

b. Klien Tn. I mengatakan pada tanggal 1 April badan lemas,

sesak dan terdapat pembengkakan pada kaki.

2. Data Objektif

Data objektif dari pengkajian kedua klien mengalami

hipervolemia sehingga mengaibatkan oedema pada kedua kaki,

klien 1 lebih dahulu mengalami hipervolemia dibandingkan

 76

dengan klien 2. Klien 1 dan klien 2 sama-sama membatasi jumlah

cairan dan sangat komprehensif untuk proses penyembuhan.

Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang kompleks,

dimana didasari oleh ketidakmampuan jantung untuk

memompakan darah keseluruhan jaringan tubuh yang adekuat,

mengakibatkan gangguan struktural dan fungsional dari jantung.

Pasien dengan gagal jantung memiliki tanda dan gejala, sesak

nafas yang spesifik pada saat istirahat atau saat melakukan

aktifitas, rasa lemah, tidak bertenaga, retensi air seperti kongestif

paru, edema tungkai, terjadi abnormalitas dari struktur dan fungsi

jantung, (Fajrin, 2016). Pada pasien gagal jantung terjadi

peningkatan tekanan pada pulmo akibat dari gagal jantung kiri

yang berlangsung lama, sehingga akan menjadi hipervolemiaatau

penumpukan cairan.

Berdasaran penelitian pada lien Tn.H dan Tn. I hipervolemia

menyebabkan Cairan output menurun volume plasma naik

tekanan hidrostatik meningkat. Mengakibatkan oedema pada kaki,

sesak saat istirahat ataupun saat melakukan aktifitas kondisi ini

menyebabkan klien mengalami hambatan saat bekerja.

Hipervolemia merupakan perluasan isotonic dari CES yang

disebabkan oleh retensi air dana natrium yang abnormal (Brunner

& Suddarth, 2002)

4.2.2 Intervensi keperawatan

 77

Intervensi keperawatan yang di lakukan pada studi kasus ini

mengarah Nursing Outcame Calssification (NOC) yang meliputi:

Elektrolit dan keseimbangan basa, Keseimbangan cairan, Hidrasi

(NIC) yang meliputi pengelolaan cairan yaitu Pertahankan

catatan intake dan output, memasang kateter , mencatat HB,BUN,

serta hematokrit dalam batas normal, mencatat tekanan darah,

nadi dan pernafasan pasien. Adapun untuk intervensi di sesuaikan

dengan kondisi obyektif masing – masing klien. Menurut

Nursalam (2008) rencana keperawatan dapat diartikan sebagai

suatu dokumentasi tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah,

tujuan dan intervensi keperawatan.

Menurut peneliti intervensi keperawatan yang di berikan pada

klien hipervolemia adalah sesuai dengan teori dan hasil penelitian

sehingga tidak di temukan kesenjangan antara hasil laporan kasus

dengan teori.

4.2.3 Implementasi Keperawatan

Implementasi yang di lakukan NIC pada Tn. H pengelolaan

cairan yaitu : Mempertahankan catatan intake dan output, intake:

infus 21 ml, makan 150 ml, minum 100 ml, injeksi 15 ml, total

intake 286 ml output urine 200 ml, keringat 15 ml, total output

215ml. Total intake output 71. Memonitor tensi,nadi,respirasi TD:

140/90 mmHg, N: 93x/menit, RR: 24x/menit Memasang

kateterukuran 18 dengan balon 30cc, terpasang tanggal 31 maret

2018 pukul 05.00. Memonitor hasil hemoglobin, hemtokrit dan

 78

BUN. Dengan hasil HB: 12,22, Hematokrit:37,57, BUN: 6

Mengkolaborasikan dengan dokter bila tanda cairan belebih dan

memburuk Dengan pemberian injeksi arixtra 2,5mg, furosemide

40mg, pumpicel 40mg.

Implementasi yang dilakukan NIC pada Tn. I pengelolaan

cairan yaitu: Mempertahankan catatan intake dan output, intake:

infus 21 ml, makan 150 ml, minum 100 ml, injeksi 10 ml, total

intake 281 ml output urine 250 ml, keringat 15 ml, total output

265ml. Total intake output 16ml. Memonitor tensi,nadi,respirasi

TD: 150/90 mmHg, N: 90x/menit, RR: 24x/menit. Memasang

kateter ukuran 18 dengan balon 30cc, terpasang tanggal 1 April

2018 pukul 22.00. Memonitor hasil hemoglobin, hemtokrit dan

BUN. Dengan hasil HB: 12,45, Hematokrit:39,12, BUN: 12.

Mengkolaborasikan dengan dokter bila tanda cairan belebih dan

memburuk Dengan pemberian injeksi pumpicel 40 mg, lovenox 0,6

cc

Menurut muttain (2009) implementasi merupakan inisiatif dari

rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap

pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditunjukkan pada perintah keperawatan untuk membantu klien

dalam mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana

tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-

faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan pada klien

 79

Menurut peneliti implementasi keperawatan yang di berikan

pada klien hipervolemia adalah sesuai dengan intervensi yang

berisi kolaborasi dengan tim medis dalam perencanan pemberian

terapi tersebut untuk mengobati penyakit Gagal Jantung

Kongestif.

4.2.4 Evaluasi Keperawatan

Pada tanggal 1 April 2018 klien 1 mengatakan klien sesak, kaki

bengkak keadaan umum lemah, terdapat oedem pada kaki

kesadaran composmentis, GCS 456, TTV: S: 36, 5 °C N:93x/menit

TD:140/90 mmHg RR:24x/menit, terpasang nasal kanul 4 lpm,

Masalah belum teratasi, Intervensi dilanjutan.

Pada tanggal 2 April 2018 klien 1 mengatakan klien

mengatakan sesak dan bengkak pada kaki berkurang, keadaan

umum cukup, oedem pada kaki berkurang keadaran komposmentis,

GCS 456, TTV: S: 36 °C N:90x/menit TD:130/90 mmHg

RR:22x/menit, terpasang nasal kanul 4lpm, Masalah teratasi

sebagian, Intervensi dilanjutkan.

Pada tanggal 3 April 2018 klien 1 mengatakan sesak dan

bengkak pada kaki berkurang, oedema pada kaki sudah berkurang,

kesadaran composmentis, GCS 456, keadaan umum cukup, TTV:

S: 36,3 °C N:90x/menit TD:130/80 mmHg RR:22x/menit,

terpasang nasal kanul 4 lpm, Masalah teratasi sebagian, Intervensi

dihentikan pasien pulang .

 80

Pada tanggal 1 april 2018 klien 2 mengatakan lemas, sesak,

dan bengkak pada kaki, keadaan umum lemah, kesadaran

composmentis, GCS 456, TTV: S: 36°C N:90x/menit TD:150/90

mmHg RR:24x/menit, terpasang nasal kanul 4 lpm, Masalah

teratasi sebagian, Intervensi dilanjutkan .

Pada tanggal 2 april 2018 klien 2 mengatakan sesak dan

bengkak sudah berkurang, keadaan umum cukup, kesadaran

composmentis, GCS 456, TTV: S: 36,5 °C N:90x/menit TD:130/80

mmHg RR:22x/menit, terpasang nasal kanul 4 lpm, Masalah

teratasi sebagian, Intervensi dilanjutkan.

Pada tanggal 3 april 2018 klien 2 mengatakan sesak dan

bengkak pada kaki berkurang, keadaan umum cukup, kesadaran

composmentis, GCS 456, TTV: S: 36,5 °C N:90x/menit TD:135/80

mmHg RR:20x/menit, terpasang nasal kanul 4 lpm, Masalah

teratasi sebagian, Intervensi dilanjutkan.

Tahap ini merupakan tahap akhir dari proses keperawatan.

Tujuan evaluasi ialah untuk menentukan kondisi klien dari

serangkaian proses keperawatan yang telah diberikan apakah

berhasil atau tidaknya dalam memenuhi kebutuhan klien baik

secara biopsikososiospiritual dan akan di kaji ulang bila

kebutuhan pasien belum teratasi (Lismidar, 2012)

Berdasarkan hasil kajian kasus yang ada maka di ketahui

bahwa hasil evaluasi yang ada menentukan tindakan keperawatan

berikutnya , setelah di lakukan evaluasi pada hari pertama

 81

perkembangan status sakit klien makan akan di lanjutkan dengan

menyusun implementasi selanjutnya agar kondisi klien sesuai

harapan yaitu membaik, kegiatan ini di lakukan dalam evaluasi

adalah intuk mengevaluasi kondisi klien berdasarkan penilaian

subyektif selama tindakan berlangsung kemudian hasil tersebut di

analisa untuk kemudian di ambil kesimpulan bahwa masalah

teratasi atau teratasi sebagian atau tidak teratasi kemudian di

susun intervensi lanjutan dan di laksanakan berdasarkan analisa

sebelumnya. Semua tahapan evaluasi tersebut telah di laksanakan

selama studi kasus dengan hasil analisa terakhir ( pengamatan

ketiga ) untuk Tn H masalah teratasi sebagian dan klien di

adviskan dokter untuk rawat jalan karena kondisinya membaik

setelah di lakukan perawatan 3 hari dan pada Tn I masalah teratasi

sebagian dan klien di adviskan dokter untuk rawat jalan karena

kondisinya membaik setelah di lakukan perawatan 3 hari.

Sehingga dari uraian di atas tidak ada kesenjangan antara konsep

teori dengan praktek di lapangan.

 82

BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
Pada bab ini di sajikan kesimpulan dan saran dari hasil penelitian tentang

asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gagal jantung kongestif

dengan masalah hipervolemia

5.1 KESIMPULAN

1. Hasil pengkajian yang di dapat penulis pada tanggal 1 april 2018

pada Tn H di peroleh data subyektif klien mengatakan sesak nafas

dan bengkak pada kaki data obyektifnya palpitasi pitting derajat 2

dengan kedalaman 3mm, RR 24 x/ menit terpasang oksigen 4 lpm

dengan nasal kanul, HB: 12,22, Hematokrit:37,57, BUN: 6 ,

sedangkan pada tanggal 1 april 2018 pada Tn I mengeluhkan lemas,

sesak nafas, dan bengkak pada kaki data obyektifnya palpitasi pitting

derajat 1 dengan kedalaman 2mm RR 24 x / menit terpasang oksigen

4 lpm dengan nasal kanul, data laborat diantaranya HB: 12,45,

Hematokrit:39,12, BUN: 12.

2. Diagnosa keperawatan utama pada Tn H dan Tn I yaitu hipervolemia

berhubungan dengan cairan output menurun volume plasma naik

tekanan hidrostatik meningkat, didukung dengan palpitasi pitting

didukung oleh data-data subjektif pada Tn.H paplpitasi pitting

derajat 2 dengan kedalaman 3 mm, Tn.I palpitasi pitting derajat 1

dengan kedalaman 2 mm. Intervensi yang di berikan pada klien

sesuai dengan NIC 2015 mengenai kelebihan volume cairan adalah

dengan memonitor input dan output pasien. Implementasi

 83

keperawatan yang di lakukan pada Tn H dan Tn I dengan mengontrol

input dan output pasien.

3. Setelah di lakukan tindakan keperawatan pada pasien penulis

mengevaluasi selama 3 hari hasil pada Tn H tanggal 3 april 2018

terlihat oedema pada kaki berkurang dan pasien tidak sesak

sedangkan pada Tn I pada tanggal 3 april 2018 terlihat oedema pada

kaki berkurang dan pasien mengatakan sesak sudah berkurang.

4. Implementasi klien yang mengalami gagal jantung kongestif

pada Tn. H dan Tn. I dengan masalah hipervolemia dilakukan secara

menyeluruh, tindakan keperawatan dilakukan sesuai perencanaan.

5. Evaluasi klien yang mengalami gagal jantung kongestif dengan

masalah hipervolemia, dari catatan perkembangan selama 3 hari pada

2 klien menunjukkan bahwa kedua klien mengalami perubahan yang

baik ditandai dengan klien tidak ada pembengkakan.

5.2 SARAN

Berdasarkan kesimpulan di atas maka penulis menyimpulkan

saran antara lain :

1. Bagi perawat jaga CVCU

Diharapkan perawat dapat memberikan pelayanan kepada

klien lebih optimal dan meningkatkan mutu rumah sakit.

 84

2. Bagi peneliti selanjutnya

Diharapkan peneliti selanjutnya dapat menggunakan waktu

seefektif mungkin.
 85

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddrath. 20002. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC.

Harbanu, H Mariyono & Anwar Santoso. 2007. Gagal Jantung. Jurnal Penyakit
Dalam. Vol. 8 No. 3
ICME Stikes. 2017. Buku Panduan Penyusun Karya Tulis Ilmiah : Studi Kasus.
Jombang: Stikes Icme.
Kasron. 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Banjarmasin: Salemba Medika.
Nurarif, Huda Amin & Kusuma Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Mediaction
Jogja.
Nursalam. 2003. Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Nursalam. 2014. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakara: Salemba
Medika.
Price, Sylvia Andreson & Wilson, McCarty Lorraine. 2005. Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Syahputra, Fajrin Ziad, 2016, „Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Pada Tn.J Di
Ruang Sekar Jagad RSUD Bendan Kota Pekalongan‟, Karya Tulis Ilmiah,
Stikes Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan
Tim Pokja SDKI DPP PNI. 2016. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
86
87
Lampiran 2

58
Lampiran 3
 Lampiran 4
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis: ..... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis: ..... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ..... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya: ................................................. tidak
Jelaskan:

E. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI

POLA KEGIATAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Makanan
Frekuensi ....... x/hari
Jenis .......
Diit .......
Pantangan ........
Alergi .......
makanan yang
disukai
Minum
Frekuensi ....... x/hari
Jenis .......
Alergi .......
 Eliminasi
BAB
Frekuensi ....... x/hari
Warna .......
Konsistensi .......
BAK
Frekuensi ....... x/hari
Warna .......
Alat bantu .......
Kebersihan Diri
Mandi ....... x/hari
Keramas ....... x/hari
Sikat Gigi ....... x/hari
Memotong Kuku .......
Ganti Pakaian .......
Toileting .......
Istirahat/Tidur
Tidur siang ....... jam
Tidur malam .......
jam
Kebiasaan Merokok/Jamu

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: ºC N: x/mnt TD : mmHg
RR : x/mnt

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Hidung:
Pernafasan cuping hidung ada tidak
Septum nasi simetris tidak simetris
Lain-lain

b. Bentuk dada simetris asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest
c. Keluhan sesak batuk nyeri waktu napas
d. Irama napas teratur tidak teratur
e. Suara napas vesiculer ronchi D/S wheezing D/S
rales D/S Lain-lain
Masalah Keperawatan :

3. Sistem Kardiovakuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung teratur tidak teratur
c. CRT < 3 detik > 3 detik
d. Konjungtiva pucat ya tidak
e. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain
Masalah Keperawatan :

4. Sistem Persarafan (B3)

 a. Kesadaran composmentis apatis somnolen
sopor koma
GCS :
b. Keluhan pusing ya tidak
c. Pupil isokor anisokor
d. Nyeri tidak ya, skala nyeri: lokasi :
Lain-lain
Masalah Keperawatan :

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Keluhan kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing: membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine : .......... ml/hari warna : .......... bau : ..........
e. Intake cairan : oral : .......... cc/hr parenteral : .......... cc/hr
Lain-lain
Masalah Keperawatan :

6. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB : cm BB : kg
b. Mukosa mulut: lembab kering merah stomatitis
c. Tenggorokan nyeri telan sulit menelan
d. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi jejas, lokasi :
Pembesaran hepar ya tidak
Pembesaran lien ya tidak
Ascites ya tidak
Mual ya tidak
Muntah ya tidak
Terpasang NGT ya tidak
Bising usus : .......... x/mnt
e. BAB : ....... x/hr, konsistensi : lunak cair lendir/darah
konstipasi inkontinensia k olostomi
f. Diet padat lunak cair
B
Frekuensi : ........ x/hari jumlah: ....... jenis : .......
A
Masalah Keperawatan : B
7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) :
a. Pergerakan sendi bebas terbatas .
B B
b. Kelainan ekstremitas ya tidak .
A B A
c. Kelainan tl. belakang yaB tidak .
A B
d. Fraktur ya tidak .
B B B
e. Traksi/spalk/gips ya: tidak
: .
A A
f. Kompartemen sindr ya. tidak
. .
:
B B
. . .
.: .: .
. . x
. . /
. . h
. . r
. . ,
 g. Kulit ikterik sianosis kemerahan
hiperpigmentasi
h. Akral hangat panas dingin kering
basah
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka : jenis : ....... luas : ........ bersih kotor
Lain-lain
Masalah Keperawatan :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Lain-lain
Masalah Keperawatan :

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif curiga
4. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain
Masalah Keperawatan :

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah sering kadang-kadang tidak pernah
Lain-lain
Masalah Keperawatan :

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

J. TERAPI

Jombang, Juni 2018

Mahasiswa,

( Yola Narolita )

ANALISA DATA

Nama :………………………. No.RM: …………….

 Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Data subyektif :

Data Obyektif :

SESUAI DENGAN
NANDA 2015-2017

Diagnosa Keperawatan yang muncul.

1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
5. ………………………………………………

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :………………………. No.RM: …………….

 Tujuan& kriteria
Hari/Tgl. DiagnosaKep Intervensi Rasional
hasil
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama :………………………. No.RM: …………….

Ha Diagnosa Wakt Implementa P

ri/Tgl. Kep u si Keperawatan araf

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :………………………. No.RM: …………….

Hari/ Diagn Wakt Evalu Paraf

Tgl. osa Kep u asi
S:

O:

A:

P:
Lampiran 5
Lampiran 7
Lampiran 8